王亞柱，郭云飛，司月喬，劉 超，張 英

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 a.心內(nèi)科；b.麻醉科，河北 承德 067000)

心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue, EAT)是位于心肌和心包之間的內(nèi)臟棕色脂肪組織，覆蓋心臟表面的四分之三以上，其可通過旁分泌傳導(dǎo)炎癥因子擴(kuò)散到動(dòng)脈壁層，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[1]。原發(fā)性高血壓(essential hypertension, EH)是心腦血管疾病重要的可變危險(xiǎn)因素，但其發(fā)病機(jī)制及病因目前尚未十分明確，近年來大量研究表明，高血壓患者的EAT體積及厚度明顯高于非高血壓患者，且EAT體積及厚度與高血壓患者的血壓呈正相關(guān)趨勢[2-4]。EAT體積作為冠心病(coronary heart disease, CHD)發(fā)生及預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素[5-6]，在EH患者中，高EAT體積可能與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。目前，EAT體積與EH合并CHD相關(guān)的證據(jù)很少，且EAT體積對EH合并CHD的致病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)測價(jià)值目前尚未確定，本研究通過探討EAT體積與EH合并CHD的關(guān)系，并評價(jià)EAT體積對EH合并CHD的致病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)測價(jià)值。旨在為高血壓患者心血管疾病的早期防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 連續(xù)入選2014年12月-2017年6月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院疑診為穩(wěn)定性CHD，并行冠狀動(dòng)脈CT血管造影(coronary computed tomographic angiography, CCTA)檢查的EH患者408例，全部患者均由我科2名介入經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師根據(jù)目測法評估冠狀動(dòng)脈病變的部位及狹窄程度。根據(jù)CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈主干和(或)主要分支血管狹窄≥50%。將診斷為CHD的EH患者設(shè)為研究組，非CHD的EH患者設(shè)為對照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)存在胸痛等癥狀且疑診為穩(wěn)定性CHD；(3)完成CCTA檢查；(4)相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心包積液、瓣膜病、心肌炎、心肌病及嚴(yán)重心律失常者；(2)存在嚴(yán)重的肝、腎功能不全者；(3)存在自身免疫性疾病、結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤者；(4)存在甲狀腺功能亢進(jìn)或減退者；(5)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者。本研究獲得承德醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(LL095)，受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義 (1)BMI=體重(kg)/身高(m)2。(2)EH[7]：入院前已確診，或入院后測量3次非同日血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，且除外繼發(fā)性高血壓。(3)糖尿病[8]：入院前已確診，或入院后測空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。(4)血脂異常[9]：低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)≥3.40 mmol/L和(或)甘油三脂(triglycerides, TG)≥1.70 mmol/L和(或)總膽固醇(total cholesterol, TC)≥5.20 mmol/L和(或)高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)≤1.0 mmol/L。(5)吸煙：吸煙≥1支/d，持續(xù)吸煙超過1年，納入本研究時(shí)仍在吸煙或戒煙時(shí)間不超過半年。(6)飲酒：攝入酒精量≥40 g/d，并持續(xù)超過1年。

