邱皓

根據(jù)黨中央、國務院部署，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善藥品價格形成機制，2018年11月，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過了《國家組織藥品集中采購試點方案》，并選擇北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個城市開展藥品集中采購試點工作，涉及25個中選藥品，包括22個仿制藥和3個原研藥，其目標任務是實現(xiàn)藥價明顯降低，減輕患者藥費負擔；減少企業(yè)交易成本，凈化流通環(huán)境，改善行業(yè)生態(tài)；引導醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范用藥，支持公立醫(yī)院改革；探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導的藥品價格形成機制。2019年1月，國務院辦公廳正式印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》［1］。2019年3月，北京市市政府專題會議審議通過了《北京市落實國家藥品集中采購和使用試點工作實施方案》［2］，根據(jù)方案要求，北京市所有公立醫(yī)療機構(gòu)參加試點工作。2019-03-23，北京市全面執(zhí)行中選結(jié)果。本文以北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務中心的實踐為例，采用定量研究與質(zhì)性研究相結(jié)合的方法，分析藥品集中采購后心腦血管藥物使用情況、藥品集中采購政策落實情況，并提出應對措施，旨在為藥品集中采購的進一步推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1 定量研究

1.1.1 資料來源 從某社區(qū)衛(wèi)生服務中心信息管理系統(tǒng)中提取2018年4月—2020年9月（藥品集中采購前后30個月）心腦血管藥物使用情況的相關(guān)數(shù)據(jù)，藥品采購系統(tǒng)為北京市藥品陽光采購系統(tǒng)，信息管理系統(tǒng)為北京市基本醫(yī)療服務管理系統(tǒng)，系統(tǒng)數(shù)據(jù)穩(wěn)定。

1.1.2 研究方法 記錄該社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥品集中采購前后心腦血管藥物情況及降價幅度；采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）分析法［3］分析藥品集中采購前1年（2018年4月—2019年3月）與藥品集中采購后1年（2019年4月—2020年3月）心腦血管藥物使用情況，包括各藥品品規(guī)的用藥頻度（defined daily doses，DDDs）和日均費用（daily dose cost，DDC）。其中DDD為藥品說明書推薦的成人常規(guī)劑量；DDDs=某藥品年銷售總量/某藥品的DDD，藥品銷售總量指同品種不同規(guī)格的藥品用量合計，DDDs越大說明該藥的使用頻度越高，亦表示患者對該藥物的選擇傾向性越大；DDC=某藥品年銷售總金額/某藥品年DDDs，DDC越大表明患者經(jīng)濟負擔越重［4］。

1.2 質(zhì)性研究

1.2.1 訪談對象 采用判斷抽樣法選取該社區(qū)衛(wèi)生服務中心3名全科醫(yī)生和2名藥劑師，受訪者均從事社區(qū)衛(wèi)生服務工作5年以上，對社區(qū)用藥及患者需求充分了解，從而保證信息獲取的代表性及飽和度。

1.2.2 訪談方法 根據(jù)受訪者意愿，部分訪談采用錄音方式，大部分訪談資料是通過現(xiàn)場記錄及訪談后立刻回憶記錄，對記不太清楚或事后有疑問的地方通過電話或微信進一步求證，隨后對資料進行分類處理，從而保證資料分析系統(tǒng)化以及結(jié)論闡釋透明化［5］。

1.2.3 訪談內(nèi)容 結(jié)合不同崗位醫(yī)務人員在藥品集中采購中的工作特點及預訪談結(jié)果設計訪談提綱。針對醫(yī)生訪談內(nèi)容主要為：（1）如何對患者推廣集中采購藥品；（2）患者替換藥品后有什么反饋；（3）執(zhí)行藥品集中采購后遇到哪些問題？有何建議。針對藥師訪談內(nèi)容主要為：（1）藥品集中采購中遇到哪些問題？（2）作為藥師如何開展藥品集中采購政策宣傳；（3）針對藥品集中采購政策實施有什么建議。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用Stata 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。采用時間序列模型［6］預測藥品集中采購目錄中心腦血管藥物采購量及采購費用變化趨勢。

