李冠珠，來 源，鄭筱卓，蔣 然，魏 珂

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣東省中醫(yī)院 麻醉科， 廣東 廣州 510120；2.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院 麻醉科，重慶 404000；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，重慶 400016)

近年來, 伴隨胸科腫瘤發(fā)病率的升高和早期診斷技術(shù)的進(jìn)步，胸科手術(shù)量顯著增加。此類患者術(shù)后易產(chǎn)生肺部相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院天數(shù)增加，醫(yī)療花費(fèi)增多甚至術(shù)后死亡[1-3]。目前，大多主張對肺葉切除及全肺切除術(shù)患者采用限制補(bǔ)液，以減少術(shù)后肺水腫、急性肺損傷(ALI)等并發(fā)癥[2]。然而，術(shù)中限制補(bǔ)液也可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、臟器灌注不足、氧供需失衡等，同樣也會(huì)增加術(shù)后各系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，優(yōu)化胸科手術(shù)患者術(shù)中液體治療尤顯重要。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GDFT)作為一項(xiàng)個(gè)體化液體治療方案，其優(yōu)勢在多種手術(shù)類型和患者中得到證實(shí)[4]。研究表明，GDFT可以增加氧合及組織灌注，減少術(shù)后心肺并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院日，降低術(shù)后死亡率，節(jié)約醫(yī)療支出等[5-6]。已有大量臨床研究對胸科手術(shù)中予以GDFT的效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，但由于研究終點(diǎn)、觀察指標(biāo)、樣本量的差異和局限性，其結(jié)果也各異。本研究采用Meta分析的方法對術(shù)中GDFT方案是否影響胸科手術(shù)患者術(shù)中氧供需平衡和術(shù)后結(jié)局進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為該技術(shù)在胸科手術(shù)中的普及提供參考。

1 資料與方法

1.1納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型 國內(nèi)外關(guān)于胸科手術(shù)中予以GDFT的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，為中英文的全文文獻(xiàn)。

1.1.2研究對象 擇期行支氣管內(nèi)麻醉的肺葉切除、肺段切除、肺楔形切除、肺癌根治術(shù)、食管癌根治術(shù)的胸科手術(shù)患者，性別不限，平均年齡小于75歲，既往無心肺相關(guān)合并癥。

1.1.3干預(yù)措施 試驗(yàn)組術(shù)中予以GDFT，對照組則實(shí)施限制性或開放性或正常補(bǔ)液法。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) 主要研究指標(biāo)為：單肺通氣結(jié)束時(shí)及術(shù)畢時(shí)的血乳酸(Lac)水平、心臟指數(shù)(CI)、氧合指數(shù)(OI)；次要研究指標(biāo)為：肺部感染、ALI發(fā)生率，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，住院日等。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②綜述、述評(píng)、病例報(bào)告等研究；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；④非肺部及食管等的其他胸科手術(shù)。

1.2檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、VIP、CNKI、WanFang Database，自建庫至2019年10月發(fā)表的文章。中文檢索詞為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，胸科手術(shù)(肺葉切除、肺段切除、肺楔形切除、肺癌根治術(shù)、食管癌根治術(shù))，氧供需平衡。英文檢索詞：GDFT，thoracic surgery，pulmonary lobectomy, pulmonary segmentectomy， pulmonary wedge resection, radical surgery of lung cancer，esophageal cancer radical operation, oxygen delivery and consumption。

1.3文獻(xiàn)篩選 由兩名評(píng)價(jià)員對所獲文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立閱讀，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選確定，對符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)再次閱讀全文復(fù)篩，如雙方討論出現(xiàn)分歧，則進(jìn)一步交由第三方，征求第三方意見。

1.4納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 對納入的研究按照Cochrane評(píng)價(jià)手冊推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。

