李百遠(yuǎn)，李元軍, 2，李玲霞

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院 a.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；b.麻醉科，陜西 延安 716000；2.延安市第二人民醫(yī)院 呼吸與結(jié)核科，陜西 延安，716000)

肺結(jié)核作為慢性呼吸道傳染病之一，是我國乃至全球面對的健康問題之一。雖然肺結(jié)核患者可通過標(biāo)準(zhǔn)化診療方案、新型抗結(jié)核藥物、支氣管鏡下介入治療等多種手段得以診治。但是，仍有部分肺結(jié)核患者治療失敗、復(fù)發(fā)或死亡。其中，初診時病情嚴(yán)重程度對治療結(jié)局的影響至關(guān)重要。早期干預(yù)可影響肺結(jié)核患者病程進展，或可改善其治療結(jié)局。

手機依賴、睡眠障礙作為當(dāng)今社會兩大健康隱患，與肺結(jié)核的關(guān)系愈發(fā)受到關(guān)注。有學(xué)者將手機依賴定義為過度沉迷于手機相關(guān)的活動，伴隨著對手機的渴望，以及強烈而持續(xù)的依賴，導(dǎo)致個體失去自制力，影響心理和社會功能[1]。睡眠障礙則多指各種因素導(dǎo)致的睡眠失調(diào)和異態(tài)睡眠[2]。研究證實手機依賴、睡眠障礙為肺結(jié)核發(fā)病危險因素[3]，且睡眠不足的肺結(jié)核患者發(fā)生肺部空洞的風(fēng)險是睡眠充足者的15.558倍[4]。既往關(guān)于手機依賴與睡眠障礙聯(lián)合對肺結(jié)核患者病情影響的報道較少。因此，本研究主要從手機依賴、睡眠障礙入手，探討兩者對肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況、炎癥水平及疾病嚴(yán)重程度的影響，旨在為肺結(jié)核早期干預(yù)提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2019年1月至2019年12月于延安市第二人民醫(yī)院就診的154例青年肺結(jié)核患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年發(fā)布的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 288-2017)[5]；②初治肺結(jié)核患者；③年齡18～35歲；④患者已知情并同意入組研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)治肺結(jié)核患者；②嚴(yán)重的肝腎功能不全或免疫系統(tǒng)損害的患者；③合并精神障礙性疾病；④病歷資料不完善或患者拒絕入組研究。

1.2方法 根據(jù)手機依賴指數(shù)量表(Mobile Phone Addiction Index Scale, MPAI)[6-7]、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index Scale，PSQI)[8]分值(MPAI得分≥24分即合并手機依賴， PSQI得分≥6分即合并睡眠障礙)，將研究對象分為4組：A組(不合并手機依賴及睡眠障礙)50例，B組(單純手機依賴)49例，C組(單純睡眠障礙)35例，D組(手機依賴合并睡眠障礙)20例。收集記錄患者以下資料:①一般資料：性別、年齡、婚姻、職業(yè)、文化水平、居住地、居室通風(fēng)情況、個人月生活費、吸煙、飲酒、衛(wèi)生習(xí)慣；②營養(yǎng)狀況：血白蛋白(albumin，ALB)、淋巴細(xì)胞絕對值(lymphocyte, LYM)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)；③炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)；④疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)：病原學(xué)陽性率[病原學(xué)陽性：痰/肺泡灌洗液抗酸桿菌涂片或結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis, MTB)培養(yǎng)陽性]、胸部CT(肺部病灶范圍、有無空洞)結(jié)果及支氣管鏡下表現(xiàn)[是否合并有支氣管結(jié)核(endobronchial tuberculosis, EBTB)]。分析4組一般資料、營養(yǎng)狀況、炎癥水平、疾病嚴(yán)重程度方面的差異。

2 結(jié) 果

2.14組一般資料比較 4組在性別、婚姻、職業(yè)、文化水平、吸煙、飲酒等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 4組一般資料比較[例(%)]

2.24組營養(yǎng)狀況比較 D組BMI、LYM低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；4組ALB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 4組營養(yǎng)狀況比較