2 結(jié)果

2.1 藥品集中采購前后心腦血管藥物情況及降價幅度 該社區(qū)衛(wèi)生服務中心以兼顧患者用藥習慣及服藥便捷性為原則，以提高患者用藥依從性為目標，結(jié)合藥品集中采購目錄及保留原品種心腦血管藥物共14種，其中集中采購目錄內(nèi)藥品9種，6種降價幅度＞50%，降價幅度最高的是苯磺酸氨氯地平片，為88.14%；非集中采購目錄內(nèi)藥品5種，降價幅度為12.11%～30.36%，見表1。

表1 藥品集中采購前后心腦血管藥物情況及降價幅度Table 1 Cardiovascular and cerebrovascular agents available before and after the implementation of the pilot centralized medicine procurement and use program and the percentage decrease in procurement price

2.2 藥品集中采購前后心腦血管藥物使用情況 集中采購目錄內(nèi)藥品中DDDs上升幅度排名前三的是苯磺酸氨氯地平片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、阿托伐他汀鈣片（阿樂），分別為531.91%、451.02%、265.43%。非集中采購目錄內(nèi)藥品除瑞舒伐他汀鈣片（可定）DDDs上升外，其他4種藥品DDDs均下降，見表2。通過與該中心醫(yī)師及藥師訪談得知，執(zhí)行藥品集中采購政策后，該中心積極推廣集中采購目錄內(nèi)藥品，引導患者使用同種國產(chǎn)藥品；同時為減輕患者接受替代藥品的抵觸情緒，提高用藥依從性，該中心暫時保留了瑞舒伐他汀鈣片（可定）及其他進口藥。該社區(qū)衛(wèi)生服務中心的心腦血管藥物DDC均下降，下降幅度排名前三的分別是苯磺酸氨氯地平片、氯沙坦鉀片、阿托伐他汀鈣片（阿樂），分別為-88.14%、-76.67%、-71.60%，見表2。

表2 藥品集中采購前后心腦血管藥物使用情況Table 2 Use of cardiovascular and cerebrovascular agents before and after the implementation of the pilot centralized medicine procurement and use program

2.3 藥品集中采購目錄中心腦血管藥物采購量及采購費用變化趨勢 將2018年3月—2020年9月每月心腦血管藥物采購量及金額分別建立分段線性回歸模型，以政策干預實施的時間為間隔，分段構(gòu)建以時間點為自變量，以藥品集中采購目錄中心腦血管藥物采購量或金額為因變量，擬合模型方程如下：Y=β0+β1×時間+β2×政策干預+β3×干預后時間+e。結(jié)果顯示，藥品集中采購前，藥品集中采購目錄中心腦血管藥物采購量呈下降趨勢（β1=-784.90）；藥品集中采購后，藥品集中采購目錄中心腦血管藥物采購量即時及長期呈上升趨勢（β2=2 022.70）；未來一段時間內(nèi)，藥品集中采購目錄中心腦血管藥物采購量將繼續(xù)呈上升趨勢（β3=5 312.22），見表3、圖1。藥品集中采購前，藥品集中采購目錄中心腦血管藥物采購費用呈上升趨勢（β1=8 381.96）；藥品集中采購后，藥品集中采購目錄中心腦血管藥物采購費用即時下降明顯，且長期也呈下降趨勢（β2=-406 893.40）；未來一段時間內(nèi)，藥品集中采購目錄中心腦血管藥物采購費用將繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢（β3=-22 517.38），見表4、圖2。

圖1 藥品集中采購目錄中心腦血管藥物采購量變化趨勢圖Figure 1 Trend chart for procurement quantities of cardiovascular and cerebrovascular agents in the centralized medicine procurement catalog

圖2 藥品集中采購目錄中心腦血管藥物采購費用變化趨勢圖Figure 2 Trend chart for procurement cost of cardiovascular and cerebrovascular agents in the centralized medicine procurement catalog

表3 藥品集中采購目錄中心腦血管藥物采購量間斷時間序列模型結(jié)果Table 3 Interrupted time series analysis of procurement quantities of cardiovascular and cerebrovascular agents in the centralized medicine procurement catalog

表4 藥品集中采購目錄中心腦血管藥物采購費用間斷時間序列模型結(jié)果Table 4 Interrupted time series analysis of procurement cost of cardiovascular and cerebrovascular agents in the centralized medicine procurement catalog

