張海鴿，秦超師，趙依婷，曾迪

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病的終末階段，近年隨著人們不良生活習(xí)慣形成、膳食結(jié)構(gòu)改變、人口老齡化進(jìn)程加劇等，其發(fā)生率持續(xù)升高，進(jìn)而對患者生活質(zhì)量及身心健康造成極大威脅［1］。唐蓮等［2］研究表明，心血管疾病患者心肺功能互相關(guān)聯(lián)，一方面出現(xiàn)問題則會影響整體心肺功能，造成運動耐力、心肺功能降低，且對疾病預(yù)后產(chǎn)生不利影響，而通過有效的康復(fù)運動則可改善心肺功能、利于疾病轉(zhuǎn)歸［3］。目前，有關(guān)CHF的康復(fù)方案多是根據(jù)疾病共性制定，缺乏系統(tǒng)性和循序漸進(jìn)性。遞增式康復(fù)干預(yù)措施是根據(jù)患者所處階段制定，與患者當(dāng)前病情、機體耐受程度匹配度較高，故患者容易堅持完成，從而保證了干預(yù)效果［4］?；诖?，本研究旨在探討遞增式康復(fù)干預(yù)對CHF患者心肺功能及預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月—2021年1月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的CHF患者126例，均符合《慢性心力衰竭基層診療指南（實踐版?2019）》［5］中的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級Ⅱ～Ⅲ級；（2）意識清楚，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他類型心腦血管疾病者；（2）合并不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重主動脈狹窄、肢體功能障礙者；（3）伴有致命性心律失常、心源性休克者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者分為研究組（n=63）和對照組（n=63），兩組患者性別、年齡、NYHA分級、受教育程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（第202103-12號），患者及其家屬對本研究知曉并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 兩組患者住院期間均采取常規(guī)治療，包括利尿劑、強心劑、吸氧、調(diào)節(jié)血壓等，叮囑患者低鹽低脂飲食、規(guī)律作息，在此基礎(chǔ)上兩組患者分別采取不同的康復(fù)干預(yù)方案。

1.2.1 對照組 對照組患者采取常規(guī)康復(fù)干預(yù)，具體如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動、床旁活動（包括踏步、步行）、爬樓梯等，根據(jù)患者機體狀況選取運動方式、明確運動量。開展康復(fù)運動干預(yù)前由醫(yī)護(hù)人員向患者詳細(xì)講解運動方式、運動強度、運動時間，以確保患者合理運動；康復(fù)運動期間同步進(jìn)行生活指導(dǎo)、健康宣教，并全程監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓及心率，若患者出現(xiàn)明顯疲勞、發(fā)紺、面色蒼白、胸悶、胸痛等癥狀，則應(yīng)立即告知醫(yī)師采取對應(yīng)處理，出院前進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)。