1.5統(tǒng)計(jì)分析方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用卡方檢驗(yàn)分析結(jié)果的異質(zhì)性(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，根據(jù)I2判斷異質(zhì)性大小。若P≥0.1和I2≤50%，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；反之，存在異質(zhì)性，先分析異質(zhì)性來源，若無明顯臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。對二分類變量采用相對危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI表示，對連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD)及其95%CI表示。運(yùn)用漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，對于可能存在發(fā)表偏倚的指標(biāo)，則進(jìn)一步采用剪切法驗(yàn)證。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初檢獲得121篇文獻(xiàn)，其中PubMed 53篇、Cochrane Library 4篇、VIP 40篇、CNKI 9篇、WanFang Database 15篇。先以EndNote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)，再通過閱讀文題、摘要、全文篩選符合要求文獻(xiàn)，最終納入11篇RCT，其中9篇中文，2篇英文。11篇文獻(xiàn)共包括胸科患者810例，其中目標(biāo)導(dǎo)向組405例，對照組405例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 各數(shù)據(jù)庫檢出文獻(xiàn)：PubMed(n=53)、Cochrane Library (n=4)、VIP(n=40)、CNKI(n=9)、WanFang Database(n=15)

2.2納入研究基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 納入研究的一般信息、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等基本特征見表1。納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

表1 納入研究基本特征

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1術(shù)中Lac水平

2.3.1.1單肺通氣結(jié)束時(shí)Lac水平 共納入3個(gè)RCT[7，11，17]，共144例患者。各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.510)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果可見，單肺通氣結(jié)束時(shí)目標(biāo)導(dǎo)向組Lac高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.17, 95%CI(-0.02, 0.36)，P=0.080]，見圖3。

圖3 兩組單肺通氣結(jié)束時(shí)Lac分析

2.3.1.2術(shù)畢Lac水平 共納入5個(gè)RCT[9，11，14-16]，共344例患者。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=89%，P<0.01)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果可見，目標(biāo)導(dǎo)向組術(shù)畢Lac較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.51, 95%CI(-0.84,-0.18)，P=0.002]，進(jìn)一步按不同手術(shù)部位進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，無論是肺葉切除及肺癌根治術(shù)亞組[MD=-0.59, 95%CI(-1.18, 0.00)，P=0.050]，還是食管癌根治術(shù)亞組[MD=-0.45, 95%CI(-0.74,-0.16)，P=0.003]，均表明術(shù)畢目標(biāo)導(dǎo)向組Lac低于對照組，見圖4。

圖4 兩組術(shù)畢Lac的Meta分析

2.3.2術(shù)中CI水平

2.3.2.1單肺通氣結(jié)束時(shí)CI水平 共納入4個(gè)RCT[8-10，15]，共386例患者。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=65%，P=0.040)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，單肺通氣結(jié)束時(shí)目標(biāo)導(dǎo)向組與對照組相比CI增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.42, 95%CI(0.23, 0.61)，P<0.01]，進(jìn)一步按不同手術(shù)部位進(jìn)行亞組分析，結(jié)果可見，無論是食管癌根治術(shù)亞組[MD=0.49, 95%CI(0.21, 0.77)，P=0.001]，還是肺葉切除術(shù)亞組[MD=0.32, 95%CI(0.20, 0.44)，P<0.01]，均表明術(shù)畢目標(biāo)導(dǎo)向組CI較對照組升高，見圖5。

圖5 兩組單肺通氣結(jié)束時(shí)CI水平分析

2.3.2.2術(shù)畢CI水平 共納入6個(gè)RCT[8-10，13-15]，共566例患者。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=69%，P=0.006)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果可見，術(shù)畢目標(biāo)導(dǎo)向組CI高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.40, 95%CI(0.26, 0.54)，P<0.01]，進(jìn)一步按不同手術(shù)部位進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，無論是食管癌手術(shù)亞組[MD=0.54, 95%CI(0.32, 0.77)，P<0.01]，還是肺葉切除及肺癌根治術(shù)亞組[MD=0.30, 95%CI(0.22, 0.38)，P<0.01]，均表明術(shù)畢目標(biāo)導(dǎo)向組CI較對照組升高，見圖6。

