鄭紫磊，楊延江，李海英

(張家口市第二醫(yī)院 麻醉科，河北 張家口 075000)

嵌頓性腹股溝疝是老年人群嚴(yán)重的普外科疾病之一，腹股溝疝一旦嵌頓必須及時(shí)手術(shù)，解除嵌頓，否則缺血水腫進(jìn)一步惡化導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死，但當(dāng)手術(shù)回納缺血腸管后，卻發(fā)生了腸缺血-再灌注損傷。表現(xiàn)為廣泛的上皮與絨毛分離, 上皮壞死, 固有層破損，出血及潰瘍形成。于是導(dǎo)致廣泛功能障礙及黏膜通透性增高，使大分子得以通過(guò)。此外，損傷的腸道還可成為多種有害生物活性物質(zhì)的來(lái)源。而老年患者自身免疫力低下，又經(jīng)常伴有心腦血管疾病及肝、腎功能不全，因此，選擇合理麻醉、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，減少手術(shù)過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)，減輕腸道缺血-再灌注損傷，保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)顯得尤為重要。鹽酸右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，能夠產(chǎn)生劑量依賴(lài)性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用而廣泛應(yīng)用于臨床[1]。關(guān)于右美托咪定在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面的研究已經(jīng)有許多報(bào)道，但其在缺血-再灌注損傷方面的研究不多，尤其臨床方面的研究更少。有研究[2]表明右美托咪定預(yù)處理在大鼠腸-缺血-再灌注損傷中有保護(hù)作用，但未見(jiàn)右美托咪定應(yīng)用于臨床腸缺血-再灌注損傷的研究。本研究用小劑量右美托咪定持續(xù)泵注于老年腹股溝嵌頓性疝手術(shù)患者，通過(guò)對(duì)肝、腎功能及術(shù)后炎癥因子水平觀察，探討右美托咪啶在臨床腸缺血-再灌注損傷的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月-2020年12月在我院硬膜外麻醉下行無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)(ASAⅠ沒(méi)有系統(tǒng)性疾病，心肺功能好，病前能從事一般活動(dòng)，圍手術(shù)期死亡率0.06%～0.08%；ASAⅡ級(jí)為除外科疾病外，有輕微系統(tǒng)性疾病，心肺功能稍微受限，病前能從事一般活動(dòng)，圍手術(shù)期死亡率0.27%～0.4%)，年齡65～75歲，男女不限，入選病例疝嵌頓時(shí)間均為4～10小時(shí)，即腸管發(fā)生水腫、缺血但未壞死。將這些患者隨機(jī)分為對(duì)照組和右美托咪定組，每組30例。所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水，入院后即開(kāi)放液路，靜脈輸注乳酸鈉林格液，面罩6 L/min吸氧，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，脈搏氧及無(wú)創(chuàng)血壓。所有患者均取側(cè)臥位，于T11～12之間行硬膜外穿刺，穿刺成功后硬膜外置管，取平臥位。硬膜外均給以0.5%鹽酸利多卡因和甲磺酸羅哌卡因合劑，麻醉平面均控制在T6～S1之間。試驗(yàn)組于麻醉成功后即給右美托咪定靜脈泵注，泵注速度0.3 μg(/kg·h)；對(duì)照組以同樣的速度泵注生理鹽水。分別于手術(shù)前及手術(shù)后第1天清晨空腹抽取兩組患者遠(yuǎn)端靜脈血，靜置20 min，離心15 min(3 000 r/min)，血清標(biāo)本于-80 ℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2檢查項(xiàng)目 應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)各組血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase, ALT), 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase, AST), 尿素氮( urea nitrogen, BUN), 肌酐(creatinine, Cre)等肝、腎功能指標(biāo)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP), 白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6), IL-8和瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)。所有患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，AST、ALT、BUN、Cre等肝、腎功能指標(biāo)，均正常。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(201908)通過(guò)，術(shù)前向入選患者充分講解此項(xiàng)研究的意義、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)與不適后，取得患者及家屬同意后簽署麻醉知情同意書(shū)和臨床試驗(yàn)知情同意書(shū)。

2 結(jié) 果

2.1基線資料 兩組一般情況，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2肝、腎功能變化 兩組術(shù)前肝、腎功能相關(guān)指標(biāo)AST、ALT、BUN、Cre差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)后第1天肝、腎功能相關(guān)指標(biāo)AST、ALT、BUN和Cre顯著降低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后肝、腎功能變化

2.3炎癥相關(guān)因子變化 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組肝、腎功能術(shù)前血清CRP、IL-6、IL-8和TNF-α水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)后血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 水平顯著降低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后肝、腎功能變化

