謝 雯，季亞平，姜津津

（揚州大學醫(yī)學院附屬揚州市婦幼保健院放射科，江蘇 揚州 225002）

乳腺結(jié)構(gòu)扭曲（distortion of breast structure）是乳腺不可觸及的乳腺癌中第三類表現(xiàn)，是乳腺X 線攝影中較為少見的異常發(fā)現(xiàn)，觸診時無法觸及，在良惡性鑒別診斷中比較困難[1]，是乳腺癌漏診的主要原因之一[2]。數(shù)字乳腺斷層融合X 線攝影（DBT）在全數(shù)字化乳腺X 線攝影（FFDM）基礎(chǔ)上，利用X 線球管在一定角度內(nèi)旋轉(zhuǎn)并進行連續(xù)多點投照，通過不同投影角度對乳腺進行低劑量的快速采集，獲得不同投照角度的數(shù)據(jù)來重建三維圖像。既往研究顯示，DBT 對乳腺腫塊型病變的診斷能力優(yōu)于FFDM，但目前國內(nèi)關(guān)于DBT 對于單純結(jié)構(gòu)扭曲的研究報道卻較少。本研究收集經(jīng)病理證實的單純結(jié)構(gòu)扭曲患者資料91 例，通過與FFDM 對比，分析DBT 對乳腺單純結(jié)構(gòu)扭曲良惡性病變的診斷價值，旨在為該病的診治提供理論參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年5 月-2019 年12月?lián)P州市婦幼保健院經(jīng)手術(shù)病理證實91 例乳腺結(jié)構(gòu)扭曲疾病患者資料，所有患者均為女性，年齡29～74 歲，中位年齡45 歲。

1.2 納入標準 ①所有病變均經(jīng)手術(shù)病理證實；②患者術(shù)前均行FFDM 及DBT 檢查；③納入觀察側(cè)乳腺無手術(shù)史；④單純結(jié)構(gòu)扭曲無伴隨征象者（如腫塊、鈣化及不對稱致密）；⑤臨床診斷需要或乳腺篩查異常，需進一步檢查的患者。

1.3 排除標準 ①臨床資料不齊全或者缺少病理診斷結(jié)果者；②備孕、正在懷孕及哺乳期婦女；③無法配合檢查的有嚴重疾病患者；④乳腺結(jié)構(gòu)扭曲對應部位既往有外傷病史或接受過乳腺治療的患者；⑤胸部乳腺區(qū)皮膚有破潰、流血、流膿而不適合壓迫者。

1.4 方法

1.4.1 圖像采集 所有患者均在德國Siemens 公司Siemens Mammomat Inspiration 數(shù)字化乳腺斷層融合X 線機上進行頭尾位（CC）和內(nèi)外斜位（MLO）雙體位投照。每例患者先獲得單一體位FFDM，并在同一壓迫條件下由設(shè)備自動完成25 次原始低劑量圖像采集，再經(jīng)計算機重建得出與平板探測器平面平行的層厚為1 mm的三維斷層圖像。

1.4.2 圖像分析 由放射科1 名主任醫(yī)師、2 名副主任醫(yī)師共同閱片，依據(jù)美國放射學會2013 年頒布的第5 版乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）對圖像進行分類診斷。以病理診斷結(jié)果作為金標準，組織病理證實為良性病變者，術(shù)前FFDM 和DBT 判定為BI-RADS 2、3、4A 類為診斷符合；組織病理證實為惡性病變者，術(shù)前FFDM 和DBT 判定為BI-RADS 4B、4C、5 類為診斷符合。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用配對χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 病理證實惡性病變37 例，良性病變54 例。

2.2 DBT 與FFDM 對乳腺單純結(jié)構(gòu)扭曲的檢出率比較 91 例患者中致密性乳腺74 例，非致密性乳腺17 例，良性病變54 例，惡性病變37 例；DBT 對乳腺單純結(jié)構(gòu)扭曲的檢出率高于FFDM，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 DBT 與FFDM 對乳腺單純結(jié)構(gòu)扭曲的檢出率比較[n（%）]

2.3 DBT 與FFDM 對乳腺單純結(jié)構(gòu)扭曲的診斷效能比較 DBT 對乳腺單純結(jié)構(gòu)扭曲的診斷敏感性、特異性及診斷符合率均優(yōu)于FFDM，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 DBT 與FFDM 對乳腺單純結(jié)構(gòu)扭曲的診斷效能比較[n（%）]

3 討論

單純結(jié)構(gòu)扭曲是指乳腺實質(zhì)變形失常，無明顯伴隨腫塊、鈣化及不對稱致密影等征象。臨床中乳腺結(jié)構(gòu)扭曲病變相對少見，對其認識不足，同時由于形成乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的原因復雜，使得良惡性的判斷較為困難，造成乳腺癌誤診的發(fā)生。FFDM 被公認為是乳腺腫瘤的首選檢查方式[3]，但是由于立體的乳房組織投照在二維平面內(nèi)，使結(jié)構(gòu)扭曲病變與纖維腺體組織重疊而表現(xiàn)隱匿，特別是在致密性乳腺中更易造成漏診。DBT 是近幾年發(fā)展的一種新型的體層成像新技術(shù)，該技術(shù)分層顯示薄至1 mm，能克服FFDM 中正常腺體組織和病變組織重疊、遮掩帶來的影響，能有效的減少結(jié)構(gòu)扭曲病變的漏誤診率，提高了乳腺病變檢出率及診斷的靈敏度、特異度。