1.3研究方法 記錄患者的一般資料：性別、年齡、身高、體重、糖尿病，高血壓、飲酒史、吸煙史等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的測定：所有患者均于晨起抽取空腹肘靜脈血10 ml，采用全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼AU 5800)和血細(xì)胞分析儀(希森美康XE-2100)收集患者的部分檢測指標(biāo)：尿酸、肌酐、尿素氮、空腹血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比。EAT體積的測量：使用西門子(Definition As+, Siemens Medical Solution, Germany)128排螺旋CT掃描系統(tǒng)行CCTA檢查。將容積數(shù)據(jù)導(dǎo)入放射科半自動(dòng)軟件程序AW4.7(General Electric, Chicago, IL, USA)，將圖像的衰減閾值范圍設(shè)定為-30～-190 Hu，通過測量臟層心包的最低層面至肺動(dòng)脈分叉的最低層面范圍來獲得EAT體積[10]。冠狀動(dòng)脈鈣化積分(CACS)的計(jì)算：按照Agatston評分[11]進(jìn)行量化，CACS=Σ(各支鈣化密度系數(shù)×鈣化面積)，鈣化密度系數(shù)：130～199 Hu為1分；200～299 Hu為2分；300～399 Hu為3分；≥400 Hu為4分，左主干、左前降支、右冠狀動(dòng)脈和回旋支各分支鈣化積分總和為CACS。Gensini評分系統(tǒng)[12]：Gensini評分=Σ(各支冠脈系數(shù)×狹窄程度得分)，各支冠脈系數(shù)：左主干為5分；前降支近段、中段、遠(yuǎn)段分別為2.5、1.5、1分；右冠近段、中段、遠(yuǎn)段、后降支、左室后降支各1分；回旋支近段、中段、遠(yuǎn)段分別為2.5、1.5、1分；第一、二對角支分別為1、0.5分；冠狀動(dòng)脈狹窄≤25%為1分；26%～50%為2分；51%～75%為4分；76%～90%為8分；91%～99%為16分；100%為32分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25，P75)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；通過繪制ROC曲線判斷EAT體積對EH合并CHD的診斷價(jià)值；Logistic回歸分析EH合并CHD的危險(xiǎn)因素；Spearman相關(guān)性分析EAT體積與Gensini評分及CACS的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床基線資料比較 研究組男性、2型糖尿病、吸煙、BMI≥24 kg/m2、TC≥5.20 mmol/L、LDL-C≥3.40 mmol/L患者比例及EAT體積、CACS、肌酐、尿素氮、Gensini評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 臨床基線資料

2.2利用ROC曲線評價(jià)EAT體積對EH合并CHD的診斷價(jià)值 EAT體積診斷EH合并CHD的ROC曲線下面積(AUC)為0.698(95%CI0.644～0.752，P<0.05)，當(dāng)EAT體積最佳診斷界值為172.5 cm3時(shí)，敏感性和特異性分別為42.7%和94.3%。見圖1。

圖1 EAT體積對EH合并CHD診斷的ROC曲線

2.3Logistic回歸分析EH合并CHD的危險(xiǎn)因素 根據(jù)表1，將P<0.20的項(xiàng)目納入二元Logistic回歸模型中(其中EAT體積以≥172.5 cm3或<172.5 cm3進(jìn)行分組)，EAT體積≥172.5 cm3、TC≥5.20 mmol/L、男性、吸煙及2型糖尿病為EH合并CHD的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 采用Logistic回歸分析EH合并CHD的影響因素

2.4EAT體積與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析顯示，EAT體積與Gensini評分、CACS、BMI呈正相關(guān)(P<0.05)。EAT體積與HDL-C呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 EAT體積與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討 論

EH是CHD、中風(fēng)、充血性心力衰竭、終末期腎臟疾病及周圍血管疾病重要的可變危險(xiǎn)因素之一。未控制的高血壓可能會(huì)導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、大腦和腎臟的損害[3]。肥胖是高血壓和CHD的重要危險(xiǎn)因素[13]，其中，脂肪組織的數(shù)量及其分布不同對高血壓及心血管疾病的發(fā)生發(fā)展具有不同的意義，EAT是內(nèi)臟脂肪組織在心臟表面的堆積，其促炎分泌能力和高脂代謝活性超過了腹腔內(nèi)脂肪及皮下脂肪組織[14]。有研究顯示，高血壓患者的EAT體積及厚度明顯高于非高血壓患者，且EAT體積及厚度與高血壓患者的血壓呈正相關(guān)趨勢[2-4]。盡管大量研究證實(shí)EAT體積是CHD發(fā)生及預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素[5-6]，但EAT體積與EH合并CHD相關(guān)的證據(jù)仍然很少，且EAT體積對EH合并CHD的致病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)測價(jià)值目前尚未確定。本研究通過探討EAT體積與EH合并CHD的關(guān)系，旨在為高血壓患者心血管疾病的早期防治提供理論依據(jù)。