3 討 論

嵌頓性腹股溝疝是老年人群嚴(yán)重的普外科疾病，一旦嵌頓腸管不能回納，就會(huì)出現(xiàn)腸管的水腫、缺血和壞死，必須及時(shí)手術(shù)回納及修補(bǔ)，否則會(huì)出現(xiàn)腹膜炎、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者的生命。但手術(shù)回納腸管后，缺血的腸管被重新灌注后，卻發(fā)生了腸缺血-再灌注損傷，這時(shí)體內(nèi)免疫細(xì)胞被大量激活，炎癥細(xì)胞因子大量釋放，從而引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷和通透性增加，腸源性損傷因子移位入血，當(dāng)累及腎時(shí)，腎線粒體高度腫脹、變形、嵴減少，排列紊亂，甚至線粒體崩解，空泡形成，表現(xiàn)為血清BUN、Cre增高。腸黏膜淤血、通透性增高，內(nèi)毒素不但直接損傷肝細(xì)胞，還通過(guò)激活枯否細(xì)胞釋放更多的細(xì)胞因子IL-6、IL-8和TNF-α等，肝臟受損程度具體表現(xiàn)為ALT、AST等肝臟酶學(xué)指標(biāo)升高。而老年患者作為一個(gè)特殊群體，常伴有多種慢性疾病，身體基礎(chǔ)水平和代謝能力差，本身免疫力下降，且常伴有肝腎功能不全，老年患者嵌頓性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有較高的并發(fā)癥和病死率，尤其是年齡大于80歲的老人手術(shù)后病死率有增高的風(fēng)險(xiǎn)。所以，尋找一些對(duì)老年人血流動(dòng)力學(xué)影響較小且能減輕腸缺血-再灌注損傷藥物勢(shì)在必行。

右美托咪定是一種新型且具有高選擇性的 α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及減弱應(yīng)激反應(yīng)等作用。其對(duì)大腦藍(lán)斑受體產(chǎn)生作用，誘發(fā)人體血流信號(hào)變化，且這一變化與自然狀態(tài)下的血流信號(hào)較為接近，因而藥物的鎮(zhèn)靜效果顯著，對(duì)血液流變學(xué)的穩(wěn)定性起到保證作用[3]。高齡患者由于肝、腎功能減退，藥物代謝速率減慢，因此，選擇合理的麻醉、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，減少手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)，如炎癥因子釋放、激素水平劇烈波動(dòng)、保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、提高手術(shù)過(guò)程中的麻醉質(zhì)量和安全顯得尤為重要，也是老年胃腸手術(shù)患者臨床麻醉關(guān)注的焦點(diǎn)。右美托咪定是近年來(lái)臨床應(yīng)用較多的一種麻醉藥物, 尤其在老年患者的圍手術(shù)期麻醉中，其不但具有良好的安全性和有效性，且在使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)除了具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用以外，還具有一定的抗炎和抗氧化作用，對(duì)多種器官組織發(fā)揮重要的保護(hù)作用[4-5]。例如腎臟保護(hù)[6]，神經(jīng)保護(hù)[7]，心肌保護(hù)作用[8]，而且有報(bào)道稱(chēng)對(duì)大鼠心臟缺血-再灌注模型也有顯著的保護(hù)療效[9-10]。

本研究結(jié)果顯示右美托咪定治療組患者血清 AST、ALT、BUN、Cre 等肝、腎功能指標(biāo)及CRP、IL-6、IL-8和TNF-α等炎性因子水平明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明右美托咪定對(duì)腸缺血-再灌注后肝、腎功能有顯著的保護(hù)作用，其機(jī)制可能與右美托咪定抑制了老年腹股溝嵌頓性疝手術(shù)患者CRP、IL-6、IL-8和TNF-α 等炎性因子過(guò)度釋放而降低了機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而降低缺血-再灌注對(duì)重要臟器肝、腎等功能的損傷。腹股溝嵌頓性疝超過(guò)4小時(shí)后，嵌頓小腸就發(fā)生缺血，缺血加重水腫，水腫又加劇缺血，如此惡行循環(huán)使患者倍感疼痛不適，本研究試驗(yàn)組術(shù)后CRP、IL-6、IL-8和TNF-α 等指標(biāo)反而低于術(shù)前，可能是術(shù)前疼痛等刺激加重這些因子的釋放，當(dāng)嵌頓腸管回納后，雖然發(fā)生了腸缺血-再灌注損傷，但疼痛、焦慮等不適的解除及右美托咪定的保護(hù)作用，可能導(dǎo)致CRP、IL-6、IL-8和TNF-α等炎性因子低于術(shù)前，具體機(jī)制還有待于進(jìn)一步探索。

缺血-再灌注損傷與氧自由基、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，鈣超載等有關(guān)，本研究只從炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、中性粒細(xì)胞活化方面進(jìn)行了研究，研究表明，血清CRP、IL-6、IL-8和TNF-α等大量增加，以及由此引起的過(guò)度炎癥反應(yīng)在缺血-再灌注損傷中占有重要地位。以后我們會(huì)從氧自由基及細(xì)胞凋亡方面繼續(xù)研究，一些研究也發(fā)現(xiàn)，右美托咪定在各種危重狀態(tài)對(duì)脊髓、肺等器官提供的保護(hù)作用主要是由TLR4/NF-κB信號(hào)通路介導(dǎo)實(shí)現(xiàn)的[10-12]，而且已經(jīng)很清楚TLR4/NF-κB途徑是調(diào)控炎癥因子表達(dá)的關(guān)鍵通路。本研究中雖未直接檢測(cè)TLR4、NF-κB的表達(dá)，但從炎癥因子的變化水平來(lái)看，我們推測(cè)TLR4/NF-κB的表達(dá)改變參與了右美托咪定通過(guò)調(diào)控炎癥水平對(duì)老年腹股溝嵌頓性疝致腸缺血-再灌注損傷的肝、腎功能的保護(hù)作用，詳細(xì)的發(fā)病機(jī)制和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程需要進(jìn)一步研究。

總之，我們的研究用臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，右美托咪定可顯著改善老年腹股溝嵌頓性疝患者術(shù)后肝、腎功能和炎癥因子的水平。但是其具體機(jī)制有待進(jìn)一步闡明。