胥 英，韓彩娟，范 弘，孟澤蓉，王小軍，劉 華

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院, 寧夏 銀川 750000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院, 甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科, 甘肅 蘭州 730000)

小細胞肺癌(SCLC)屬于高度侵襲性的低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤其中一種類型，其死亡人數(shù)約占到晚期肺癌死亡總?cè)藬?shù)的15%[1]。SCLC在臨床中起病較為復(fù)雜隱匿，其特征在于快速生長，早期轉(zhuǎn)移和獲得性治療耐藥性。目前SCLC患者的治療采用以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案甚至于免疫治療和靶向治療，僅略微改善患者的生存率，即使一線治療的初始緩解率為60%～80%，但預(yù)后較差，總生存期為10～12個月[2]。因此，迫切需要積極尋找與病情發(fā)展及其預(yù)后判斷密切相關(guān)的重要標(biāo)記物，以提高對于SCLC預(yù)后可靠及準(zhǔn)確判斷。長鏈非編碼RNA(1ong non-coding RNA, LncRNA)是超過200個核苷酸的轉(zhuǎn)錄本，最近越來越多的證據(jù)揭示，多種特定的LncRNA在肺癌的早期發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移和預(yù)后判斷中起著重要作用[3-4]。因此，LncRNA可能是癌癥患者的潛在且新穎的預(yù)后診斷標(biāo)志物。但LncRNA異常表達與SCLC預(yù)后價值存在較大爭議[5-6]。本研究首次對SCLC患者LncRNA表達情況與SCLC患者臨床病理學(xué)特征及預(yù)后價值的相關(guān)性數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)的評價，并希望有助于更好地理解LncRNA與SCLC的作用機制及LncRNA未來作為SCLC患者的新預(yù)后靶標(biāo)的潛力。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①有關(guān)LncRNA高表達與SCLC預(yù)后關(guān)系的病例-對照研究；②研究對象必須為經(jīng)過病理確診為SCLC的患者；③準(zhǔn)確列出以下結(jié)局指標(biāo)臨床特征，包括性別、年齡、吸煙情況、腫瘤臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、化療敏感度、患者的生存狀態(tài)；④結(jié)局指標(biāo)為總生存期(overall survival, OS)或無進展生存期(progression-free survival, PFS)，直接提供或者間接從生存曲線提取HR及其95%CI。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表；②基礎(chǔ)實驗、個案報道、綜述、會議摘要；③無法獲取全文信息；④未報告SCLC結(jié)局指標(biāo)或不能從文中直接提取生存數(shù)據(jù)的文章。

1.2檢索方法 利用計算機在線檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中發(fā)表于2020年5月前的學(xué)術(shù)論文中公開發(fā)表的有關(guān)LncRNA 高表達與SCLC預(yù)后關(guān)系的文章，中文檢索詞包括：長鏈非編碼 RNA、小細胞肺癌、預(yù)后等；英文檢索詞包括：LncRNA、 long noncoding RNA、long nc RNA、long non-coding RNA、long non coding RNA、long untranslated RNA、long Intergenic non-protein coding RNA、lincRNA、long Intergenic Non-protein coding RNA、small cell lung cancer、small cell lung carcinoma、SCLC、prognosis、outcome、survival、recurrence等。同時為保證檢索結(jié)果的完整性，我們檢索了納入文獻中的參考文獻，以PubMed為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3文獻篩選與資料提取 2名研究人員嚴(yán)格按照制定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨立閱讀全文后篩選所納入文獻和記錄所提取的數(shù)據(jù)，過程中如遇意見分歧，則共同討論或通過第三方協(xié)議解決能否允許納入研究分析。提取數(shù)據(jù)如下：各研究的準(zhǔn)確詳細資料，包括題目、第一作者和發(fā)表年份等；納入研究基線資料，包括國家所屬區(qū)域、研究對象例數(shù)、特定LncRNA 、LncRNA 表達水平及截點值、標(biāo)本檢測方法；結(jié)局指標(biāo)：OS、PFS、腫瘤臨床分期、淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移情況、化療敏感度、患者疾病狀態(tài)等，直接提取文中生存數(shù)據(jù)或運用 Engauge Digitizer 4.1軟件從生存曲線上獲得所需各時間段的生存數(shù)據(jù)[7-8]，通過計算獲得OS或PFS的HR及其對應(yīng)的95%CI。

