陳奕州， 黃育鑫， 馬春濃

高膽紅素血癥是臨床新生兒多發(fā)性疾病，是影響新生兒生命健康的重要疾病之一[1]。高膽紅素血癥又稱黃疸，若患兒未及時(shí)接受治療，可引起膽紅素腦病，造成不可逆的中樞神經(jīng)損害。目前，臨床對(duì)高膽紅素血癥診斷方法較多，如頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、CT技術(shù)，不同方法診斷結(jié)果存在一定差異，尤其對(duì)患兒腦損傷早期評(píng)價(jià)，臨床存在一定爭議[2]；早期準(zhǔn)確、有效的鑒別診斷，對(duì)早期疾病防治，改善預(yù)后結(jié)果至關(guān)重要。本研究即以頭顱CT、MRI技術(shù)為研究方向，探究以上方法在評(píng)價(jià)高膽紅素血癥患兒腦損傷中的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年2月至2020年4月我院收治的高膽紅素血癥患兒63例，為觀察組；同期選擇健康新生兒50例為對(duì)照組。兩組研究對(duì)象在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、1 min Apgar評(píng)分方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用新生兒學(xué)》中高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≤28 d；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有窒息史；(2)先天性畸形；(3)有聽力障礙家族史；(4)貧血患兒；(5)合并有心肺疾病患兒；(6)合并有顱內(nèi)感染、出血、缺血性腦病等腦損傷疾病患兒；(7)不愿配合研究者。

1.5 方法 新生兒血清總膽紅素(total bilirubin，TB)指標(biāo)測定：采集新生兒肘靜脈血1.5 mL，進(jìn)行常規(guī)離心處理，使用羅氏Modular DDP全自動(dòng)生化分析儀測定。

MRI技術(shù)檢查：首先使用5%水合氯醛50 mg/kg對(duì)患兒進(jìn)行灌腸處理，再行MRI技術(shù)檢查，采用飛利浦Achieva 3.0T核磁共振，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)正高頭線圈。先行常規(guī)軸面掃描，掃描視野240 mm×240 mm、矩陣228×224，層間隔1 mm，層高5 mm。讓患兒取仰臥位，具體參數(shù)：T1W1:應(yīng)用Ti FLair序列，回波時(shí)間10 ms，重復(fù)時(shí)間1 997 ms；TRTSE序列：回波時(shí)間10 ms、重復(fù)時(shí)間1 977 ms；Ti FLair序列：回波時(shí)間10 ms、重復(fù)時(shí)間1 977 ms，b值：1 000 s/mm2。采取梯度磁場對(duì)三個(gè)方向進(jìn)行掃描。掃描后MRI觀察T1W1征象，T1W1蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào),提示高膽紅素血癥顱腦損傷。

CT技術(shù)：設(shè)備128排CT機(jī)(飛利浦Brilliance core)，設(shè)置矩陣512×512，管電流250 mA，管電壓120 kV，基線選擇OM線，掃描層厚5～10 mm，間距5～10 mm。使患兒取仰臥位，掃描由顱底開始，掃描至頭顱頂端，窗寬90 Hu，窗位40 Hu。CT圖像顯示：腦內(nèi)出現(xiàn)病變灰質(zhì)、白質(zhì)信號(hào)為異常，腦室系統(tǒng)、腦溝腦裂等，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)無明顯密度灶為正常。

1.6 神經(jīng)測定評(píng)分 采用新生兒神經(jīng)測定評(píng)分(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)測定，首先在半暗、溫暖、安靜環(huán)境內(nèi)，由接受過專業(yè)培訓(xùn)人員進(jìn)行，測評(píng)在抽血24 h內(nèi)完成。NBNA包括主動(dòng)、被動(dòng)肌張力8項(xiàng)，行為能力6項(xiàng)、一般狀態(tài)3項(xiàng)、原始反射3項(xiàng)，共計(jì)20項(xiàng)，評(píng)分總分為40分，每組評(píng)分分為0、1、2分，評(píng)分越低患兒腦損傷程度越重。