圖6 兩組術(shù)畢CI水平分析

2.3.3術(shù)中OI

2.3.3.1單肺通氣結(jié)束時(shí)OI 共納入3個(gè)RCT[7-8，11]，共272例患者。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=65%，P=0.060)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，單肺通氣結(jié)束時(shí)目標(biāo)導(dǎo)向組較對照組OI升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=57.04, 95%CI(24.04, 90.05)，P=0.001]，見圖7。

圖7 單肺通氣結(jié)束時(shí)兩組OI的Meta分析

2.3.3.2術(shù)畢OI 共納入4個(gè)RCT[8，10-12]，共352例患者。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=97%，P<0.01)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果可見，術(shù)畢目標(biāo)導(dǎo)向組OI高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=97.33, 95%CI(27.21, 167.45)，P=0.007]，見圖8。

圖8 兩組術(shù)畢OI分析

2.3.4術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥情況

2.3.4.1術(shù)后肺部感染發(fā)生率 共納入5個(gè)RCT[7-8，10-11，16]，共392例患者。各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.710)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果可見，目標(biāo)導(dǎo)向組與對照組相比，術(shù)后肺部感染發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.35, 95%CI(0.16,0.76)，P=0.008]，見圖9。

圖9 兩組術(shù)后肺部感染發(fā)生率分析

2.3.4.2術(shù)后ALI發(fā)生率 共納入3個(gè)RCT[8，10-11]，共292例患者。各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.870)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果可見，目標(biāo)導(dǎo)向組較對照組減少了術(shù)后ALI的發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.15, 95%CI(0.04, 0.67)，P=0.010]，見圖10。

圖10 兩組術(shù)后ALI發(fā)生率分析

2.3.4.3術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率 共納入4個(gè)RCT[7-8，11，16]，共312例患者。各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.640)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果可見，目標(biāo)導(dǎo)向組較對照組降低了術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.39, 95%CI(0.22, 0.68)，P=0.001]，見圖11。

圖11 兩組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率分析

2.3.4.4住院天數(shù) 共納入4個(gè)RCT[7-8，11，16]，共312例患者。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=71%，P=0.020)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，目標(biāo)導(dǎo)向組較對照組住院天數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.66, 95%CI(-1.20,-0.12)，P=0.020]，見圖12。

圖12 兩組住院天數(shù)分析

2.4發(fā)表偏倚分析 納入文獻(xiàn)中關(guān)于手術(shù)結(jié)束時(shí)Lac水平、CI水平，術(shù)后肺部感染等研究指標(biāo)漏斗圖基本對稱，提示發(fā)表偏倚較小。

3 討 論

液體治療是圍術(shù)期容量管理的重要組成部分，目前關(guān)于容量管理策略的觀點(diǎn)，“限制性或開放性”輸液、“膠體液或晶體液”何種補(bǔ)液策略更具優(yōu)勢，尚無指南或?qū)＜夜沧R(shí)可循。胸科手術(shù)因其手術(shù)操作，術(shù)中多主張限制性補(bǔ)液以減少術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生，但限制性補(bǔ)液直接導(dǎo)致組織灌注不足、氧供需失衡，同時(shí)術(shù)中特殊的通氣模式也影響患者氧合及血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致術(shù)后肺功能障礙、肺部感染、住院天數(shù)延長及醫(yī)療支出增加等風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。近幾年來GDFT補(bǔ)液策略在臨床中的應(yīng)用逐漸增加，據(jù)報(bào)道該補(bǔ)液策略可改善患者術(shù)中氧供需平衡及組織灌注，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后多系統(tǒng)并發(fā)癥等[20-22]，同時(shí)該策略也作為加速康復(fù)外科(ERAS)實(shí)施的重要組成部分，因此胸科手術(shù)術(shù)中也多采用GDFT補(bǔ)液策略。本研究結(jié)果表明，GDFT可改善胸科手術(shù)患者術(shù)中組織氧供需平衡，減少術(shù)后肺部感染、ALI、惡心嘔吐等并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)，減少醫(yī)療支出，加快術(shù)后康復(fù)。