本研究結(jié)果顯示，DBT 對乳腺單純結(jié)構(gòu)扭曲的檢出率為91.21%，明顯高于FFDM，與徐姝等[4]報道的89.7%接近。據(jù)報道傳統(tǒng)乳腺X 線攝影在致密腺體的患者中乳腺癌的漏診率高達76%[5]，Partyka L等[6]研究認為73%的結(jié)構(gòu)扭曲在FFDM 中不能顯示。本研究對91 例乳腺單純結(jié)構(gòu)扭曲的乳腺類型進一步分析，結(jié)果顯示在致密性乳腺方面，DBT 與FFDM 對結(jié)構(gòu)扭曲病變的檢出率分別為89.19%和31.08%，兩種檢查方法差異具有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明DBT 比FFDM 能顯著提高致密性乳腺內(nèi)單純結(jié)構(gòu)扭曲的檢出率[7]。致密性腺體對單純結(jié)構(gòu)扭曲病變在FFDM 中的顯示具有更顯著的影響，本組檢出率僅為31.08%，F(xiàn)FDM 并不能有效地區(qū)別單純結(jié)構(gòu)扭曲病變與正常腺體的結(jié)構(gòu)，因而FFDM的漏診率和誤診率較高[8]，但本研究結(jié)果明顯低于徐姝等[4]報道的84.7%，其原因可能與徐姝研究組將結(jié)構(gòu)扭曲伴隨腫塊、鈣化及不對稱致密包含在內(nèi)有關(guān)。而在非致密型乳腺中，DBT 與FFDM對結(jié)構(gòu)扭曲病變的檢出率分別為100.00%和88.23%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明DBT 與FFDM 兩種檢查方法在非致密性乳腺中對結(jié)構(gòu)扭曲病變均有較高的檢出率，這是由于非致密型乳腺脂肪含量較高，乳腺結(jié)構(gòu)扭曲受到腺體重疊影響相對較小，病灶易于發(fā)現(xiàn)有關(guān)。DBT 和FFDM 對乳腺單純結(jié)構(gòu)扭曲的診斷敏感性分別為86.49%、51.35%，特異性分別為70.37%、12.96%，診斷符合率分別為76.92%、30.77%，兩兩比較結(jié)果顯示差異均有統(tǒng)計學意義。DBT 對乳腺單純結(jié)構(gòu)扭曲的診斷效能顯著高于FFDM[9]，能為臨床診治提供更可靠的依據(jù)，具有十分重要的應用價值。DBT 解決了正常纖維腺體組織對病變的重疊問題，能從不同角度、不同層面顯示病灶全貌，更好地觀察病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣特征及周邊腺體的影像學特征，提高了DBT 對乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的診斷敏感性、特異性和診斷符合率。本研究中FFDM 對乳腺單純結(jié)構(gòu)扭曲的診斷敏感性51.35%，與李敏健等[10]報道的53.7%結(jié)果相符；特異性12.96%，與司麗芳等[11]研究結(jié)果9.7%相近；FFDM 診斷符合率為30.77%，低于徐姝等[4]報道的59.3%。分析其原因可能與本研究的樣本的類型不一致有關(guān)。有文獻報道FFDM 對簇狀微小鈣化診斷的敏感度高達95%[12]，司麗芳等[11]研究顯示FFDM 對于局部結(jié)構(gòu)扭曲伴微小鈣化病變的敏感性明顯高于不伴鈣化病變，而本研究中病例僅為單純?nèi)橄俳Y(jié)構(gòu)扭曲，未將結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化及其他伴隨改變納入研究范圍，本研究中研究組FFDM 對于單純結(jié)構(gòu)扭曲的診斷敏感性、特異性及診斷符合率均較低。

乳腺作為人體重要的性腺器官，對X 線較敏感。DBT 檢查是多角度低劑量的照射,成像過程為一系列低劑量的曝光,每次曝光量為常規(guī)乳腺攝影的5%～10%，總體劑量等于或略高于FFDM 照射劑量[13]；DBT 檢查時所獲FFDM 圖像為1 mm 薄層圖像重建所致，患者無須二次攝影檢查，不增加輻射劑量，因此DBT 檢查的輻射劑量符合安全要求[14，15]。

本研究為回顧性研究，納入研究對象時選擇X線表現(xiàn)為單純結(jié)構(gòu)扭曲并排除所有具有伴隨征象（包括腫塊、鈣化及不對稱致密）的結(jié)構(gòu)扭曲的病例，因而納入的病變類型有限、樣本量也較少，故DBT 檢查對乳腺單純結(jié)構(gòu)扭曲病變的診斷價值尚需在后續(xù)研究中進一步驗證、拓展和延伸。

綜上所述，DBT 有助于提高乳腺內(nèi)，特別是致密性乳腺內(nèi)單純結(jié)構(gòu)扭曲的檢出率、診斷敏感性、特異性和診斷符合率，從而為臨床診治提供更可靠的依據(jù)。