1.4質(zhì)量評價 2名研究人員分別對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價，采用紐卡斯?fàn)?渥太華文獻質(zhì)量評分量表(NOS)計算得出，分別評估了9項標(biāo)準(zhǔn)，每個標(biāo)準(zhǔn)為1分，總計算得分范圍為0～9分，評分≥6分的文獻可被認(rèn)為高質(zhì)量文獻[9]。各項納入文獻質(zhì)量評分范圍波動在6～7分，均值評分為6.62分。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata12.0軟件進行Meta定量合成分析。對于LncRNA表達與預(yù)后分析的OS和PFS合并HR及其95%CI，分析臨床病理特征采用OR值及對應(yīng)的95%CI。各研究異質(zhì)性研究采用Q檢驗和I2檢驗評價。若存在異質(zhì)性較小(I2<50%,P>0.05)時，采用固定效應(yīng)模型(fixed-effects model)進行Meta分析；反之，各研究異質(zhì)性較大時 (I2>50%,P<0.05)則采用隨機效應(yīng)模型(random- effects model)進行Meta分析。當(dāng)異質(zhì)性較大時采用亞組分析尋找異質(zhì)性來源，通過敏感性分析評價合并結(jié)果的穩(wěn)定性。當(dāng)納入文獻數(shù)量≥10篇則制定漏斗圖評價發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1文獻篩選流程及結(jié)果 我們檢索7個電子數(shù)據(jù)庫共初檢出576篇文獻，經(jīng)仔細篩選后，最終納入13項臨床研究[10-22]。篩選流程及結(jié)果見圖2。

圖2 文獻篩選流程及結(jié)果 *所檢索的數(shù)據(jù)庫及檢出文獻數(shù)具體如下：PubMed(n=309)、Embase(n=63)、Cochrane Library(n=0)、中國知網(wǎng)(n=52)、萬方數(shù)據(jù)庫(n=80)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(n=9)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(n=59)

2.2納入文獻的基本情況及質(zhì)量評價 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價詳見表1。

表1 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1臨床特征 13項研究[10-22]共包括1 302例患者。納入研究中，與 LncRNA 低表達組相比，LncRNA高表達SCLC患者較早發(fā)現(xiàn)為廣泛期[OR=6.10，95%CI(4.69，7.93)，P<0.01]、更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[OR=4.91，95%CI(3.17, 7.61)，P<0.01]、更易出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移[OR=5.22，95%CI(3.31, 8.24)，P<0.01]、對化療反應(yīng)較差[OR=5.17, 95%CI(3.44, 7.77)，P<0.01]、生存狀態(tài)較差[OR=5.96, 95%CI(4.22, 8.40)，P<0.01]。兩組其余病理特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 LncRNA 高表達水平與SCLC患者臨床特征相關(guān)性分析

2.3.2OS 納入13項研究[10-22]間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2=43.2%)，采用隨機效應(yīng)模型。與LncRNA低表達組相比，LncRNA高表達SCLC患者的OS更短，是SCLC預(yù)后不良的影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[HR=3.33，95%CI(2.65，4.19)，P<0.01]。見圖3。

圖3 SCLC患者LncRNA 高表達與低表達OS比較的森林圖

2.3.3PFS 共納入6項研究[10-15]。各研究之間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2=69.4%)，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：與LncRNA低表達組相比，LncRNA高表達的SCLC患者的PFS較差[HR=4.88，95%CI(3.00, 7.94)，P<0.01]。見圖4。

