李百遠(yuǎn)，李元軍, 2，李玲霞

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院 a.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；b.麻醉科，陜西 延安 716000；2.延安市第二人民醫(yī)院 呼吸與結(jié)核科，陜西 延安，716000)

肺結(jié)核作為慢性呼吸道傳染病之一，是我國(guó)乃至全球面對(duì)的健康問(wèn)題之一。雖然肺結(jié)核患者可通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化診療方案、新型抗結(jié)核藥物、支氣管鏡下介入治療等多種手段得以診治。但是，仍有部分肺結(jié)核患者治療失敗、復(fù)發(fā)或死亡。其中，初診時(shí)病情嚴(yán)重程度對(duì)治療結(jié)局的影響至關(guān)重要。早期干預(yù)可影響肺結(jié)核患者病程進(jìn)展，或可改善其治療結(jié)局。

手機(jī)依賴、睡眠障礙作為當(dāng)今社會(huì)兩大健康隱患，與肺結(jié)核的關(guān)系愈發(fā)受到關(guān)注。有學(xué)者將手機(jī)依賴定義為過(guò)度沉迷于手機(jī)相關(guān)的活動(dòng)，伴隨著對(duì)手機(jī)的渴望，以及強(qiáng)烈而持續(xù)的依賴，導(dǎo)致個(gè)體失去自制力，影響心理和社會(huì)功能[1]。睡眠障礙則多指各種因素導(dǎo)致的睡眠失調(diào)和異態(tài)睡眠[2]。研究證實(shí)手機(jī)依賴、睡眠障礙為肺結(jié)核發(fā)病危險(xiǎn)因素[3]，且睡眠不足的肺結(jié)核患者發(fā)生肺部空洞的風(fēng)險(xiǎn)是睡眠充足者的15.558倍[4]。既往關(guān)于手機(jī)依賴與睡眠障礙聯(lián)合對(duì)肺結(jié)核患者病情影響的報(bào)道較少。因此，本研究主要從手機(jī)依賴、睡眠障礙入手，探討兩者對(duì)肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀況、炎癥水平及疾病嚴(yán)重程度的影響，旨在為肺結(jié)核早期干預(yù)提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2019年1月至2019年12月于延安市第二人民醫(yī)院就診的154例青年肺結(jié)核患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年發(fā)布的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 288-2017)[5]；②初治肺結(jié)核患者；③年齡18～35歲；④患者已知情并同意入組研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)治肺結(jié)核患者；②嚴(yán)重的肝腎功能不全或免疫系統(tǒng)損害的患者；③合并精神障礙性疾??；④病歷資料不完善或患者拒絕入組研究。

1.2方法 根據(jù)手機(jī)依賴指數(shù)量表(Mobile Phone Addiction Index Scale, MPAI)[6-7]、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index Scale，PSQI)[8]分值(MPAI得分≥24分即合并手機(jī)依賴， PSQI得分≥6分即合并睡眠障礙)，將研究對(duì)象分為4組：A組(不合并手機(jī)依賴及睡眠障礙)50例，B組(單純手機(jī)依賴)49例，C組(單純睡眠障礙)35例，D組(手機(jī)依賴合并睡眠障礙)20例。收集記錄患者以下資料:①一般資料：性別、年齡、婚姻、職業(yè)、文化水平、居住地、居室通風(fēng)情況、個(gè)人月生活費(fèi)、吸煙、飲酒、衛(wèi)生習(xí)慣；②營(yíng)養(yǎng)狀況：血白蛋白(albumin，ALB)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(lymphocyte, LYM)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)；③炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)；④疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)：病原學(xué)陽(yáng)性率[病原學(xué)陽(yáng)性：痰/肺泡灌洗液抗酸桿菌涂片或結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis, MTB)培養(yǎng)陽(yáng)性]、胸部CT(肺部病灶范圍、有無(wú)空洞)結(jié)果及支氣管鏡下表現(xiàn)[是否合并有支氣管結(jié)核(endobronchial tuberculosis, EBTB)]。分析4組一般資料、營(yíng)養(yǎng)狀況、炎癥水平、疾病嚴(yán)重程度方面的差異。

2 結(jié) 果

2.14組一般資料比較 4組在性別、婚姻、職業(yè)、文化水平、吸煙、飲酒等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 4組一般資料比較[例(%)]

2.24組營(yíng)養(yǎng)狀況比較 D組BMI、LYM低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；4組ALB水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 4組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.34組炎癥水平比較 同A組相比，D組CRP、ESR水平更高(P<0.05), 4組間PCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 4組炎癥水平比較

