鄧海華，趙光明，尹娟，羅志彬， 彭澤學(xué)，閔靜，田湘娥

(湘雅常德醫(yī)院 1.耳鼻咽喉頭頸外科； 2.影像科，湖南 常德 415001)

莖突是顳骨的一部分，在其前下方形成刺狀或角狀物突入頸部。當(dāng)其角度、長(zhǎng)度、形態(tài)異常或莖突舌骨韌帶骨化導(dǎo)致咽喉疼痛、異物感、耳部牽涉痛或乳突區(qū)的牽涉痛等一系列癥狀，我們稱之為莖突綜合征。該病于1937年由Eagle首次報(bào)道，故又稱之為Eagle’s綜合征。莖突長(zhǎng)度存在人種差異[1]，莖突長(zhǎng)度一般在25 mm之內(nèi)，超過(guò)30 mm為過(guò)長(zhǎng)；前傾角或內(nèi)傾角大于25°為方位角異常[2]。手術(shù)治療是目前莖突綜合征的最為有效的治療方式。手術(shù)方式主要分為兩類：經(jīng)口內(nèi)入路和經(jīng)頸外入路。筆者對(duì)近幾年來(lái)經(jīng)口內(nèi)入路莖突手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，概述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年11月—2020年6月在湘雅常德醫(yī)院行經(jīng)口內(nèi)入路莖突手術(shù)并有完整病歷和隨訪資料患者32例(41側(cè))，男10例(3例雙側(cè))，女22例(6例雙側(cè))；年齡32～72歲，平均年齡(54.2±7.5)歲。

所有患者均排除手術(shù)禁忌，入院前行醫(yī)患溝通均有經(jīng)口內(nèi)手術(shù)意愿，并完善經(jīng)口莖突觸診，觸診陽(yáng)性率100%。術(shù)前均完善莖突三維CT檢查明確診斷(圖1)。莖突長(zhǎng)度角度測(cè)量均由影像科專業(yè)人員進(jìn)行，并在CT報(bào)告中有體現(xiàn)。測(cè)量方法：在圖像上測(cè)量莖突根部中心至莖突末端的距離，為莖突長(zhǎng)度；在正位圖像上測(cè)量莖突中心線與顱底水平的垂直線之間的夾角，為內(nèi)傾角；在側(cè)位圖像上測(cè)量莖突中心線與聽(tīng)眶線的垂直線的夾角，為前傾角。32例(41側(cè))患者術(shù)前CT提示莖突長(zhǎng)度為(38.1±6.2)mm,前傾角為(23.8±6.1)°，內(nèi)傾角為(29.6±5.5)°。

圖1 雙側(cè)莖突長(zhǎng)度和內(nèi)傾角及前傾角測(cè)量 a:正位片； b、c：側(cè)位片

1.2 手術(shù)方法

采用新式經(jīng)口入路莖突手術(shù)命名方法[3]：莖突切除長(zhǎng)度≥18 mm稱之為莖突切除術(shù)；莖突切除長(zhǎng)度≤17 mm稱之為莖突縮短術(shù)；在莖突根部或在莖突中間部折斷，而未將其取出者稱莖突折斷術(shù)；僅將莖突剝離并用血管鉗分離其周圍附著的肌腱組織稱莖突梳理術(shù)。手術(shù)過(guò)程：全麻后消毒鋪巾，置開口器，稀釋碘伏消毒口腔，先行扁桃體切除(有4例患者扁桃體已經(jīng)萎縮，無(wú)此步驟)，手指觸診莖突尖端所在位置，彎鉗少許分離此處咽縮肌后，切開附著于尖端的肌腱及纖維組織，使用篩竇刮匙順骨桿底部向上盡量分離并固定莖突的暴露部位，咬骨鉗將其咬斷取出，測(cè)量切除莖突的長(zhǎng)度，止血，縫合咽縮肌切口。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。術(shù)前檢查提示或術(shù)中發(fā)現(xiàn)莖突尖端有鈣化、莖突骨質(zhì)不連續(xù)和/或篩竇刮匙圈出莖突尖端過(guò)少者，酌情行折斷或者梳理術(shù)。

1.3 療效評(píng)定

手術(shù)6個(gè)月后門診和電話隨訪，術(shù)前和隨訪時(shí)進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)價(jià)量表(VAS)評(píng)分。0分表示無(wú)任何不適，10分表示咽喉部或者頸部癥狀嚴(yán)重影響生活。療效評(píng)定[4]：手術(shù)有效定義為癥狀明顯緩解或消失，無(wú)效定義為癥狀無(wú)緩解或加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