2.34組炎癥水平比較 同A組相比，D組CRP、ESR水平更高(P<0.05), 4組間PCT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 4組炎癥水平比較

2.44組疾病嚴(yán)重程度比較 與A組相比，B組、C組或D組合并病原學(xué)陽性、肺部空洞、EBTB更為多見(P<0.05)；與B組或C組相比，D組更易出現(xiàn)病原學(xué)陽性、肺部空洞、EBTB(P<0.05)，見表4。

表4 4組疾病嚴(yán)重程度比較[例(%)]

3 討 論

本研究通過對154例青年肺結(jié)核患者進行研究，發(fā)現(xiàn)有44.81%(69/154)的患者存在手機依賴情況。青年人群因?qū)W習(xí)、適應(yīng)新興事物能力強，對手機的接受度高，且青年人尚處于學(xué)習(xí)、社交活躍階段，信息需求量大，通過手機等現(xiàn)代化電子設(shè)備，可以獲取包括學(xué)習(xí)、工作、社交娛樂在內(nèi)的各類信息。但在此過程中，又容易受到網(wǎng)絡(luò)游戲、短視頻等影響，過度頻繁使用手機，導(dǎo)致手機成癮，乃至產(chǎn)生手機依賴。本研究顯示，35.71%(55/154)的肺結(jié)核患者合并睡眠障礙。造成該現(xiàn)象原因有以下三點：第一，青年人生活方式的西方化，熬夜加班、追劇，以及夜間過度使用手機等電子產(chǎn)品是導(dǎo)致青年人睡眠障礙原因之一。第二，在154例青年肺結(jié)核患者中，包括部分在校學(xué)生，學(xué)生因繁重的課業(yè)負(fù)擔(dān)，普遍存在晚睡行為。第三，青年人群尚處于學(xué)習(xí)、工作、創(chuàng)業(yè)的黃金時期，社會競爭激烈，需承受來自家庭、社會等各方面的壓力，易出現(xiàn)入睡困難、失眠、早醒等一系列睡眠問題。此外，本研究表明，在手機依賴人群中，約有28.99%(20/69)患者合并睡眠障礙，推測該現(xiàn)象與手機依賴存在一定關(guān)系。手機依賴直接導(dǎo)致入睡時間晚、睡眠時間短、難以入睡和保持深度睡眠；且手機依賴致使機體容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，間接影響睡眠[9]。因此，手機相關(guān)性睡眠障礙亦是一個值得臨床關(guān)注的問題。

本研究結(jié)果顯示，同A組相比，D組BMI、LYM水平更低(P<0.05)，各組間ALB水平均低于正常水平，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。淋巴細(xì)胞作為免疫應(yīng)答重要部分，可協(xié)助機體抵抗外來病原體入侵[10]。低BMI與較高的結(jié)核發(fā)病率相關(guān)，在18.5～30 kg/m2范圍內(nèi)，結(jié)核發(fā)病率與BMI呈對數(shù)線性負(fù)相關(guān)[11], BMI每增加一個單位，結(jié)核發(fā)病率降低13.8%。結(jié)合本研究結(jié)果，手機依賴合并睡眠障礙者因機體免疫功能受損, 抵抗外來病原體入侵能力削弱等，更易受MTB感染而發(fā)生肺結(jié)核。

CRP是一種由肝細(xì)胞合成的急性期蛋白，在感染早期，可通過促進吞噬、加速趨化和激活血小板來增強細(xì)胞介導(dǎo)的免疫力，協(xié)助清除病原體[12]。通過CRP水平可判斷機體炎癥水平、組織損傷程度[12]。PCT是MTB感染的可靠生物標(biāo)記物，且肺結(jié)核患者PCT水平越高，死亡風(fēng)險越大[13]。ESR通?？煞从撤谓Y(jié)核活動性，但因其臨床測定受到多種因素干擾，需與其他指標(biāo)聯(lián)合輔助診斷及評估[14]。本研究表明，單獨的手機依賴或睡眠障礙對機體炎癥水平影響不著，但當(dāng)兩者共存時影響更為顯著。與A組相比，D組CRP、ESR水平均明顯升高，說明該類人群體內(nèi)炎癥水平較高，組織損傷往往較重，且疾病活動性較強，發(fā)生不良結(jié)局風(fēng)險較高。各組間PCT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，后期可擴大樣本量進一步證實手機依賴合并睡眠障礙對機體炎癥水平影響。

