王圣楠， 王國杰， 王海

遷延性細菌性支氣管炎已成為兒童慢性濕咳的常見原因[1]，其主要癥狀包括痰咳、喘息以及喘鳴，肺部體征可有濕啰音和(或)哮鳴音[2]。在《兒童慢性濕性咳嗽病因構成比多中心研究》完成的前瞻性、多中心的研究中，遷延性細菌性支氣管炎占10.27%[3]。另一項研究顯示其占1歲以下患兒的41%[4]。我們自擬葦莖滌痰湯治療兒童遷延性細菌性支氣管炎療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年3月至2018年3月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院兒科門診就診的遷延性細菌性支氣管炎患兒82例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組42例和對照組40例。觀察組中男24例，女18例；年齡1.5～13歲，平均(8.17±0.94)歲；入組前病程28 d至1年余。對照組中男21例，女19例；年齡1.5～13歲，平均(8.11±0.91)歲；入組前病程30 d至10個月。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 采用2013年《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》中遷延性細菌性支氣管炎的診斷標準[5]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《實用中醫(yī)兒科學》[6]中支氣管擴張病“痰濁蘊肺、肺失宣降”證：咳嗽重濁，痰多壅盛，喉中痰鳴，痰白清稀，氣喘，胸悶或易嘆氣，納呆，神乏困倦，惡心嘔吐，形體虛胖，大便溏薄，舌質淡紅，苔白而膩，脈濡滑或指紋紫滯。

1.3 納入標準 (1)符合遷延性細菌性支氣管炎的中西醫(yī)診斷標準；(2)年齡1.5～13歲；(3)患兒父母或其他法定監(jiān)護人知情同意；(4)3 d內未服用其他治療藥物者。

1.4 排除標準 (1)對本次研究藥物或其成分過敏者；(2)患有麻疹、百日咳、流行性感冒等急性傳染病者；(3)患有支氣管肺發(fā)育不良、大葉性肺炎者；(4)患有營養(yǎng)不良、免疫缺陷、肺結核者；(5)1個月內參加過或正在參加其他藥物臨床試驗者；(6)有肝腎功能損害者；(7)患有嚴重精神類疾病，且不能配合治療者；(8)未遵醫(yī)囑退出研究者。

1.5 給藥方法 對照組給予阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，0.228 5 g/包)口服。≤3歲，每次1/2包，>3歲，每次1包，均每天2次，療程3周。鹽酸氨溴索口服溶液(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司)口服?！?歲，每次2.5 mL，>6歲，每次5 mL，均每天2次，療程3周。

觀察組給予葦莖滌痰湯治療，藥物組成：葦莖、薏苡仁、冬瓜子、魚腥草、金蕎麥各30 g，桃仁、橘紅、百合、太子參各15 g，川貝母、葶藶子各10 g，黃芪20 g，地龍5 g，草藥均來源于我院草藥房并由其統(tǒng)一代煎，1歲每次1/4付、6歲每次1/2付、12歲每次2/3付，余者根據(jù)年齡、體質量、病情增減，分2次溫服。療程3周。

1.6 觀察指標 (1)兩組患兒治療前后咳嗽癥狀評分：參照《咳嗽的診斷與治療指南(2009版)》[7]評定。(2)兩組患兒治療前后痰濁蘊肺、肺失宣降證中醫(yī)主要癥狀、次要癥狀分級量化表(見表1、表2)。(3)兩組患兒中25例8歲以上者治療前后各檢查一次肺功能。(4)部分患兒治療后檢查胸部64排CT，并與治療前比較，以支氣管管壁增厚、肺內有片狀浸潤影、馬賽克灌注征的嚴重程度記0～3分(見表3)。

表1 中醫(yī)主要癥狀分級量化表

表2 中醫(yī)次要癥狀分級量化表

表3 胸部64排CT病變嚴重程度分級量化表

1.7 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]評定兩組患兒的臨床療效。采用尼莫地平法計算。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后咳嗽癥狀評分比較 見表4。

表4結果顯示，治療3周后，兩組患兒日間和夜間咳嗽癥狀評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組對日間和夜間咳嗽癥狀評分的降低作用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患兒治療前后痰濁蘊肺、肺失宣降證中醫(yī)主要癥狀評分比較 治療3周后，兩組患兒的痰濁蘊肺、肺失宣降證中醫(yī)主要癥狀評分均較治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組對痰濁蘊肺、肺失宣降證中醫(yī)主要癥狀評分的降低作用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

