王福音

深靜脈血栓形成（DVT）是創(chuàng)傷骨折的常見并發(fā)癥，發(fā)病率在5%～58%之間[1]。在多發(fā)性創(chuàng)傷和骨盆髖骨骨折患者中，其發(fā)病率接近50%，在骨科大手術后2周內DVT 發(fā)病率高達60%[2]。因此，對于骨折合并DVT的患者，如何快速清除血栓、緩解癥狀以及預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，成為了亟待解決的問題。

目前臨床常用導管引導溶栓（CDT）和藥物機械性血栓清除術（PMT）。然而，單純CDT對血纖維蛋白原水平有嚴格要求，治療時間長、住院費用高。而PMT 療效良好，并且能迅速緩解癥狀、減少治療時間和住院費用[3]。常規(guī)的PMT 穿刺入路往往采用同側股腘靜脈順行穿刺，但該種方式對全肢型DVT的遠端血栓清除力較弱，而對側股靜脈入路可以克服此缺點，使血栓清除更徹底。因此本研究整理分析了浙江省舟山市普陀人民醫(yī)院2016 年9 月至2020 年1 月骨折合并全肢型急性DVT 接受經(jīng)對側股靜脈入路PMT治療的患者資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準（1）X 片或CT確診骨折；（2）過去14 d 內下肢靜脈超聲確診全肢型DVT；（3）年齡18～75 歲之間；排除標準：（1）抗凝及溶栓絕對禁忌證；（2）既往對肝素、造影劑過敏；（3）妊娠史；（4）惡性腫瘤需要化療；（5）重大手術后14d 內；（6）肌酐清除率＜50ml/min；（7）DVT 病史超過14 d。根據(jù)急性下肢DVT的LET 分區(qū)，LET I 段為血栓累及腓腸肌靜脈，II段為累及股腘靜脈，III段為累及髂股靜脈，IV 段為累及下腔靜脈。所有納入的患者均處于LET I～III段范圍內。

1.2 方法 患者常規(guī)低分子肝素4 100 IU皮下注射抗凝后，仰臥位行局部麻醉。超聲引導下穿刺對側股靜脈并置入6F鞘，行臨時下腔靜脈濾器植入術以防止術中血栓脫落。從留置的6F 鞘內置入導管至病變側髂靜脈，造影評估血栓的位置和嚴重程度。使用一根0.018 英寸的親水導絲穿過血栓病變至遠端健康靜脈段，通過導絲置入具有多個側孔的溶栓導管，經(jīng)多孔導管注入25 萬IU 尿激酶，持續(xù)15～20 min。隨后使用AngioJet抽吸模式行機械血栓清除術，吸栓量一般不超過500 ml，隨后再次造影評估靜脈血流和再通率。對髂靜脈殘余狹窄超過50%的患者行經(jīng)皮球囊擴張和支架置入術。術后患者住院期間低分子肝素4 100 IU皮下注射，q12 h，出院后改服用利伐沙班20 mg/d 以及佩戴醫(yī)用二級彈力襪持續(xù)12 個月。1 個月后取出臨時濾器。

1.3 觀察指標 技術成功定義為導絲順利穿過血栓病變段。根據(jù)介入后再通的程度將患者分為：（1）完全溶解：殘余血栓長度＜2 cm，靜脈血流不受限制；（2）部分溶解：殘余血栓長度＞2 cm，靜脈血流受到殘余血栓的輕微限制；（3）未溶解：靜脈血流明顯受殘余血栓限制。介入并發(fā)癥分為輕微并發(fā)癥（鼻衄、血尿、皮膚瘀斑）和嚴重并發(fā)癥（肺栓塞、顱內出血、大出血需要輸血）。

2 結果

2.1 基本資料與手術數(shù)據(jù) 本組34例，基本資料及手術數(shù)據(jù)見表1。

表1 基本資料與手術數(shù)據(jù)

2.2 臨床療效與并發(fā)癥 30例患者（88.2%）LET I 段完全溶解，27例患者（79.4%）LET II 段完全溶解，24例患者（70.6%）LET III 段完全溶解。5例出現(xiàn)鼻衄，21例出現(xiàn)術后血尿，3例出現(xiàn)皮膚瘀斑等輕微并發(fā)癥，均在1 d 后自行緩解。無肺栓塞、顱內出血、大出血需要輸血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無患者死亡。

3 討論

研究證實，骨折是DVT發(fā)生的危險因素，骨折患者中發(fā)生DVT的比例也十分高[2]。而對于骨折合并DVT的患者，由于很多即將面臨全身麻醉下的骨科手術，因此如何快速及安全有效地治療DVT，使患者可以及時地接受后續(xù)的限期骨科手術，顯得尤為重要。

全身靜脈溶栓具有保留靜脈瓣膜功能及預防PTS的優(yōu)點，但其顱內出血和肺栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率較高，并且對血栓穿透力有限，溶栓不徹底[4]。CDT 以其可將溶栓藥物直接輸入局部靜脈血栓內的優(yōu)點逐漸取代了全身溶栓，成為常用的治療方法。但單純CDT對血纖維蛋白原水平有嚴格要求，治療時間長、住院費用高。近年來，PMT 逐漸受到術者的青睞。眾多研究表明，PMT在恢復靜脈通暢和快速減輕急性DVT癥狀方面具有良好的效果[5-6]。本研究納入的骨折合并全肢型DVT患者中，技術成功率達到100%，其中88.2%的患者下肢靜脈LET I段完全溶解，79.4%的患者LET II 段完全溶解，70.6%的患者LET III 段完全溶解，這證明PMT 具有良好的血栓清除效果。需要注意的是，由于PMT 在吸栓過程中噴射液體產(chǎn)生的剪切力對紅細胞具有損害作用，從而造成溶血，嚴重者會引發(fā)全身炎癥反應，因此在本研究中21例出現(xiàn)術后血紅蛋白尿，在補液及堿化血液后好轉。同樣有報道稱PMT術后腎功能障礙的發(fā)病率提高，因此對患者腎功能的監(jiān)測至關重要[7]。本研究中PMT術后輕微并發(fā)癥均自行好轉，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，證明了其安全性。

由于本研究納入的患者均為病變累及LET I～III 段的全肢型DVT，常規(guī)的同側腘動脈順行穿刺入路無法對LET I～II 段血栓進行全面清除，Angiojet 工作導鞘的6F鞘由于尺寸過大，也無法順利置入LET I 段靜脈內。因此，對側股靜脈逆行入路解決了這一難題，但要注意的是在操作導絲導管進行過程中要盡量避免對瓣膜的損傷。本研究存在一定的局限性，首先，這是一項單中心小樣本量回顧性研究，無法提供PMT相較于單純抗凝、單純全身溶栓及單純CDT的優(yōu)劣的相關數(shù)據(jù)，只能夠參照已發(fā)表的權威文獻得出PMT 相較于前三者在安全性和有效性方面的優(yōu)越性，同時研究類型本身的局限導致一些混雜偏倚無法避免。其次，研究的隨訪期較短，主要集中在圍手術期及術后1 個月，因此無法確定PMT 在DVT 發(fā)展為PTS的過程中是否起到積極作用。