1.2.2 研究組 研究組患者采取遞增式康復(fù)干預(yù)，具體如下：（1）院內(nèi)康復(fù)干預(yù)：通過認(rèn)知干預(yù)、健康宣教等使患者掌握CHF發(fā)病機制、日常注意事項、相關(guān)康復(fù)知識，樹立康復(fù)信心；由護(hù)理人員系統(tǒng)評估CHF患者對健康知識的掌握情況，針對性制定健康宣教方案；通過護(hù)理人員講解、患者復(fù)述的形式進(jìn)行CHF康復(fù)干預(yù)相關(guān)內(nèi)容的宣教，包括基本知識（CHF臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素、發(fā)作前兆、治療方式、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等）、生活方式指導(dǎo)、飲食注意事項、用藥知識、運動鍛煉（由主治醫(yī)師對CHF患者心臟康復(fù)危險程度進(jìn)行分級并確定運動處方），強調(diào)酗酒、吸煙、情緒激動和精神過度緊張與CHF的關(guān)系，告知患者遵醫(yī)囑規(guī)范用藥、合理治療、適當(dāng)運動可有效控制病情，從而提高其配合程度；出院前分發(fā)健康教育手冊，并告知患者記錄每日康復(fù)日記（包括血糖、血壓、運動情況、排便次數(shù)及顏色、飲食情況、用藥情況等）。（2）出院后康復(fù)干預(yù)：出院后通過電話、微信視頻通話形式指導(dǎo)患者規(guī)范、堅持鍛煉，初始階段可進(jìn)行兩次適應(yīng)性6 min步行試驗，中間休息約1 h，計算兩次6 min步行距離（6 minute walking distance，6MWD）的平均值作為基礎(chǔ)值，制定訓(xùn)練方案：①第1周基礎(chǔ)運動量設(shè)定為6MWD基礎(chǔ)值的10%～20%，指導(dǎo)患者在小區(qū)或周邊公園進(jìn)行步行訓(xùn)練，運動時控制心率不超過休息時心率的5～10次/min，以每次運動后感覺精力正常為宜；②第2周開始參照患者機體狀況將運動量增加至3 000～4 000步，控制持續(xù)訓(xùn)練時間＜30 min，正式訓(xùn)練前先熱身5～10 min，可將伸展關(guān)節(jié)、慢走作為熱身運動，1次/d，3～4次/周，隨后根據(jù)患者康復(fù)情況調(diào)整運動量和運動時間。院外康復(fù)期間每周通過微信視頻通話形式對患者進(jìn)行隨訪，了解患者院外康復(fù)情況并給予針對性指導(dǎo)。兩組患者均持續(xù)干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1、3個月后心肺功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、儲備心率、最大運動時間、氧脈搏、最大攝氧量（maximal oxygen uptake，VO2max）、無氧閾、最大運動負(fù)荷及6MWD。采取美國GE公司Vivid7型彩色多普勒超聲儀檢測LVEF、儲備心率；采用合肥健橋醫(yī)療電子有限責(zé)任公司生產(chǎn)的FGY-200型肺功能檢測儀測定最大運動時間、氧脈搏、VO2max、無氧閾、最大運動負(fù)荷；6MWD通過6 min步行試驗測得。（2）比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1、3個月后生活質(zhì)量，依據(jù)明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）評估患者生活質(zhì)量，分值范圍0～105分，分值越低提示患者生活質(zhì)量越好［6］。（3）干預(yù)后隨訪1～3個月，統(tǒng)計兩組患者干預(yù)后1、2、3個月再入院情況。（4）比較兩組患者護(hù)理滿意度，采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（Newcastle Satisfaction with Nursing Scale，NSNS）評估患者護(hù)理滿意度，該量表包含19個條目，滿分95分，評分＞85分為非常滿意、67～85分為一般滿意、＜67分為不滿意［7］。護(hù)理滿意度=（一般滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肺功能指標(biāo) 時間與方法在LVEF、儲備心率、最大運動時間、氧脈搏、VO2max、無氧閾、最大運動負(fù)荷、6MWD上存在交互作用（P＜0.05）；時間、方法在LVEF、儲備心率、最大運動時間、氧脈搏、VO2max、無氧閾、最大運動負(fù)荷、6MWD上主效應(yīng)均顯著（P＜0.05）。干預(yù)1、3個月后研究組患者LVEF、儲備心率、氧脈搏、VO2max、無氧閾高于對照組，最大運動時間和6MWD長于對照組，最大運動負(fù)荷大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心肺功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of cardiopulmonary function indexes between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前后心肺功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of cardiopulmonary function indexes between the two groups before and after intervention

注：與對照組比較，aP＜0.05；LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，VO2max=最大攝氧量，6MWD=6 min步行距離

