彭振麗，姜 堯，賈麗娟，王燕新，薛唯瀟，史慧婷

(清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院(北京市垂楊柳醫(yī)院) 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100022)

血流感染是指細(xì)菌、真菌等病原微生物入侵血流而引起的一種全身感染性疾病，往往發(fā)生在危重癥患者，嚴(yán)重者危及生命，預(yù)后差[1]。近年來，血流感染發(fā)生率及病死率居高不下，可導(dǎo)致住院時間和住重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)時間延長，醫(yī)療花費增加，死亡風(fēng)險高[2]，早期恰當(dāng)?shù)目垢腥局委熆梢愿纳苹颊哳A(yù)后[3]。因此，需要及時、準(zhǔn)確評估血流感染患者病情，掌握血流感染患者病原菌特點和耐藥性，為早期采取恰當(dāng)抗感染治療提供依據(jù)。但不同國家、地區(qū)及醫(yī)院內(nèi)血流感染病原菌的臨床特征差異較大[3]，影響預(yù)后的危險因素判定和經(jīng)驗性抗感染方案的選擇。

本文探討ICU內(nèi)血流感染病原菌構(gòu)成和耐藥性特點，分析影響血流感染患者預(yù)后的危險因素，為血流感染抗菌治療和病情評估提供參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇 本研究是回顧性研究，選擇2014年1月至2020年12月入住清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院ICU的確診血流感染的患者。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18 歲；②入住ICU時間≥48 h；③血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]；④血培養(yǎng)標(biāo)本采集2套4瓶(需氧和厭氧各2瓶)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①病例資料不完整；②剔除污染菌株和同一患者連續(xù)檢測出的重復(fù)菌株。

1.1.3研究指標(biāo) 收集患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、血流感染是否醫(yī)院獲得性感染[4]、醫(yī)院獲得性感染發(fā)生時間、感染部位、有創(chuàng)機(jī)械通氣治療≥72 h、留置血管導(dǎo)管、血液凈化治療、手術(shù)、血流感染病原菌、病原菌耐藥性、多重耐藥菌[5]、血培養(yǎng)同時生長兩種以上病原體、住院天數(shù)、住ICU總天數(shù)、血培養(yǎng)送檢時間、血培養(yǎng)陽性報警時間、血培養(yǎng)報警瓶數(shù)等資料。

1.2研究方法

1.2.1菌株鑒定及藥敏試驗 按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)[6]、相應(yīng)儀器說明書等進(jìn)行細(xì)菌分離、鑒定及藥敏試驗。血培養(yǎng)采用美國 BD BACTEC 9050全自動血培養(yǎng)儀，培養(yǎng)陽性菌株的鑒定和常規(guī)藥物敏感性試驗采用美國 BD Phoenix100全自動細(xì)菌鑒定儀。培養(yǎng)基為天津金章科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)，折點按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)當(dāng)年版指南進(jìn)行判讀。

1.2.2分組 采用回顧性研究的方法統(tǒng)計入選患者的臨床資料，對血培養(yǎng)陽性病原菌構(gòu)成特點及耐藥情況進(jìn)行分析。根據(jù)住院期間存活和死亡，分為存活組和非存活祖，將單變量分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入 Logistic 回歸分析，進(jìn)一步分析影響患者預(yù)后的因素。

2 結(jié) 果

2.1患者一般情況 本研究中共納入80例患者，年齡30～94歲，平均(73.86±14.68)歲，住院期間死亡27例(33.75%)，女性47例(58.75%)。血流感染為醫(yī)院獲得性感染59例(73.75%)，其中，ICU獲得性感染50例(84.75%)。

2.2病原菌檢出情況

2.2.1病原菌構(gòu)成 病例資料完整的血流感染80例，共分離出病原菌84株。革蘭陽性菌54株(54/84，64.29%)，分別為：金黃色葡萄球菌10株，凝固酶陰性葡萄球菌40株, 腸球菌3株，緩癥鏈球菌1株。革蘭陰性菌株28株(28/84，33.33%)，分別為：大腸埃希菌9株，不動桿菌6株，肺炎克雷伯菌6株，銅綠假單胞菌3株，陰溝腸桿菌2株，洋蔥伯克霍爾德氏菌1株，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌1株。真菌2株(2/84，2.38%)，均為假絲酵母菌。多重耐藥菌株57株(57/84, 67.86%)，其中，革蘭陽性耐藥菌株45株(45/54, 83.33%)，革蘭陰性耐藥菌株12株(12/28, 42.86%)。4例(4/84，5.00%)患者分離出2種病原菌。沒有同時分離出3種及以上病原菌患者。

2.2.2葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)9株(9/10, 90.00%)。凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)36株(36/40, 90.00%), 未檢測到對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的葡萄球菌株。葡萄球菌對青霉素、苯唑西林高度耐藥。葡萄球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表1。