1.7 經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 CT與MRI檢查成本分別為1 194.5元/人、1 457.1元/人(其他成本未納入研究)，診斷準(zhǔn)確度為效果指標(biāo)，計(jì)算公式成本-效果比。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清TB與NBNA評(píng)分結(jié)果對(duì)比 觀察組TB水平顯著高于對(duì)照組，NBNA評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清TB與NBNA評(píng)分結(jié)果比較

2.2 評(píng)價(jià)頭顱CT與MRI對(duì)患兒腦損傷診斷 表3可見，使用頭顱CT技術(shù)，顱腦損傷診斷的靈敏度為43.75%(14/32)，特異度為54.84%(17/31)，診斷的準(zhǔn)確率為49.21%(31/63)。使用MRI技術(shù)，顱腦損傷診斷的靈敏度為81.25%(26/32)、特異度為74.19%(23/31)，診斷準(zhǔn)確率為77.78%(49/63)。以腦干聽覺誘發(fā)電位為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷技術(shù)準(zhǔn)確率、靈敏度、均高于CT技術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.093，9.600，P<0.05)；兩種診斷技術(shù)特異度對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.536，P>0.05)。

表3 頭顱CT和MRI診斷患兒腦損傷情況(n)

2.3 分析頭顱MRI與NBNA評(píng)分與高膽紅素血癥發(fā)生關(guān)系 頭顱MRI陽性患兒3 d內(nèi)高膽紅素血癥發(fā)生率為79.41%(27/34)，高于頭顱MRI陰性患兒17.24%(5/29)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.203，P<0.05)；陽性患兒NBNA評(píng)分為(32.50±1.36)分，低于陰性患兒(34.14±1.40)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.706，P<0.05)。

2.4 頭顱MRI特征表現(xiàn) 高膽紅素血癥患兒T1WI圖像顯示，蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)(圖1)，對(duì)照組正常新生兒顱腦MRI圖像見圖2。急性期MRI特征：膽紅素腦病相對(duì)特征性表現(xiàn)為蒼白球區(qū)對(duì)癥性T1高信號(hào)，1～3周后消失，屬于一種暫時(shí)顯像；同時(shí)T2-LAIR系列也呈高信號(hào)；需注意與殼核-丘腦區(qū)缺氧性腦病鑒別，該病主要累及殼核；而急性膽紅素腦病無累及殼核，累及蒼白球?yàn)橹鳌Ｂ云贛RI特征表現(xiàn)：其擁有與急性期T1高信號(hào)部位相同的影像學(xué)異常出現(xiàn)部位，主要在蒼白球區(qū)等高好發(fā)部位出現(xiàn)T2WI對(duì)稱性高信號(hào)。

圖1 高膽紅素血癥患兒顱腦MRI圖像

圖2 正常新生兒顱腦MRI圖像

2.5 頭顱CT特征表現(xiàn) 經(jīng)頭顱CT檢查顯示，患兒雙側(cè)大腦半球出現(xiàn)灰白質(zhì)界限不清，對(duì)稱性片狀低密度水腫(圖3)，對(duì)照組正常新生兒顱腦CT圖像見圖4。