2.4 藥品集中采購工作落實情況

2.4.1 患者基本認可集中采購藥品 在該社區(qū)衛(wèi)生服務中心落實藥品集中采購政策1年左右，醫(yī)師及藥師主要通過一致性評價、藥品價格、藥品名及商品名的差異等三方面宣傳、解釋和推廣集中采購藥品，大部分患者對集中采購藥品基本認可，這也和數(shù)據(jù)分析中集中采購藥品量呈上升趨勢相吻合。但仍有部分患者認為進口藥更好、價格更貴、療效更佳，并強烈要求社區(qū)醫(yī)院開具與大醫(yī)院商品名相同的藥品。

2.4.2 集中采購藥品質(zhì)量問題為患者首要關(guān)注點 通過對醫(yī)師及藥師的訪談發(fā)現(xiàn)，患者對集中采購藥品的關(guān)注點主要在質(zhì)量方面。在更換藥品過程中，患者普遍反饋僅通過醫(yī)師及藥師推薦了解藥品信息，沒有其他渠道了解“一致性評價”等藥品信息，基本靠對社區(qū)醫(yī)生的信任度更換藥品，對價格降幅較大的藥品確實存在質(zhì)量及療效方面的疑慮。同時在對藥師的訪談中發(fā)現(xiàn)，一旦集中采購藥品發(fā)生斷貨情況，患者就可能認為是否因為質(zhì)量問題而導致停產(chǎn)。慢性病患者對藥品價格下降普遍贊同的同時也對藥品質(zhì)量產(chǎn)生了更多的關(guān)注。

2.4.3 缺乏多平臺長期宣傳、推廣 醫(yī)師、藥師在訪談中普遍提到宣傳、推廣集中采購藥品長期靠自己“一張嘴”，政策落實之初的短暫宣傳難以普及到老年慢性病患者，而患者的一次其他醫(yī)院復診也可能對之前的宣傳產(chǎn)生不利影響，在推廣集中采購藥品過程中總有“孤軍奮戰(zhàn)”的感覺。希望醫(yī)保部門、藥監(jiān)部門、街道辦事處等多部門參與藥品集中采購的長期宣傳、推廣中。

3 討論

在我國，基層醫(yī)療機構(gòu)在承擔基本公共衛(wèi)生服務的同時，還承擔著常見病、多發(fā)病、慢性病的預防和治療，是老百姓健康的“守門人”，同時也是控制醫(yī)療費用支出的“守門人”。2019年3月，國家組織集中采購的藥品主要是臨床上使用較為廣泛、用量較大的藥品，在基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)則主要是心腦血管等慢性病的常用藥，這也是本研究分析藥品集中采購后心腦血管藥物使用情況的主要原因。

筆者所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心是根據(jù)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)統(tǒng)一規(guī)劃設置、成立的，屬于非營利性基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)，為全額撥款事業(yè)單位，目前設有全科、中醫(yī)科、康復科、預防保健科、精神科、心理科及醫(yī)技輔助科室等，為2019年北京市規(guī)范落實國家藥品集中采購和使用試點工作的社區(qū)衛(wèi)生服務中心之一，因此以該中心為研究對象具備一定代表性。

本研究通過間斷時間序列模型表明，藥品集中采購目錄中心腦血管藥物采購量即時及長期呈上升趨勢，采購費用即時及長期呈下降趨勢；且未來一段時間內(nèi)，藥品集中采購目錄中心腦血管藥物采購量將繼續(xù)呈上升趨勢，采購費用將繼續(xù)呈下降趨勢，提示藥品集中采購政策的落實不僅推動了國產(chǎn)藥品在基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的推廣、使用，還降低了心腦血管藥物費用。本研究通過對醫(yī)務工作者進行訪談，更深層次、多角度地了解集中采購藥品推廣情況及遇到的問題，旨在為今后工作開展及改進提供參考依據(jù)，具體分析如下。