2.44組疾病嚴(yán)重程度比較 與A組相比，B組、C組或D組合并病原學(xué)陽(yáng)性、肺部空洞、EBTB更為多見(jiàn)(P<0.05)；與B組或C組相比，D組更易出現(xiàn)病原學(xué)陽(yáng)性、肺部空洞、EBTB(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 4組疾病嚴(yán)重程度比較[例(%)]

3 討 論

本研究通過(guò)對(duì)154例青年肺結(jié)核患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有44.81%(69/154)的患者存在手機(jī)依賴情況。青年人群因?qū)W習(xí)、適應(yīng)新興事物能力強(qiáng)，對(duì)手機(jī)的接受度高，且青年人尚處于學(xué)習(xí)、社交活躍階段，信息需求量大，通過(guò)手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備，可以獲取包括學(xué)習(xí)、工作、社交娛樂(lè)在內(nèi)的各類信息。但在此過(guò)程中，又容易受到網(wǎng)絡(luò)游戲、短視頻等影響，過(guò)度頻繁使用手機(jī)，導(dǎo)致手機(jī)成癮，乃至產(chǎn)生手機(jī)依賴。本研究顯示，35.71%(55/154)的肺結(jié)核患者合并睡眠障礙。造成該現(xiàn)象原因有以下三點(diǎn)：第一，青年人生活方式的西方化，熬夜加班、追劇，以及夜間過(guò)度使用手機(jī)等電子產(chǎn)品是導(dǎo)致青年人睡眠障礙原因之一。第二，在154例青年肺結(jié)核患者中，包括部分在校學(xué)生，學(xué)生因繁重的課業(yè)負(fù)擔(dān)，普遍存在晚睡行為。第三，青年人群尚處于學(xué)習(xí)、工作、創(chuàng)業(yè)的黃金時(shí)期，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，需承受來(lái)自家庭、社會(huì)等各方面的壓力，易出現(xiàn)入睡困難、失眠、早醒等一系列睡眠問(wèn)題。此外，本研究表明，在手機(jī)依賴人群中，約有28.99%(20/69)患者合并睡眠障礙，推測(cè)該現(xiàn)象與手機(jī)依賴存在一定關(guān)系。手機(jī)依賴直接導(dǎo)致入睡時(shí)間晚、睡眠時(shí)間短、難以入睡和保持深度睡眠；且手機(jī)依賴致使機(jī)體容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，間接影響睡眠[9]。因此，手機(jī)相關(guān)性睡眠障礙亦是一個(gè)值得臨床關(guān)注的問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示，同A組相比，D組BMI、LYM水平更低(P<0.05)，各組間ALB水平均低于正常水平，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。淋巴細(xì)胞作為免疫應(yīng)答重要部分，可協(xié)助機(jī)體抵抗外來(lái)病原體入侵[10]。低BMI與較高的結(jié)核發(fā)病率相關(guān)，在18.5～30 kg/m2范圍內(nèi)，結(jié)核發(fā)病率與BMI呈對(duì)數(shù)線性負(fù)相關(guān)[11], BMI每增加一個(gè)單位，結(jié)核發(fā)病率降低13.8%。結(jié)合本研究結(jié)果，手機(jī)依賴合并睡眠障礙者因機(jī)體免疫功能受損, 抵抗外來(lái)病原體入侵能力削弱等，更易受MTB感染而發(fā)生肺結(jié)核。

CRP是一種由肝細(xì)胞合成的急性期蛋白，在感染早期，可通過(guò)促進(jìn)吞噬、加速趨化和激活血小板來(lái)增強(qiáng)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫力，協(xié)助清除病原體[12]。通過(guò)CRP水平可判斷機(jī)體炎癥水平、組織損傷程度[12]。PCT是MTB感染的可靠生物標(biāo)記物，且肺結(jié)核患者PCT水平越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大[13]。ESR通?？煞从撤谓Y(jié)核活動(dòng)性，但因其臨床測(cè)定受到多種因素干擾，需與其他指標(biāo)聯(lián)合輔助診斷及評(píng)估[14]。本研究表明，單獨(dú)的手機(jī)依賴或睡眠障礙對(duì)機(jī)體炎癥水平影響不著，但當(dāng)兩者共存時(shí)影響更為顯著。與A組相比，D組CRP、ESR水平均明顯升高，說(shuō)明該類人群體內(nèi)炎癥水平較高，組織損傷往往較重，且疾病活動(dòng)性較強(qiáng)，發(fā)生不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)較高。各組間PCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后期可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)手機(jī)依賴合并睡眠障礙對(duì)機(jī)體炎癥水平影響。