既往研究顯示，高血壓患者的EAT體積及厚度高于非高血壓患者，且EAT體積及厚度與高血壓患者的血壓呈正相關(guān)趨勢[2-4]。本研究中，研究組的EAT體積高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明EAT體積升高可能是EH合并CHD的重要特征之一，這種特征的出現(xiàn)可能與血壓的升高相關(guān)，但兩組收縮壓和舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，EAT體積與收縮壓及舒張壓的相關(guān)性分析也顯示，EAT體積與收縮壓及舒張不存在相關(guān)性，這一結(jié)果的出現(xiàn)可能與患者正在接受降壓藥物治療有關(guān)。韓超等[15]研究顯示，EAT體積對CHD具有診斷價(jià)值。本研究通過ROC曲線分析顯示，EAT體積診斷EH合并CHD的曲線下面積為0.698，當(dāng)EAT體積取172.5 cm3時(shí)，其診斷EH合并CHD的效能最高，敏感性和特異性分別為42.7%和94.3%，提示EAT體積≥172.5 cm3對診斷EH是否合并CHD具有提示意義。多因素Logistic回歸分析顯示：EAT體積≥172.5 cm3為EH合并CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Spearman相關(guān)性分析顯示：EAT體積與Gensini評分及CACS呈正相關(guān)，表明EAT體積在EH患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中可能發(fā)揮了重要的作用。這與既往關(guān)于EAT體積是CHD發(fā)生及預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)的結(jié)論具有一致性[5-6，16]。本研究通過Spearman相關(guān)性分析顯示，在EH患者中，EAT體積與BMI呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)，提示EAT體積與心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)，這一研究結(jié)論與張晗暉等[17]研究結(jié)論具有一致性。

血脂異常是CHD的重要危險(xiǎn)因素[18]，本研究中，研究組TC≥5.20 mmol/L、LDL-C≥3.40 mmol/L的患者比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而TG≥1.70 mmol/L、HDL-C≤1.00 mmol/L的患者比例兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Logistic回歸分析顯示：LDL-C≥3.40 mmol/L、TG≥1.70 mmol/L及HDL-C≤1.00 mmol/L均不是EH合并CHD的危險(xiǎn)因素，這與既往研究結(jié)論不一致，考慮與兩方面有關(guān)：(1)本研究為單中心、觀察性、病例對照研究，納入樣本量有限，同時(shí)在樣本的選擇和信息采集過程中可能存在一定的偏倚；(2)納入研究的部分患者因CHD或腦梗死，正在服用他汀類調(diào)脂藥物治療，因而測得的血脂相關(guān)數(shù)據(jù)不能完全反映其真實(shí)水平。本研究發(fā)現(xiàn)，男性、吸煙、2型糖尿病、TC≥5.20 mmol/L是EH合并CHD的危險(xiǎn)因素，因此，EH患者在評估CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需考慮這些危險(xiǎn)因素。本研究未發(fā)現(xiàn)CHD家族史、BMI≥24 kg/m2與EH合并CHD發(fā)生的關(guān)系，可能與本研究樣本量較少、對CHD家族史了解不足等原因有關(guān)。

本研究的意義在于，CCTA作為一種經(jīng)濟(jì)、可靠、準(zhǔn)確、安全性及重復(fù)性較高的脂肪測量工具，使研究者得以探討EAT體積與EH合并CHD的關(guān)系，并評價(jià)EAT體積對EH合并CHD的致病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)測價(jià)值。但本研究為單中心、觀察性、病例對照研究，納入樣本量有限，同時(shí)在樣本的選擇和信息采集過程中可能存在一定的偏倚，結(jié)論需日后多中心、大規(guī)模的前瞻性研究加以論證，從而更加準(zhǔn)確的將EAT體積用于EH的心血管危險(xiǎn)分層及風(fēng)險(xiǎn)評估，更有效的識(shí)別、管理和治療EH中CHD危險(xiǎn)人群。