圖4 SCLC患者LncRNA高表達與低表達PFS比較的Meta分析

2.3.4亞組分析 根據(jù)樣本量大小(≥100和<100)、生存資料分析方法(單因素和多因素)以及結(jié)局指標(biāo)提取方法(文中直接提取和生存曲線提取)對OS和PFS兩個結(jié)局指標(biāo)進行亞組分析，結(jié)果顯示兩組在OS和PFS兩個方面的差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 LncRNA 表達水平與SCLC預(yù)后Meta分析的亞組分析結(jié)果

2.4敏感性分析與發(fā)表偏倚 采用敏感性分析檢測各項研究對合并HR的影響，結(jié)果顯示合并后HR的結(jié)果穩(wěn)定性良好，見圖5。對OS繪制漏斗圖評價納入文獻的發(fā)表偏倚情況，結(jié)果顯示漏斗圖不對稱，表明可能存在潛在的發(fā)表偏倚，見圖6。

圖5 SCLC患者LncRNA高表達與低表達OS比較的敏感性分析

圖6 SCLC患者LncRNA高表達與低表達OS比較的漏斗圖

3 討 論

近年來，LncRNA作為“新興明星分子”參與調(diào)控腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，尤其與SCLC分期、轉(zhuǎn)移以及預(yù)后密切相關(guān)。馬宣等[23]報道，在SCLC組織中， CCAT2的表達顯著高于其在癌旁組織及正常組織中，證實CCAT2與SCLC患者不良預(yù)后密切相關(guān)，可作為SCLC前期確診新穎的生物標(biāo)志物。Niu等[16]研究發(fā)現(xiàn)，TUG1表達在SCLC組織和細胞中水平顯著高于對照組，TUG1基因在體外顯著促進細胞凋亡和細胞周期阻滯，進而抑制細胞遷移和侵襲。王剛等[24]對SCLC患者血清MEG3與OS進行了相關(guān)性分析，結(jié)果表明患者生存期越長，MEG3表達水平越低。此外，Sun等[22]研究發(fā)現(xiàn)，HOTTIP可以通過 上調(diào)miR-216a促進SCLC患者bcl-2表達從而誘導(dǎo)化療藥物抵抗，表明HOTTIP有可能成為SCLC臨床治療的一個新的診斷和預(yù)后生物標(biāo)志物。這些研究均表明我們有待于探索lncRNA在判斷SCLC預(yù)后、治療中的潛在價值。

本研究結(jié)果顯示：SCLC患者臨床分期、化療敏感度及生存狀態(tài)與LncRNA表達水平呈正相關(guān)。此外，區(qū)別于LncRNA低表達組，LncRNA高表達組OS、PFS明顯縮短，因此，LncRNA的高表達可能是SCLC患者不良生存率和不良的臨床病理特征的影響因素。且亞組分析結(jié)果顯示樣本量、生存資料分析方法及結(jié)局指標(biāo)提取方法差異對最終結(jié)果無影響，敏感性分析結(jié)果穩(wěn)定性好。

本研究嚴(yán)格遵循納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在局限性：①所納入研究對象均來自中國，結(jié)論外推受限。②部分納入研究未能直接提供HR，需手動提取Kaplan-Meier曲線中生存數(shù)據(jù)，過程中可能存在一定偏倚。③納入研究中l(wèi)ncRNA的表達水平缺乏統(tǒng)一的截點值，這可能會影響本研究結(jié)果。④未能評估聯(lián)合治療策略對其他有意義的終點(如生活質(zhì)量等)的影響，其中化療治療方案、靶向藥物和疾病分期不同可能存在較大異質(zhì)性。

綜上所述，LncRNA高表達可以預(yù)測SCLC患者的不良生存率和不良的臨床病理特征，可能是潛在的預(yù)后標(biāo)志物。此外，上述所得結(jié)論尚需更多大樣本、大規(guī)模的高質(zhì)量臨床研究得以驗證。