目前大多研究以肺部空洞、病灶范圍≥3個(gè)肺葉、病原學(xué)陽(yáng)性作為肺結(jié)核患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)判指標(biāo)[15-17]。有學(xué)者指出，EBTB為肺結(jié)核并發(fā)癥之一，合并EBTB者往往排菌量大，傳染性強(qiáng)，病情易遷延不愈，且容易發(fā)生氣道狹窄、毀損肺等不良結(jié)局[18]。因此，本研究亦將此作為病情嚴(yán)重程度表現(xiàn)之一。本研究通過(guò)對(duì)各組間病情嚴(yán)重程度比較，發(fā)現(xiàn)4組間肺部病灶范圍差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而各組間病原學(xué)陽(yáng)性率、合并肺部空洞、EBTB患者占各組人數(shù)的比例，均為D組最高，C組與B組次之，A組最低。表明手機(jī)依賴、睡眠障礙可影響肺結(jié)核患者疾病嚴(yán)重程度。分析原因，主要有以下五點(diǎn)：①睡眠障礙、手機(jī)依賴影響機(jī)體免疫功能。有研究表明，手機(jī)依賴可降低肺結(jié)核患者免疫細(xì)胞數(shù)量[19]，進(jìn)而影響免疫應(yīng)答過(guò)程。睡前暴露在智能手機(jī)屏幕上的光線和手機(jī)輻射，可能會(huì)影響褪黑激素的分泌，進(jìn)而導(dǎo)致睡眠-喚醒節(jié)律紊亂[20]。長(zhǎng)期睡眠障礙會(huì)削弱機(jī)體免疫機(jī)能，增加疾病易感性及病情嚴(yán)重程度[21]。②合并手機(jī)依賴、睡眠障礙時(shí)心理狀況差，焦慮、煩躁、抑郁等負(fù)面情緒影響免疫功能。Ford等[22]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥可導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能受損，并降低對(duì)疫苗刺激的免疫反應(yīng)。同低焦慮水平的小鼠相比，高度焦慮可導(dǎo)致外周血淋巴細(xì)胞，粒細(xì)胞和單核細(xì)胞中活性氧的產(chǎn)生增加[23]，影響機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，增加疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③肺結(jié)核患者, 尤其是手機(jī)依賴患者，在出現(xiàn)MTB感染相關(guān)癥狀后，更傾向于通過(guò)網(wǎng)上查詢病癥自行處理、盲目就醫(yī)等，容易延誤病情，就診時(shí)病情多較重。④我國(guó)學(xué)者認(rèn)為，在手機(jī)上發(fā)短信、玩游戲或上網(wǎng)的時(shí)間與睡覺(jué)時(shí)間晚、睡眠時(shí)間短、難以入睡和保持深度睡眠以及白天疲勞有關(guān)[24]。Liu等[25]發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量差與智能手機(jī)使用年限>4年、每天智能手機(jī)使用時(shí)間>5小時(shí)顯著相關(guān)。因手機(jī)依賴為導(dǎo)致睡眠障礙因素之一，兩類因素疊加綜合作用，使得肺結(jié)核患者病情更為嚴(yán)重。⑤病原學(xué)陽(yáng)性、肺部空洞、EBTB三者相互影響，當(dāng)手機(jī)依賴、睡眠障礙導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降后，病灶不易局限，易液化壞死形成空洞，排菌量大，易發(fā)生氣道播散。

綜上所述，手機(jī)依賴合并睡眠障礙可影響肺結(jié)核患者病情，包括患者營(yíng)養(yǎng)狀況、炎癥水平及病情嚴(yán)重程度，提倡早期干預(yù)手機(jī)依賴、糾正睡眠障礙或可改善患者病情，減少不良結(jié)局發(fā)生。但該研究樣本量偏小，結(jié)果并不一定能充分代表所有年齡段、所有區(qū)域肺結(jié)核患者，且因研究對(duì)象的職業(yè)、文化程度，經(jīng)濟(jì)水平，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)等因素亦會(huì)影響研究結(jié)果，故后期可行更大樣本量、多中心對(duì)照研究，明確手機(jī)依賴、睡眠障礙對(duì)肺結(jié)核患者病情影響，并探究其具體作用機(jī)制。