32例(41側(cè))手術(shù)分類如下：莖突切除術(shù)7側(cè)(長(zhǎng)度中位數(shù)45.1 mm、前傾角中位數(shù)18.9°、內(nèi)傾角中位數(shù)32.5°)；莖突縮短術(shù)23側(cè)(長(zhǎng)度中位數(shù)38.9 mm、前傾角中位數(shù)25.5°、內(nèi)傾角中位數(shù)27.7°)；莖突折斷術(shù)6側(cè)(長(zhǎng)度中位數(shù)34.0 mm、前傾角中位數(shù)23.0°、內(nèi)傾角中位數(shù)31.8°)；莖突梳理術(shù)5側(cè)(長(zhǎng)度中位數(shù)29.0 mm、前傾角中位數(shù)24.3°、內(nèi)傾角中位數(shù)31.8°)。除莖突縮短術(shù)外，其余3組例數(shù)均為個(gè)位數(shù)，故未進(jìn)行組間統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。雙側(cè)手術(shù)者9例，左右側(cè)之比為26∶15。

手術(shù)6個(gè)月后隨訪，2例女性(1例行雙側(cè)縮短術(shù)、1例行左側(cè)縮短術(shù))，認(rèn)為術(shù)后咽部癥狀無(wú)緩解；1例男性(右側(cè)莖突折斷術(shù))認(rèn)為術(shù)后咽部癥狀無(wú)緩解；其余患者術(shù)后隨訪時(shí)均認(rèn)為咽部癥狀消失或明顯緩解，總有效率90.2%(按側(cè)計(jì)算)，其中莖突縮短術(shù)、切除術(shù)、折斷術(shù)、梳理術(shù)有效率分別為87.0%(20/23)、100%(7/7)、83.3%(5/6)、100%(5/5)。術(shù)前VAS評(píng)分為(8.0±0.7)分，術(shù)后VAS評(píng)分為(4.4±1.3)分，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.5,P<0.05)。

3 討論

3.1 莖突綜合征的臨床表現(xiàn)

Eagle’s綜合征和莖突舌骨韌帶骨化通常是一種相互作用并疊加的關(guān)系[5]。莖突綜合征的疼痛往往沒(méi)有特定的部位，而是涉及到頭部、頸部、乳突及咽部的一種非特異性疼痛[6]。王振曉等[4]報(bào)道了24例以頭頸部疼痛為首發(fā)癥狀的莖突綜合征，鐔旭民等[7]報(bào)道了12例以耳內(nèi)疼痛為首發(fā)癥狀的莖突綜合征，此外也有文獻(xiàn)報(bào)道合并有暈厥[8]、牙痛[9]等癥狀的莖突綜合征?？梢?jiàn)莖突綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床醫(yī)生在診斷時(shí)往往忽視此疾病，魏建初等[10]在34例莖突綜合征的誤診分析中，誤診為慢性咽炎14例、咽異感癥9例、慢性扁桃體炎5例、干燥性咽炎2例、頸椎病2例、舌咽神經(jīng)痛1例、突發(fā)性耳聾1例。在本研究中主訴為咽痛、咽部異物感者22例，頸部及耳部牽涉性疼痛者7例，轉(zhuǎn)頭時(shí)引起輕微頭暈就診于神經(jīng)內(nèi)科無(wú)好轉(zhuǎn)、建議至我科檢查確診者3例。

3.2 莖突綜合征的診斷

莖突過(guò)長(zhǎng)臨床發(fā)病率在40%左右，但僅1%～5%有臨床癥狀[11]。莖突綜合征的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，就診時(shí)往往因患者描述不清或醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)充分，未詳細(xì)詢問(wèn)病史，未仔細(xì)檢查其具體部位而導(dǎo)致容易漏診、誤診[12]。除詢問(wèn)病史以外，咽部觸診顯得尤為重要。多數(shù)患者咽部觸診時(shí)可在扁桃體窩觸診到條索狀堅(jiān)硬的物質(zhì)，有助于診斷。影像學(xué)檢查不可或缺，既往采用拍莖突X片明確，因其缺陷較多逐漸被淘汰，目前多推薦莖突CT三維重建，可準(zhǔn)確測(cè)量莖突長(zhǎng)度和角度。

