屠娜娜

（襄陽市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 襄陽 441001）

肝外膽管結(jié)石（extrahepatic bile duct stones）是膽石癥的一種類型，是指發(fā)生在肝外膽管中的結(jié)石。按照發(fā)病位置，可將膽石癥分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石3 種，可能單一位置發(fā)病，也可能兩個或3 個位置同時發(fā)病，約有10%～18%的患者有肝外膽管結(jié)石，多為膽總管結(jié)石，可能同時有肝內(nèi)膽管結(jié)石[1，2]。目前，臨床上針對這一病癥的診斷主要以影像學(xué)檢查為主，伴隨現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹部CT 以及核磁胰膽管成像技術(shù)均得到快速發(fā)展，肝外膽管結(jié)石的檢出率也明顯提高。腹部CT與核磁胰膽管成像技術(shù)均為非介入性影像學(xué)檢查技術(shù)，具有無創(chuàng)、分辨率高、成像清晰等優(yōu)勢，在肝外膽管結(jié)石診斷當(dāng)中應(yīng)用廣泛。但是，不同診斷技術(shù)的結(jié)果存在一定差異，目前對于腹部CT、核磁胰膽管成像的價值還存在爭議。為此，本研究以2019 年9月-2020 年9 月我院收診的112 例疑似肝外膽管結(jié)石患者為研究對象，分析應(yīng)用腹部CT 及核磁膽胰管成像技術(shù)的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月-2020 年9 月襄陽市第一人民醫(yī)院收診的112 例疑似肝外膽管結(jié)石患者作為研究對象，其中男性52 例，女性60 例；年齡35～75 歲，平均年齡（52.15±9.24）歲；病程3 個月～3年，平均病程（1.44±0.45）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)右上腹、劍突下壓痛感、肌緊張感，且伴有惡心、嘔吐，寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴重臟器功能障礙者；②合并血液系統(tǒng)疾病，或伴有凝血功能障礙者；③處于妊娠期、哺乳期的女性；④合并肝膽部位惡性腫瘤者，或膽管畸形、堵塞；⑤存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或合并精神障礙、語言障礙、意識障礙等難以正常交流者；⑥臨床資料存在缺失者。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者對研究內(nèi)容均知情，且已經(jīng)簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 腹部CT 檢查 予以患者常規(guī)增強掃描，在檢查前需囑咐患者禁食6 h，然后在開始檢查前30 min左右取600～800 ml 溫開水口服，選擇碘海醇（浙江昂利康制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20046256，規(guī)格：50 ml∶17.5 g）作為造影劑，設(shè)備選擇本院常用的用64 排128 層螺旋CT 檢查儀（德國西門子，Sensation n 64），設(shè)置層厚螺距為5 mm，采用1.00 mm的重建。檢查中指導(dǎo)患者取仰臥位，進行全面平掃及增強掃描，掃面部位需從患者的膈頂一直掃查到其肝臟下緣，再結(jié)合患者的實際情況調(diào)整檢查層厚、層距，最后采用專業(yè)軟件對掃描結(jié)果進行分析。

1.2.2 核磁胰膽管成像 囑咐患者在檢查前6 h 禁食，在檢查中需指導(dǎo)患者取仰臥位，設(shè)備選擇本院超導(dǎo)磁共振成像儀（GE Signa，HDxt 3.0T）；涉及掃描序列包含F(xiàn)SE T1WI-IN/OUT Ax、SSFSE T2WI Cor fs-T2WI Ax、PCP-HR-3D 以及EPI DWI AX 屏氣掃描，在全部掃描完成后，進行圖像重建。

1.3 觀察指標(biāo) 以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較腹部CT 及核磁膽胰管成像的診斷結(jié)果、價值、直徑≤8 mm的結(jié)石檢出率以及檢查操作用時。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計量資料采用（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹部CT 及核磁膽胰管成像與手術(shù)病理診斷結(jié)果比較 經(jīng)手術(shù)病理證實，112 例患者中，共有108例確診為肝外膽結(jié)石，其中單純肝外膽管結(jié)石患者32 例、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石患者21 例、合并膽囊結(jié)石患者55 例。經(jīng)腹部CT 檢查符合術(shù)后病理診斷結(jié)果的患者88 例，見表1；經(jīng)核磁膽胰管成像檢查符合術(shù)后病理診斷結(jié)果患者104 例，見表2。

