李鵬

手術(shù)治療是小兒疝氣有效的治療方式。因患兒年齡小，配合能力差、手術(shù)用時短，適宜的術(shù)前用藥選擇對患兒生命體征及情緒狀態(tài)有重要影響[1]。作為高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮效果均較強，同時具有抗交感神經(jīng)癥狀以及器官保護(hù)的作用[2]，并且不引起呼吸抑制，為可用于術(shù)前鎮(zhèn)靜的高效麻醉輔助藥物[3-5]。鼻腔給藥具有吸收迅速、起效快、生物利用度高、使用方便和無創(chuàng)傷性的優(yōu)點，尤其適用于不易開放靜脈通路和拒絕口服藥物的患兒。研究表明，DEX鼻腔給藥可用于患兒術(shù)前鎮(zhèn)靜[6]。本研究比較不同濃度的DEX鼻腔給藥用于疝氣手術(shù)患兒術(shù)前鎮(zhèn)靜的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月至2019年8月本院擇期疝氣手術(shù)的90例患兒作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組、低劑量組(DEX 1.0 μg/kg)、高劑量組(DEX 2.0 μg/kg)3組各30例。3組患兒在性別、年齡、體質(zhì)量方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患兒一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診療指南》小兒外科學(xué)分冊中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合疝氣的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～8歲；(3)符合麻醉手術(shù)的條件；(4)無呼吸道感染及其他肝腎功能障礙等疾?。?5)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)對麻醉藥過敏；(2)術(shù)前1個月內(nèi)使用過DEX等α2受體激動藥及其他影響試驗結(jié)果的藥物；(3)凝血、認(rèn)知功能障礙。

1.5 方法 患兒在術(shù)前8 h禁水禁食，在家長陪同下入術(shù)前準(zhǔn)備室，術(shù)中對患兒的心率及血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測?；純喝⊙雠P位，頭后仰使鼻腔低于口咽部，低、高劑量組分別行DEX 1.0、2.0 μg/kg滴鼻(生理鹽水稀釋至0.2 mL)，對照組行0.2 mL生理鹽水滴鼻，雙側(cè)鼻腔輪流滴注。給藥后30 min時與家長分離，入手術(shù)室后面罩吸氧，同時開放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2.5 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，經(jīng)口氣管插管通氣。維持用藥：瑞芬太尼5～15 μg/(kg·h)、丙泊酚6～10 mg/(kg·h)。手術(shù)結(jié)束停止用藥，將患兒送入麻醉復(fù)蘇室觀察。

1.6 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄各組麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間，計算麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持中麻醉藥瑞芬太尼和丙泊酚的總用量；記錄DEX滴鼻前、滴鼻后10、20、30 min的心率、血氧飽和度；采用躁動評分法評價患兒蘇醒即刻、蘇醒后15、30、60 min的躁動情況[8-10]。0分：睡眠狀態(tài)；1分：清醒、較為安靜；2分：哭鬧、情緒激動；3分：躁動劇烈、哭鬧不止，安慰無效；4分：患兒躁動嚴(yán)重，需要一定的制動措施，>3分認(rèn)為存在蘇醒期躁動。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 3組患兒麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組的瑞芬太尼和丙泊酚用量明顯大于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；高劑量組的丙泊酚用量明顯少于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.2 3組患兒生理指標(biāo)比較 見表3。

表3結(jié)果表明，在滴鼻前時點，所有患兒血氧飽和度和心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；所有患兒在各個時點心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與滴鼻前時點比較，患兒血氧飽和度在低劑量組滴鼻后30 min下降，在高劑量組滴鼻后20 min和30 min時點下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；各組在滴鼻后30 min時點血氧飽和度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 3組患兒麻醉蘇醒期躁動情況 見表4。

表4結(jié)果表明，對照組在不同時刻蘇醒躁動評分明顯高于高劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。高劑量組在蘇醒即刻蘇醒躁動評分明顯低于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

患兒因年齡小耐受能力較差，獨立進(jìn)入手術(shù)間容易引起哭鬧，并留下心理恐懼感及心理陰影。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的全身靜脈麻醉蘇醒快、血流動力學(xué)穩(wěn)定、臨床效果顯著且可以減少小兒疝修補術(shù)后早期發(fā)生譫妄事件，而被應(yīng)用于小兒短時間手術(shù)中[11]。大量研究表明，引起小兒躁動的主要原因除了麻醉藥，患兒的術(shù)前焦慮、過快蘇醒和疼痛都能引起術(shù)后的躁動。DEX作為高選擇性的特異性α2腎上腺素能受體激動藥，因其有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用并且可以顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥而應(yīng)用于臨床麻醉[12]。DEX經(jīng)鼻黏膜給藥生物利用度為82%[13]，因其無色無味，容易被患兒接受[14-15]。本研究擬通過觀察不同劑量右美托咪定滴鼻后的鎮(zhèn)靜效果和不良反應(yīng)，探討更為適宜的用藥劑量。

本研究結(jié)果顯示，DEX不同劑量滴鼻后產(chǎn)生效果不同。3組患兒麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；應(yīng)用DEX的兩組患兒丙泊酚和瑞芬太尼給藥量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，并且高劑量組的效果更加明顯，表明術(shù)前DEX滴鼻減少了術(shù)中其他靜脈麻醉藥物的用量，效果顯著，較適合小兒短時間手術(shù)麻醉。3組患兒在各個時點心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組相比，低高劑量組在滴鼻后30 min時點下降；與滴鼻前相比，高劑量組在DEX滴鼻后20 min和30 min時點血氧飽和度均出現(xiàn)小幅度的下降，DEX對呼吸幾乎沒有抑制作用，但對小兒這一特殊群體，也可能產(chǎn)生一定的影響，但血氧飽和度>94%均在正常范圍內(nèi)，并不會導(dǎo)致患兒缺氧的現(xiàn)象，所以高劑量DEX滴鼻同樣具有安全性。高劑量組DEX滴鼻后蘇醒躁動評分明顯低于對照組，明顯減少了蘇醒期躁動的發(fā)生；高劑量組在滴鼻后10 min時點蘇醒躁動評分明顯低于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表明DEX的應(yīng)用能減輕患兒術(shù)后的躁動，這源于DEX可激動中樞腦干藍(lán)斑核的α2受體，抑制交感神經(jīng)，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放去甲腎上腺素，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜并進(jìn)入擬睡眠狀態(tài)，減輕術(shù)后躁動程度[16]。

綜上所述，2.0 μg/kg DEX滴鼻預(yù)處理可以顯著減少小兒疝氣術(shù)中其他靜脈麻醉藥物的用量和蘇醒期躁動的發(fā)生，同時又不延長蘇醒時間，值得進(jìn)行臨床推廣和普及。