3.3 莖突綜合征的治療

手術(shù)治療是目前莖突綜合征的最為有效的治療方式。手術(shù)徑路有以下兩種。

經(jīng)口咽徑路：①優(yōu)點(diǎn)：體表無(wú)切口，不影響美觀，不留下瘢痕；②缺點(diǎn)：對(duì)于位置較深的莖突，扁桃體窩處可能觸及不到莖突，導(dǎo)致術(shù)中暴露差甚至找不到莖突；屬Ⅱ類切口，增加了術(shù)后感染幾率；同時(shí)由于需要切除扁桃體，術(shù)后又增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，甚至形成血腫壓迫氣道(但等離子的使用明顯減少術(shù)中出血)；術(shù)后可能局部瘢痕增生，部分患者可出現(xiàn)咽干及新的咽部異物感，導(dǎo)致治療效果不佳[13-14]。因此，本研究32例手術(shù)患者在門診時(shí)均行口咽部莖突觸診，并進(jìn)行良好的醫(yī)患溝通。未觸及明顯莖突突起者或期望值過(guò)高者建議保守治療或頸外入路切除。

經(jīng)頸外徑路：①優(yōu)點(diǎn)：屬于Ⅰ類切口，感染幾率低且出血較少；②缺點(diǎn)：由于莖突毗鄰頸部大血管和神經(jīng)，周邊有下頜骨、腮腺、頜下腺等結(jié)構(gòu)，完全顯露比較困難，有損傷重要血管、神經(jīng)及術(shù)后頸部形成明顯瘢痕等風(fēng)險(xiǎn)[15-16]，因此選擇此徑路者較少。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡輔助在莖突手術(shù)中也常有報(bào)道，但其輔助作用局限于提供更好的視野，減少并發(fā)癥。

在本研究中，所有患者均選擇經(jīng)口咽徑路手術(shù)，總體有效率90.2%。術(shù)前術(shù)后的VAS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明經(jīng)口咽徑路手術(shù)治療莖突綜合征是有效的。同時(shí)，通過(guò)對(duì)32例患者病歷資料回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)：①莖突綜合征多見(jiàn)于中年人，本研究中患者年齡(54.2±7.5)歲，女性多于男性(本研究中女∶男=22∶10)。 這可能與絕經(jīng)后女性激素變化有關(guān)[17]；②左側(cè)莖突過(guò)長(zhǎng)較右側(cè)多見(jiàn)(本研究中左∶右=26∶15)；③既往莖突手術(shù)多稱之為莖突截短術(shù)，從本研究結(jié)果看，經(jīng)口咽徑路手術(shù)，將其分為4種手術(shù)類型，更貼合臨床實(shí)際；④ 經(jīng)口徑路，術(shù)前完善經(jīng)口咽莖突觸診和莖突CT三維成像至關(guān)重要。根據(jù)莖突不同長(zhǎng)度、前傾角、內(nèi)傾角選擇不同手術(shù)方式；⑤內(nèi)傾角臨床意義可能大于前傾角；⑥莖突長(zhǎng)度超40 mm、內(nèi)傾角超30°者適宜行莖突切除術(shù)；莖突長(zhǎng)度超30 mm、內(nèi)傾角超25°者適宜行莖突縮短術(shù)；莖突長(zhǎng)度超30 mm、莖突分節(jié)、術(shù)中莖突尖端暴露困難等適宜行莖突折斷術(shù)；莖突舌骨韌帶鈣化者適宜行莖突梳理術(shù)。研究中2例女性患者因?yàn)槠谕颠^(guò)高而認(rèn)為手術(shù)效果不佳，該類患者如果行頸外入路是否效果更佳？1例男性患者行莖突折斷術(shù)效果差，術(shù)中折斷部位是否過(guò)于靠近尖端？均需要引起重視并加以改進(jìn)。

綜上所述，本研究中經(jīng)口徑路手術(shù)治療莖突綜合征的臨床效果滿意，該徑路對(duì)患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，且根據(jù)莖突CT三維重建，測(cè)量出其長(zhǎng)度、內(nèi)傾角、前傾角，術(shù)中將手術(shù)分為4種類型，更貼合臨床實(shí)際，值得臨床推廣應(yīng)用，但本研究病例數(shù)偏少，仍需大樣本量驗(yàn)證。