表1 腹部CT 與手術(shù)病理診斷結(jié)果比較（n）

表2 核磁膽胰管成像與手術(shù)病理診斷結(jié)果比較（n）

2.2 腹部CT、核磁膽胰管成像診斷價值比較 核磁膽胰管成像技術(shù)檢出率、靈敏度、特異度、診斷符合率均高于腹部CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 腹部CT、核磁膽胰管成像診斷價值比較（%）

2.3 直徑≤8 mm 結(jié)石檢出率比較 經(jīng)手術(shù)病理診斷結(jié)果顯示，在確診的108 例肝外膽結(jié)石患者中，結(jié)石直徑≤8 mm的患者為35 例，占比32.41%（35/108）；經(jīng)腹部CT 檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑≤8 mm的患者為15 例，占比42.86%（15/35）；經(jīng)核磁胰膽管成像檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑≤8 mm的患者為27 例，占比77.14%（27/35）。核磁胰膽管成像檢查對結(jié)石直徑≤8 mm的檢出率高于腹部CT 檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.571，P=0.003）。

2.4 檢查操作用時比較 核磁胰膽管成像檢查平均用時為（18.33±5.61）min，長于腹部CT 檢查的（11.05±2.84）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.253，P＜0.05）。

3 討論

目前，在肝外膽結(jié)石的診斷中，常采用臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)檢查對病情做出診斷，其中影像學(xué)檢查被視為最主要的檢查手段。B 超為傳統(tǒng)影像學(xué)檢查手段，在以往臨床中應(yīng)用較多，具有操作簡單、費用低廉等優(yōu)勢，但是對于肝外膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率較低，一般在40%～60%，并非理想的診斷手段[3]。肝外膽結(jié)石的診斷還可以采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù)（PTC）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP），診斷準(zhǔn)確率一般在95%左右，但上述檢查為侵入性操作、且費用高昂，難以普及應(yīng)用[4]。由于膽管結(jié)石主要是以膽紅素鈣結(jié)石為主，而CT 檢查能夠較為準(zhǔn)確地顯示膽紅素鈣成分，所以CT 檢查在膽總管下段結(jié)石診斷中也具有較高的應(yīng)用價值[5]。核磁胰膽管成像技術(shù)不需要應(yīng)用造影劑，不受操作者操作技術(shù)水平影響，可以通過重T2加權(quán)技術(shù)使胰液、膽汁表現(xiàn)出高亮信號，而周圍器官組織表現(xiàn)出低信號，能夠獲得與ERCP 相近的效果。近年來關(guān)于核磁胰膽管成像技術(shù)在肝外膽管結(jié)石診斷中的應(yīng)用價值討論較多，有研究認為其診斷價值甚至優(yōu)于CT 檢查，但對此還存在爭議[6]?；诖?，本次研究主要比較了腹部CT 與核磁胰膽管成像技術(shù)在肝外膽結(jié)石診斷中的臨床價值。

腹部CT 在多種腹部疾病的臨床鑒別、診斷中均具有較高準(zhǔn)確率，應(yīng)用范圍十分廣泛[7]。針對結(jié)石類病癥的檢查，腹部CT 也具有一定診斷價值。從檢查原理來說，腹部CT 主要基于電子計算機X 線斷層掃描技術(shù)，其功能較為全面，在一系列腹部疾病檢查與診斷中均具有良好的診斷價值。腹部CT 通過對受檢者腹部臟器的連續(xù)斷面掃描，能夠較為清楚的顯示患者的臟腑器官、腹腔內(nèi)情況，醫(yī)師可以判斷患者否有積液、感染、穿孔、結(jié)石等癥狀發(fā)生。在實際應(yīng)用中，腹部CT 操作十分便捷，檢查掃描用時短，得到的影像比較清晰，分辨率也較高，因而其臨床應(yīng)用價值顯著[8]。原發(fā)性肝外膽結(jié)石一般是膽色素結(jié)石，或是混合性結(jié)石；繼發(fā)性肝外膽結(jié)石一般是由于膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)產(chǎn)生的，這一類結(jié)石一般為膽固醇結(jié)石。由于原發(fā)性、繼發(fā)性肝外膽結(jié)石的成分有所差異，會導(dǎo)致其在CT 檢查中顯示的膽總管內(nèi)密度影不同。一般來說，在檢查中膽總管周圍出現(xiàn)高密度影、中間為低密度影多為混合結(jié)石，但由于部分結(jié)石與膽汁密度較為接近，容易導(dǎo)致漏診情況[9]。此外，繼發(fā)性肝外膽結(jié)石患者也存在原發(fā)性病變的CT 征象，且部分患者對造影劑過敏，或機體病灶細微，導(dǎo)致診斷結(jié)果受到影響。