2.4 兩組患兒臨床總有效率比較 治療3周后，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患兒臨床總有效率比較[n(%)]

2.5 兩組患兒治療前后痰濁蘊肺、肺失宣降證中醫(yī)次要癥狀評分比較 治療3周后，兩組患兒的痰濁蘊肺、肺失宣降證中醫(yī)次要癥狀評分均較治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組對痰濁蘊肺、肺失宣降證中醫(yī)次要癥狀評分的降低作用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

2.6 兩組患兒中25例8歲以上的治療前后各肺功能檢查情況 見表8。

2.7 治療前后胸部64排CT檢查結果 觀察組21例、對照組22例患兒治療后復查了肺CT，與其治療前結果對比，見表9。

表8 兩組患兒中25例8歲以上的治療前后各肺功能檢查情況(n)

表9結果顯示，治療3周后，觀察組患兒CT病變嚴重程度評分均較治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組CT影響明顯減輕，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

近年來，兒童遷延性細菌性支氣管炎越發(fā)引起臨床醫(yī)生的重視，認為其為兒童慢性濕咳的最常見原因之一[5，9]。未分型流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌是常見的致病菌[10-11]。氣道黏膜纖毛清除功能減退、氣道發(fā)育異常、免疫功能缺陷、細菌在氣道形成生物膜等因素常與本病形成相關[12-13]。部分患兒合并支氣管哮喘。國外有關遷延性細菌性支氣管炎患兒支氣管擴張的危險因素的研究發(fā)現(xiàn)，反復遷延性細菌性支氣管炎(>3次/年)和流感嗜血桿菌下呼吸道感染是發(fā)展為支氣管擴張的潛在危險因素[14]。澳大利亞和新西蘭兒童和成人慢性化膿性肺病和支氣管擴張胸科學會指南強調>4周的慢性濕性咳嗽和反復遷延性細菌性支氣管炎對于支氣管擴張癥的早期診斷意義顯著[15]。此病與支氣管擴張癥的臨床癥狀、肺部CT具有相似性，曾被看作化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎和支氣管擴張癥前期[16-18]。胸部高分辨率斷層掃描表現(xiàn)較特異，細支氣管黏液栓形成“樹芽征”、“印戒征”和“雙軌征”為典型征象，肺段及亞段支氣管直徑增粗，大于與其伴行的血管直徑亦是典型的影像學證據(jù)[10]。本病西醫(yī)治療以抗細菌、對癥治療為主，阿莫西林克拉維酸鉀等敏感抗生素的應用在2周內即可改善臨床癥狀，但部分患兒仍療效欠佳[19]。當抗菌藥物治療效果不佳或潛在的氣道軟化癥時，可考慮清除氣道分泌物的治療，但沒有研究表明這種治療有效[20]。

本病雖屬于中醫(yī)學“咳嗽”范疇，但咳嗽日久、纏綿不愈，筆者王海、王國杰教授認為本病應參照支氣管擴張、肺癰、肺痿、喘證等病論治。中醫(yī)證型上參照《實用中醫(yī)兒科學》[6]支氣管擴張病痰濁蘊肺、肺失宣降證，自擬葦莖滌痰湯，方藥中葦莖、冬瓜子、川貝母為君藥，既可清瀉肺熱，又能助濕濁痰瘀之排除；金蕎麥、魚腥草、薏苡仁、葶藶子、橘紅為臣藥，與君藥相伍，清肺化痰止咳之功更著；佐使藥兩組，黃芪、太子參、百合三者皆為補虛藥，清瀉之余不忘扶正，桃仁、地龍，可活血行滯，散瘀消癰，加強通絡之功。方中葶藶子、百合、桃仁、地龍等藥又有平喘之功。全方共奏益氣祛痰，通絡止咳之效，藥性平和、清補兼施。

綜上所述，葦莖滌痰湯治療兒童遷延性細菌性支氣管炎，能夠顯著改善咳嗽癥狀及中醫(yī)證候，患兒肺通氣功能、高分辨率斷層掃描表現(xiàn)明顯改善。本研究中未出現(xiàn)明顯不良反應和副作用，在臨床上具有廣泛應用價值。由于患兒配合較差，僅對部分患兒進行了肺功能、肺CT檢測，為本次研究的遺憾之處。