LVEF（%） 儲備心率（次/min） 最大運動時間（min）干預(yù)前 干預(yù)1個月后 干預(yù)3個月后 干預(yù)前 干預(yù)1個月后 干預(yù)3個月后 干預(yù)前 干預(yù)1個月后 干預(yù)3個月后對照組 63 34.0±5.0 40.0±5.2 45.2±5.9 24.6±5.0 28.5±3.5 31.6±3.1 9.0±2.1 12.5±2.1 14.9±2.7研究組 63 33.0±5.0 45.2±6.2a 49.4±6.6a 25.1±4.4 32.8±3.6a 36.1±3.1a 8.7±2.0 15.6±2.3a 19.0±2.5a F值 F組間=29.652，F(xiàn)時間=28.561，F(xiàn)交互=19.233 F組間=20.037，F(xiàn)時間=18.426，F(xiàn)交互=14.115 F組間=23.598，F(xiàn)時間=22.454，F(xiàn)交互=17.122 P值 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001組別 例數(shù)組別 氧脈搏（ml/次） VO2max（ml?min-1?kg-1） 無氧閾（ml?min-1?kg-1）干預(yù)前 干預(yù)1個月后 干預(yù)3個月后 干預(yù)前 干預(yù)1個月后 干預(yù)3個月后 干預(yù)前 干預(yù)1個月后 干預(yù)3個月后對照組 9.4±1.1 12.2±1.0 14.7±0.9 27.8±3.9 32.1±3.1 38.0±4.0 12.9±1.2 15.1±0.8 18.0±0.8研究組 9.6±1.1 14.6±1.2a 16.4±1.0a 26.6±4.2 36.4±4.3a 44.6±4.0a 13.1±1.6 16.6±1.0a 19.1±0.9a F值 F組間=24.117，F(xiàn)時間=21.455，F(xiàn)交互=17.198 F組間=17.961，F(xiàn)時間=15.881，F(xiàn)交互=12.046 F組間=20.006，F(xiàn)時間=18.229，F(xiàn)交互=14.073 P值 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001 6MWD（m）干預(yù)前 干預(yù)1個月后 干預(yù)3個月后 干預(yù)前 干預(yù)1個月后 干預(yù)3個月后對照組 128.2±8.6 141.2±7.4 151.1±9.0 167.6±25.1 217.1±18.2 339.6±31.6研究組 130.6±9.1 150.6±7.0a 162.4±8.1a 164.6±23.6 259.3±20.4a 390.0±30.1a F值 F組間=18.989，F(xiàn)時間=16.991，F(xiàn)交互=10.086 F組間=16.863，F(xiàn)時間=14.772，F(xiàn)交互=11.135 P值 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001組別 最大運動負(fù)荷（W）

2.2 MLHFQ評分 時間與方法在MLHFQ評分上存在交互作用（P＜0.05）；時間、方法在MLHFQ評分上主效應(yīng)均顯著（P＜0.05）。干預(yù)1、3個月后研究組患者M(jìn)LHFQ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后MLHFQ評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MLHFQ score between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預(yù)前后MLHFQ評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MLHFQ score between the two groups before and after intervention

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)1個月后 干預(yù)3個月后對照組 63 37.2±5.6 30.1±4.6 24.1±4.1研究組 63 36.0±6.0 25.7±3.9a 19.7±3.5a F值 F組間=29.101，F(xiàn)時間=27.565，F(xiàn)交互=19.172 P值 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001

2.3 再入院率 兩組患者干預(yù)后1、2個月再入院率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后3個月研究組患者再入院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后再入院率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of readmission rate after intervention between the two groups

2.4 護(hù)理滿意度 研究組患者護(hù)理滿意度為95.2%（60/63），高于對照組的82.5%（52/63），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.143，P=0.023），見表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意度情況〔n（%）〕Table 5 Nursing satisfaction of the two groups

3 討論

CHF是中老年人群中發(fā)病率較高的疾病。既往研究指出，CHF患者藥物治療期間給予有效的康復(fù)運動干預(yù)方案極為重要，但CHF患者的傳統(tǒng)康復(fù)運動干預(yù)方案多是依據(jù)疾病共性所制定，未能充分考慮患者病情所處階段的具體特征［8-9］。同時，CHF患者出院后因缺乏有效的護(hù)理管理而導(dǎo)致其康復(fù)依從性會隨著時間推移而不斷降低，進(jìn)而對患者疾病預(yù)后產(chǎn)生不利影響［10-12］。