3.1 心腦血管藥物用量差異分析

3.1.1 苯磺酸氨氯地平片 本研究結(jié)果顯示，苯磺酸氨氯地平片集中采購品種DDDs上升531.91%，原研品種DDDs下降85.91%。苯磺酸氨氯地平片為第三代鈣離子拮抗劑，具有血漿t1/2長、起效平緩、作用平穩(wěn)、持續(xù)時間久、抗高血壓谷峰比值高、患者血壓波動小等特點，其較適用于容量性高血壓及合并動脈粥樣硬化的高血壓患者［7］。既往某院2014—2016年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，苯磺酸氨氯地平片3年內(nèi)DDDs均穩(wěn)居第一，并以4.6%的復合年增長率遞增［8］。上述研究表明，苯磺酸氨氯地平片是高血壓患者的首選降壓藥。

3.1.2 厄貝沙坦氫氯噻嗪片 本研究結(jié)果顯示，厄貝沙坦氫氯噻嗪片集中采購品種DDDs上升451.02%，原研品種DDDs下降74.24%。厄貝沙坦氫氯噻嗪片屬于復合制劑，厄貝沙坦屬于血管緊張素Ⅱ拮抗劑，是臨床常用的降壓藥物；氫氯噻嗪是利尿劑，其通過排鈉、利尿等方式減少血容量，進而達到降壓目的，此外其還可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，在降壓的同時還降低血鉀水平。但氫氯噻嗪通過近曲小管排泄時會對尿酸排泄產(chǎn)生競爭性的抑制作用，長期使用會引起高尿酸血癥；而厄貝沙坦能抵消由利尿劑誘發(fā)的代償機制，從而加強利尿劑的降壓效果，同時還能選擇性阻斷AT1亞型受體而發(fā)揮降壓作用，其與氫氯噻嗪聯(lián)合能有效促進遠曲小管排泄尿酸，進而有效糾正氫氯噻嗪引起的高尿酸血癥。與此同時，厄貝沙坦在阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)的同時，還具有阻斷醛固酮排鉀和保鈉的作用［9］，進而可以降低低鉀血癥的發(fā)生風險。上述研究提示，厄貝沙坦氫氯噻嗪片治療高血壓是安全、有效的，值得臨床推廣使用。

3.1.3 他汀類藥物 本研究結(jié)果顯示，阿托伐他汀鈣片集中采購品種DDDs上升265.43%，原研品種DDDs下降86.56%；瑞舒伐他汀鈣片集中采購品種DDDs下降55.98%，唯一保留的原研品種（可定）DDDs上升99.65%。阿托伐他汀鈣片和瑞舒伐他汀鈣片均為強效他汀類降脂藥，研究表明，瑞舒伐他汀對肝臟羥甲戊二酰輔酶A還原酶的競爭性抑制作用更強，其肝臟選擇性高、代謝少，血漿t1/2長，藥理活性無時間差異，藥代動力學無明顯年齡、性別差異，患者依從性較高［10］。上述研究表明，阿托伐他汀仍是臨床他汀類降脂藥的主要選擇；服用他汀類藥物的人群相對固定，僅品種結(jié)構(gòu)上有一定調(diào)整，為合理處方行為。

3.1.4 其他藥物 其他藥物用量變化原因多為療效確切、政策引導及藥品目錄調(diào)整等。

3.2 集中采購藥品就醫(yī)費用降低 藥品集中采購產(chǎn)生了明顯的降價效應，體現(xiàn)在直接降價效應和間接降價效應兩個方面。直接降價效應指藥品集中采購試點中，中標藥品的藥價降低效果；間接降價效應指非中標藥品的藥價聯(lián)動降價結(jié)果［11］。某中心落實藥品集中采購政策后，心腦血管藥物DDC全部下降，相關(guān)藥品費用的大幅降低一定程度上促進了慢性病患者就醫(yī)費用的進一步降低，切實讓患者得到實惠，也節(jié)省了醫(yī)保資金，利于基層社區(qū)機構(gòu)做好健康守門人及醫(yī)保費用守門人兩個“守門人”角色。

3.3 藥品集中采購政策落實過程中的應對措施

3.3.1 加強政策宣傳 醫(yī)藥政策與百姓生活息息相關(guān)，藥品集中采購的最終目的是減輕患者的用藥負擔［12］，但很多患者對于醫(yī)保、集中采購等相關(guān)醫(yī)藥政策的認識還有待提高。本研究通過對醫(yī)生訪談發(fā)現(xiàn)，很多患者存在“藥越貴越好”“進口藥比國產(chǎn)藥好”“大醫(yī)院開什么藥社區(qū)就開什么藥”的觀念，部分患者對較便宜的仿制藥的治療效果及質(zhì)量存在疑慮，這在一定程度上限制了集中采購藥品的推廣。