目前大多研究以肺部空洞、病灶范圍≥3個肺葉、病原學(xué)陽性作為肺結(jié)核患者疾病嚴(yán)重程度評判指標(biāo)[15-17]。有學(xué)者指出，EBTB為肺結(jié)核并發(fā)癥之一，合并EBTB者往往排菌量大，傳染性強，病情易遷延不愈，且容易發(fā)生氣道狹窄、毀損肺等不良結(jié)局[18]。因此，本研究亦將此作為病情嚴(yán)重程度表現(xiàn)之一。本研究通過對各組間病情嚴(yán)重程度比較，發(fā)現(xiàn)4組間肺部病灶范圍差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。而各組間病原學(xué)陽性率、合并肺部空洞、EBTB患者占各組人數(shù)的比例，均為D組最高，C組與B組次之，A組最低。表明手機依賴、睡眠障礙可影響肺結(jié)核患者疾病嚴(yán)重程度。分析原因，主要有以下五點：①睡眠障礙、手機依賴影響機體免疫功能。有研究表明，手機依賴可降低肺結(jié)核患者免疫細(xì)胞數(shù)量[19]，進而影響免疫應(yīng)答過程。睡前暴露在智能手機屏幕上的光線和手機輻射，可能會影響褪黑激素的分泌，進而導(dǎo)致睡眠-喚醒節(jié)律紊亂[20]。長期睡眠障礙會削弱機體免疫機能，增加疾病易感性及病情嚴(yán)重程度[21]。②合并手機依賴、睡眠障礙時心理狀況差，焦慮、煩躁、抑郁等負(fù)面情緒影響免疫功能。Ford等[22]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥可導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能受損，并降低對疫苗刺激的免疫反應(yīng)。同低焦慮水平的小鼠相比，高度焦慮可導(dǎo)致外周血淋巴細(xì)胞，粒細(xì)胞和單核細(xì)胞中活性氧的產(chǎn)生增加[23]，影響機體免疫穩(wěn)態(tài)，增加疾病發(fā)生風(fēng)險。③肺結(jié)核患者, 尤其是手機依賴患者，在出現(xiàn)MTB感染相關(guān)癥狀后，更傾向于通過網(wǎng)上查詢病癥自行處理、盲目就醫(yī)等，容易延誤病情，就診時病情多較重。④我國學(xué)者認(rèn)為，在手機上發(fā)短信、玩游戲或上網(wǎng)的時間與睡覺時間晚、睡眠時間短、難以入睡和保持深度睡眠以及白天疲勞有關(guān)[24]。Liu等[25]發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量差與智能手機使用年限>4年、每天智能手機使用時間>5小時顯著相關(guān)。因手機依賴為導(dǎo)致睡眠障礙因素之一，兩類因素疊加綜合作用，使得肺結(jié)核患者病情更為嚴(yán)重。⑤病原學(xué)陽性、肺部空洞、EBTB三者相互影響，當(dāng)手機依賴、睡眠障礙導(dǎo)致機體免疫力下降后，病灶不易局限，易液化壞死形成空洞，排菌量大，易發(fā)生氣道播散。

綜上所述，手機依賴合并睡眠障礙可影響肺結(jié)核患者病情，包括患者營養(yǎng)狀況、炎癥水平及病情嚴(yán)重程度，提倡早期干預(yù)手機依賴、糾正睡眠障礙或可改善患者病情，減少不良結(jié)局發(fā)生。但該研究樣本量偏小，結(jié)果并不一定能充分代表所有年齡段、所有區(qū)域肺結(jié)核患者，且因研究對象的職業(yè)、文化程度，經(jīng)濟水平，對疾病的認(rèn)識等因素亦會影響研究結(jié)果，故后期可行更大樣本量、多中心對照研究，明確手機依賴、睡眠障礙對肺結(jié)核患者病情影響，并探究其具體作用機制。