氧供指每分鐘由左心室向主動(dòng)脈輸送的氧量，反映心臟對全身外周組織的供氧、循環(huán)系統(tǒng)攜氧能力, 主要受CI和動(dòng)脈血氧含量(CaO2)等循環(huán)、血液、呼吸系統(tǒng)影響。氧耗量指全身組織細(xì)胞從血液循環(huán)攝取的氧量，代表全身氧利用情況，取決于組織細(xì)胞的功能代謝情況，而組織對氧的利用又受循環(huán)、血液、氧彌散等影響。正常生理狀態(tài)下，氧供與氧耗處于平衡狀態(tài)。但在感染、發(fā)熱、疼痛、手術(shù)應(yīng)激等情況下氧耗增加，同時(shí)機(jī)體出現(xiàn)低血壓循環(huán)灌注不足、血紅蛋白缺乏、肺部功能損傷引起的氧合通氣障礙，此時(shí)氧供需失衡，Lac也升高。因此，氧供不僅受循環(huán)系統(tǒng)影響，同時(shí)也受肺通氣及肺換氣功能影響。本研究結(jié)果顯示術(shù)中GDFT組CI、Lac較對照組有明顯改善，與劉娜等[9]研究一致。表明GDFT能針對患者術(shù)中容量予以個(gè)體化、精細(xì)化管理以改善組織氧供、器官灌注、肺部損傷[23-25]，通過肺通氣換氣、血液與氧的結(jié)合、循環(huán)系統(tǒng)輸送等呼吸功能與循環(huán)功能的改善，以保證機(jī)體既有良好的血液灌注又有充分的氧供。

過量的容量負(fù)荷可引起肺水腫、呼吸膜面積增厚、通氣血流比改變，肺彌散功能及氧交換能力下降，以上病理生理改變導(dǎo)致患者術(shù)中OI，術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥增加，不利于術(shù)后恢復(fù)，伴隨而來的住院天數(shù)和醫(yī)療支出也增加。本Meta分析結(jié)果顯示術(shù)中GDFT組術(shù)中氧合指數(shù)，術(shù)后ALI、肺部感染等均明顯改善，住院天數(shù)減少，與Zhang[7]、王會(huì)東等[10]研究一致，表明術(shù)中GDFT可改善患者術(shù)后ALI，減少術(shù)后肺部感染，有助于術(shù)后肺部功能恢復(fù)。原因在于術(shù)中通過精確容量管理從本質(zhì)上避免了因容量過負(fù)荷引起的急性肺泡水腫缺血損傷，從而抑制炎性因子如TNF、IL-1、IL-6、IL-8等的釋放，避免肺泡上皮細(xì)胞再損傷；肺損傷減少也有助于患者術(shù)后肺功能恢復(fù)，明顯縮短術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)間，降低術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，因此患者住院時(shí)間及醫(yī)療花費(fèi)均有所降低。

有效循環(huán)血容量不足激活交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)，引起胃腸血管收縮及血流再分布，繼而導(dǎo)致胃腸功能障礙，從而發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐。嚴(yán)重嘔吐不僅會(huì)給患者帶來身心不適，影響肺部功能恢復(fù)，同時(shí)也增加其他系統(tǒng)并發(fā)癥，延長住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示GDFT組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，與Zhang[7]、Xu等[8]研究一致，表明術(shù)中GDFT可通過改善術(shù)后多系統(tǒng)并發(fā)癥以加速患者術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后結(jié)局及患者總體住院滿意程度。

綜上所述，胸科手術(shù)患者術(shù)中予以個(gè)體化和精細(xì)化的GDFT，可使機(jī)體在最佳時(shí)機(jī)得到最大程度的器官灌注，保證氧供需平衡，減少患者術(shù)后相關(guān)系統(tǒng)并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)，減少醫(yī)療支出，改善預(yù)后。本研究尚存在不足之處，納入的文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，未對灰色文獻(xiàn)進(jìn)行檢索篩選，仍需要開展大量大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行碾S機(jī)對照試驗(yàn)，為臨床提供更加科學(xué)的依據(jù)。