核磁胰膽管成像技術(shù)是一種新型影像學(xué)檢查技術(shù)，不需要造影劑，成像質(zhì)量良好，具有較高的診斷價值[10]。核磁胰膽管成檢查得到的圖像比CT 圖像清晰度更高，能夠清晰的觀察到結(jié)石部位，并能夠進一步擴大觀察范圍，提升檢測準(zhǔn)確性[11]。這一診斷方式不會受到患者體位等外部因素的影響，在實際檢查中可以對任意切層展開檢測，影像學(xué)顯示更為全面，能夠有效提供診斷準(zhǔn)確率。作為一種非介入性胰膽管成像技術(shù)，檢查過程中患者不會出現(xiàn)不適，能夠清晰顯示患者胰膽管管徑大小、長度、梗阻位置、程度及梗阻原因等。通過該檢查，一般能夠顯示膽管內(nèi)低信號充盈缺損，且上下緣出現(xiàn)杯口樣改變，有清晰的邊緣[12]。而完全性梗阻患者結(jié)石以上平面肝內(nèi)外膽管則會有擴張現(xiàn)象，并存在膽囊積液，在其結(jié)石以下平面可見膽管明顯變窄。不完全性梗阻患者梗阻程度相對輕微，因而肝內(nèi)外膽管擴張程度也不明顯。同時，該檢查不需要依賴射線顯示膽道系統(tǒng)情況，能夠準(zhǔn)確獲取關(guān)系圖影，更加清晰的顯示患者的膽道情況及病灶位置。另外，通過重T2加權(quán)技術(shù)，還能顯示膽汁、胰液的高信號，充分暴露周圍器官組織，進一步提升結(jié)石的檢出率[13]。盡管核磁胰膽管成像檢查對肝外膽結(jié)石具有較高的敏感度，但這一技術(shù)的費用較腹部CT 昂貴，因而在臨床應(yīng)用中，需要結(jié)合患者的實際病情及其自身經(jīng)濟情況綜合考慮。

本次研究中選取我院112 例疑似肝外膽結(jié)石患者作為研究對象，結(jié)合病理結(jié)果，比較了兩種檢測方式的診斷價值結(jié)果顯示核磁膽胰管成像技術(shù)的檢出率、靈敏度、特異度、診斷符合率分別為89.29%、92.59%、92.59%、92.86%，均高于腹部CT的76.79%、78.57%、75.00%、78.57%。在直徑≤8 mm的結(jié)石檢出率方面，核磁膽胰管成像的檢出率（77.14%）也高于腹部CT（42.86%），表明核磁膽胰管成像的診斷價值更高。分析原因：CT 檢查中的造影表現(xiàn)一般為高密度造影，其類似于原發(fā)性膽管結(jié)石，或顯示為中間低密度、周圍高密度的混合型結(jié)石造影，可能會導(dǎo)致診斷結(jié)果受到影響；而且腹部CT 成像較單一，對膽道系統(tǒng)整體性的顯示并不理想[14]。相比之下，核磁胰膽管成像檢查更具直觀性，能夠較為清晰地顯示患者管腔內(nèi)外的病變情況，從而為病灶位置的確定提供有效依據(jù)。另一方面，核磁胰膽管成像不受患者體位變化的影響，可經(jīng)過多角度實施切面檢查，獲得清晰的圖像，操作簡單，診斷結(jié)果也更加準(zhǔn)確[15，16]。但是，本研究發(fā)現(xiàn)，核磁膽胰管檢查所需時間多于腹部CT 檢查（P＜0.05）。綜合分析可知，核磁膽胰管成像整體診斷價值優(yōu)于腹部CT，但檢查所需時間稍長，可能會延誤后期治療。

綜上所述，在肝外膽管結(jié)石的臨床診斷中，應(yīng)用核磁膽胰管成像檢查的診斷價值高于腹部CT，能夠提升小結(jié)石的檢出率，但核磁膽胰管成像檢查操作耗費的時間較腹部CT 略有延長。在臨床應(yīng)用中，需要結(jié)合患者的實際病情綜合考慮。