患者對藥品集中采購政策、中標藥品治療方向、中標藥品價格變化的了解，能直接推動藥品集中采購的實施。但目前的政策解讀、宣傳主要靠醫(yī)師、藥師“一張嘴”，藥品集中采購政策正式實施后，基層醫(yī)院一方面需要保證任務落實，一方面需要避免醫(yī)患糾紛，“一藥一策”的實施實際上需要耗費醫(yī)師、藥師大量時間和精力進行解釋。因此，未來仍需要多部門、多層次、多渠道加強政策宣傳，合理引導，以減輕醫(yī)療機構(gòu)推進壓力，提高醫(yī)患信任度［13］。

3.3.2 保證藥品的質(zhì)量與供應 通過對藥師進行訪談發(fā)現(xiàn)，部分集中采購藥品存在斷貨問題；中標藥品價格下降后，患者更加表現(xiàn)出對于藥品質(zhì)量的擔憂，從而影響帶量采購的有序推進。且本研究結(jié)果表明，未來藥品集中采購量將繼續(xù)增加，故如何保證藥品的質(zhì)量與供應仍是集中采購政策落實的關(guān)鍵及難點。為了促進藥品集中采購措施的進一步推廣，一方面需要政府部門結(jié)合實際情況加強監(jiān)管，確保中標藥品的質(zhì)量過關(guān)，防止出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象發(fā)生；另一方面需要進一步完善采購制度、藥品企業(yè)庫存制度和停產(chǎn)報告制度等，以保證中標藥品的及時供應、滿足多樣藥品需求和保障藥品質(zhì)量［14］。

3.3.3 完善藥品采購及反饋平臺 隨著集中采購目錄藥品不斷增加，藥品集中采購政策進一步推廣，相關(guān)信息系統(tǒng)和平臺的建設也需要不斷加強，從而推動政策實施。筆者建議，一方面需要增強醫(yī)療機構(gòu)及采購平臺的數(shù)據(jù)積累，如通過構(gòu)建時間序列模型提高采購量預測的準確度［15］；另一方面，積極建立藥品評價反饋機制及信息化平臺，藥企可發(fā)布藥品品牌、價格、一致性評價等多方面信息，醫(yī)療機構(gòu)可及時反饋患者的藥品使用情況，政府可監(jiān)督藥企、保障藥品質(zhì)量。通過信息化平臺的完善與建立，一方面實現(xiàn)政府、民眾、藥企與醫(yī)療機構(gòu)多方信息互通，提高藥品采購價格、質(zhì)量等信息的透明度；另一方面可精準分析藥物使用趨勢，為醫(yī)療機構(gòu)合理用藥、提高治療效果提供數(shù)據(jù)支撐，以更好地促進藥品集中采購試點工作的開展。

3.4 藥品集中采購在促進合理用藥方面具有積極作用 藥品集中采購不僅帶來藥品費用的降低，還帶來了醫(yī)療機構(gòu)用藥習慣的改變。低價國產(chǎn)替代藥品的使用，一方面使醫(yī)療機構(gòu)不再追求藥品收益最大化，轉(zhuǎn)而將更多精力放在推動精準醫(yī)療和精準用藥方面，這不僅能提高治療效果，還可以有效規(guī)避不合理用藥帶來的風險，進而保證患者用藥安全；另一方面，也讓更多“物美價廉”的藥物惠及廣大患者，減少因藥品價格影響患者的用藥選擇，極大地增加了臨床用藥的可及性，這既符合衛(wèi)生健康系統(tǒng)提供全方位、全周期健康服務的宗旨，也是全面建立優(yōu)質(zhì)、高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的必然要求。

綜上所述，執(zhí)行藥品集中采購政策后該社區(qū)衛(wèi)生服務中心的心腦血管藥物用量增加、費用降低，進而降低患者的就醫(yī)負擔；推測隨著藥品集中采購工作的不斷深入，慢性病患者的就醫(yī)費用將進一步降低。但藥品集中采購政策的有效落實還需要加強政策宣傳、保證藥品的質(zhì)量與供應、完善藥品采購及反饋平臺。

本文無利益沖突。