圖3 高膽紅素血癥患兒顱腦CT圖像

圖4 正常新生兒顱腦CT圖像

2.6 兩種方法成本-效果比比較 見表4。

表4 兩種方法對(duì)高膽紅素血癥患兒顱腦檢查成本-效果比對(duì)比

表4可見，顱腦MRI技術(shù)的成本-效果比低于顱腦CT技術(shù)，MRI技術(shù)經(jīng)濟(jì)效益更高。

3 討論

高膽紅素血癥是臨床新生兒常見疾病，其發(fā)生與新生兒血-腦屏障不成熟存在密切相關(guān)性，加之其他諸多因素影響，進(jìn)而誘發(fā)病變。高膽紅素血癥患兒，由于基底節(jié)神經(jīng)細(xì)胞代謝旺盛，若未及時(shí)采取有效治療措施，極容易對(duì)患兒腦組織造成不可逆性損傷[4]；大量的非結(jié)合膽紅素沉積、結(jié)合、聚集在兩側(cè)蒼白球，導(dǎo)致神經(jīng)源細(xì)胞線粒體功能與神經(jīng)膠質(zhì)改變，最終誘發(fā)大量腦細(xì)胞死亡，對(duì)患兒神經(jīng)功能發(fā)育造成嚴(yán)重影響，甚至危及患兒生命安全。因此，對(duì)于新生兒盡早發(fā)現(xiàn)、診斷高膽紅素血癥，并予以正確治療，對(duì)降低疾病危害性，改善新生兒預(yù)后意義重大[5-6]。

既往研究證實(shí)，腦干聽覺誘發(fā)電位是診斷高膽紅素血癥腦損傷最有效方法[7-8]。其通過對(duì)新生兒聽覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路進(jìn)行記錄，觀察不同部位神經(jīng)元電活動(dòng)情況，分析各波振幅大小、峰間期、潛伏期，進(jìn)而對(duì)不同部位神經(jīng)元點(diǎn)反應(yīng)強(qiáng)弱、時(shí)間等進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)而觀察新生兒聽覺傳導(dǎo)通路功能結(jié)構(gòu)[9]。但該方法操作繁瑣，在大范圍的新生兒高膽紅素血癥腦損傷早期篩查中，臨床推廣價(jià)值有限。

頭顱CT與MRI技術(shù)是現(xiàn)代新型影像學(xué)技術(shù)，其具有操作簡單、檢測時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床。以往臨床發(fā)現(xiàn)，頭顱CT在診斷新生兒膽紅素腦病中，具備良好的臨床一致性，可通過觀察腦白質(zhì)密度、基底節(jié)、腦水腫等密度影，為臨床提供準(zhǔn)確依據(jù)。頭顱MRI技術(shù)作為診斷高膽紅素血癥重要方法之一，可通過對(duì)患兒腦部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行觀察，為臨床診斷提供依據(jù)[10]。但目前，臨床診斷高膽紅素血癥患兒腦損傷方面，相關(guān)報(bào)道較少。李娟等[11]研究顯示，應(yīng)用頭顱CT技術(shù)評(píng)價(jià)腦損傷準(zhǔn)確度為58.0%，MRI技術(shù)評(píng)價(jià)腦損傷準(zhǔn)確度為78.0%。

為進(jìn)一步了解頭顱CT與MRI技術(shù)早期評(píng)價(jià)高膽紅素血癥患兒腦損傷情況，本研究開展對(duì)照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，觀察組TB水平顯然高于對(duì)照組，而NBNA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，說明相比健康新生兒，高膽紅素血癥患兒TB水平異常升高，且出現(xiàn)腦損害。比較不同方法對(duì)患兒腦損害早期診斷，MRI診斷技術(shù)準(zhǔn)確率、敏感度、特異度均高于CT技術(shù)(P<0.05)，提示MRI技術(shù)相比于CT技術(shù)更具有優(yōu)勢，此結(jié)果與相關(guān)研究基本一致。將頭顱MRI技術(shù)與NBNA評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用，研究顯示，MRI陽性結(jié)果患兒，NBNA評(píng)分更低(P<0.05)，提示腦損傷程度更重，且大多在3 d內(nèi)出現(xiàn)病變。此外，本研究經(jīng)過經(jīng)濟(jì)效益分析，MRI技術(shù)成本-效果比低于CT技術(shù)，提示MRI技術(shù)經(jīng)濟(jì)效益更高。

綜上，在高膽紅素血癥患兒腦損傷診斷中，相比于單純頭顱CT技術(shù)，應(yīng)用頭顱MRI技術(shù)診斷效果更為顯著，但其頭顱MRI技術(shù)仍然存在一定誤診、漏診情況，因此臨床可結(jié)合NBNA評(píng)分及其他影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行綜合診斷，提高臨床診斷準(zhǔn)確率。