遞增式康復(fù)干預(yù)是根據(jù)CHF患者病情所處的具體階段針對性制定的康復(fù)計劃，其可為患者提供程序化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，并在患者出院后定期通過微信視頻通話形式進(jìn)行院外監(jiān)督指導(dǎo)［13］。崔杰［14］研究結(jié)果表明，永久性心臟起搏器植入術(shù)后患者采取遞增式康復(fù)護(hù)理路徑后，可有效提高患者康復(fù)鍛煉依從性，降低不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1、3個月后研究組患者LVEF、儲備心率、氧脈搏、VO2max、無氧閾高于對照組，最大運動時間和6MWD長于對照組，最大運動負(fù)荷大于對照組，MLHFQ評分低于對照組，提示遞增式康復(fù)干預(yù)有利于恢復(fù)CHF患者心肺功能，提高患者生活質(zhì)量，分析其原因主要如下：康復(fù)運動干預(yù)是CHF患者康復(fù)的重要內(nèi)容，通過合理、系統(tǒng)的運動干預(yù)可減弱或阻滯CHF發(fā)病時內(nèi)分泌過度激活，抑制心力衰竭發(fā)病的始動環(huán)節(jié)，并調(diào)節(jié)外周血液循環(huán)，下調(diào)交感神經(jīng)興奮性，改善心功能、抑制心室重構(gòu)，增強骨骼肌代謝能力。遞增式康復(fù)干預(yù)可確?；颊叱浞忠庾R到在對應(yīng)階段應(yīng)采取何種康復(fù)運動措施，康復(fù)目標(biāo)較明確，且運動內(nèi)容與患者機體耐受程度相匹配，進(jìn)而容易實現(xiàn)循序漸進(jìn)的心臟康復(fù)鍛煉［15］。同時，遞增式康復(fù)干預(yù)還可提高護(hù)理效率及操作規(guī)范性，優(yōu)化干預(yù)流程，且依據(jù)時間確定康復(fù)計劃，綜合患者個體狀況調(diào)整康復(fù)措施，利于提高患者運動耐力，保證康復(fù)運動干預(yù)效果，避免過度運動造成不良后果［16］。此外，院外康復(fù)干預(yù)期間，每周通過微信視頻通話形式對CHF患者進(jìn)行隨訪，以及時掌握患者康復(fù)依從性、機體功能康復(fù)情況，及時糾正患者不當(dāng)之處、調(diào)整干預(yù)方案，保證康復(fù)干預(yù)計劃有效、正確、有序進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3個月研究組患者再入院率低于對照組，研究組患者護(hù)理滿意度高于對照組，提示遞增式康復(fù)干預(yù)在降低CHF患者再入院率方面具有積極意義，且可提高患者對護(hù)理工作的滿意度，其原因可能為遞增式康復(fù)干預(yù)措施合理、運動量適宜、易被患者接受，可保證患者積極、合理運動，進(jìn)而改善心功能、外周血液循環(huán)，預(yù)防不良心血管事件發(fā)生，避免患者再入院。

綜上所述，遞增式康復(fù)干預(yù)可有效改善CHF患者心肺功能，提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度，降低患者再入院率，有利于改善患者預(yù)后。但本研究為單中心研究，樣本量較小，因此所得結(jié)論仍有待擴大樣本量、聯(lián)合多中心的研究進(jìn)一步證實。

作者貢獻(xiàn)：張海鴿、秦超師進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，結(jié)果分析與解釋；秦超師、曾迪進(jìn)行研究的實施與可行性分析；張海鴿、秦超師、趙依婷進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；張海鴿撰寫論文；秦超師負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。