表1 葡萄球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.2.3主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株構(gòu)成比分別是55.56%(5/9)和83.33%(5/6)，對頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、四環(huán)素、氯霉素耐藥率≥60%，對阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南和多黏菌素敏感率≥60%。產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對慶大霉素、阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶的耐藥率高于產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌。不動桿菌對多黏菌素、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑高度敏感，對其他測試藥物耐藥率低于50%。銅綠假單胞菌對阿米卡星、慶大霉素、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星、多黏菌素高度敏感，對氨芐西林-舒巴坦、頭孢噻肟、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑高度耐藥。肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)2株耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)，沒有檢出耐碳青霉烯類抗菌藥物的大腸埃希菌。腸桿菌目細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表2。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表3。

表2 腸桿菌目細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

表3 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.3血流感染患者預(yù)后危險因素分析 單因素分析顯示血流感染預(yù)后危險因素僅為血培養(yǎng)同時生長2種致病菌(P=0.020)，見表4。對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量以及血培養(yǎng)陽性報警時間[1, 7-9]納入多因素Logistic回歸模型中，結(jié)果顯示未有指標(biāo)對轉(zhuǎn)歸結(jié)局的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 血流感染預(yù)后單因素分析結(jié)果

表5 血流感染預(yù)后多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

血流感染是一種嚴(yán)重感染性疾病，如不及時控制多可進(jìn)展為膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)。危重患者血流感染死亡風(fēng)險高，住院時間長，醫(yī)療花費高。評估重癥血流感染患者預(yù)后和致病菌，及早開始合理抗感染治療，有助于改善患者預(yù)后，降低抗菌藥物不合理使用。

血培養(yǎng)檢出病原菌是血流感染診斷最直接的方法，不同地區(qū)和醫(yī)院，血培養(yǎng)病原菌分布差異較大，耐藥譜也各不相同[10]。金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、A組鏈球菌、腸桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、擬桿菌及假絲酵母菌屬都是重要的臨床病原體[11]。痤瘡丙酸桿菌、凝固酶陰性葡萄糖球菌、棒狀桿菌屬、芽孢桿菌屬、氣球菌或微球菌，廣泛存在于皮膚、空氣、土壤、植物、醫(yī)療環(huán)境中，需結(jié)合臨床分析，不能輕易判斷為污染菌或定植菌[4]。如果在不同靜脈穿刺部位采集的多份血標(biāo)本培養(yǎng)中觀察到，則屬于致病菌的可能性較高。本研究顯示，血流感染仍以革蘭陽性菌為主，與其他研究有差異[12-13]，與呂媛、黃勻等[14-16]研究一致。血流感染占前五位的病原菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、不動桿菌、肺炎克雷伯菌。

凝固酶陰性葡萄球菌是人體皮膚及黏膜組織的正常菌群，其導(dǎo)致相關(guān)感染性疾病的報道越來越多，尤其是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[17-19]。臨床血液來源的凝固酶陰性葡萄球菌具有較高的生物被膜形成能力，絕大部分為MRCNS，且表現(xiàn)為多重耐藥[20]，本研究與此一致。

有學(xué)者指出，萬古霉素和達(dá)托霉素是治療MRSA血流感染的一線抗生素，而利奈唑胺可作為萬古霉素耐藥或合并腎功能不全 MRSA血流感染患者補救性治療[21]。本研究結(jié)果顯示，革蘭陽性菌株普遍耐藥，葡萄球菌株主要為耐甲氧西林菌株，但是沒有發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧菌株。

腸桿菌科細(xì)菌所致的血流感染是院內(nèi)病死率升高的獨立危險因素[22]，病死率較高[23]。本研究中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株構(gòu)成比高，后者產(chǎn)ESBLs菌株更多。產(chǎn)ESBLs菌株對頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、四環(huán)素、氯霉素耐藥率高，對阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南和多黏菌素敏感率高。產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對慶大霉素、阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南的耐藥率高于產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌。不動桿菌對多黏菌素、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑高度敏感，對其他測試藥物耐藥率不高。銅綠假單胞菌對臨床常用抗假單胞菌藥物普遍敏感。本研究提示，導(dǎo)致血流感染的不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物敏感率高。

CRE主要見于呼吸系統(tǒng)感染性疾病標(biāo)本中[24]，關(guān)于CRE導(dǎo)致的血流感染報道較少，本研究發(fā)現(xiàn)2株CRE，提示應(yīng)重視CRE引起血流感染。

引起血流感染的因素復(fù)雜，關(guān)于預(yù)測血流感染預(yù)后的危險因素報道不一[15, 25-26]。本研究單因素分析結(jié)果顯示血流感染預(yù)后危險因素僅為血培養(yǎng)同時生長兩種致病菌，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示未有指標(biāo)對轉(zhuǎn)歸結(jié)局的影響有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芘c本研究樣本量少、研究指標(biāo)少、單中心研究、未研究抗菌藥物使用情況等有關(guān)。

綜上所述，近幾年本院ICU血流感染病原菌仍以革蘭陽性菌為主，主要為耐甲氧西林葡萄球菌，對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧普遍敏感。革蘭陰性菌株中，腸桿菌科細(xì)菌以產(chǎn)ESBLs菌株為主，不動桿菌、銅綠假單胞菌對抗菌藥物耐藥率低。未發(fā)現(xiàn)影響重癥血流感染預(yù)后的獨立危險因素。