蔡怡寧

基本信息

小璇（化名），女，14歲，初三學(xué)生，主動(dòng)預(yù)約前來(lái)。

主訴問(wèn)題：進(jìn)入初三后，自我感覺(jué)無(wú)法適應(yīng)當(dāng)下的學(xué)習(xí)環(huán)境，并有逐漸加重的趨勢(shì)；至第一次階段性測(cè)試后，由于考試成績(jī)不理想，便開(kāi)始表現(xiàn)出情緒緊張和軀體不適等癥狀；此后一段時(shí)間，焦慮感明顯增強(qiáng)，至首次來(lái)咨詢(xún)室時(shí)，癥狀已持續(xù)數(shù)周。

初步測(cè)試結(jié)果：首次心理咨詢(xún)中，對(duì)小璇進(jìn)行了焦慮自評(píng)量表（SAS）的測(cè)試，結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)分57分，支持目前輕度焦慮狀態(tài)的判斷。

初步診斷情況：小璇為輕度焦慮癥。

案例背景

小璇一家生活在上海市，父母事業(yè)有成，雙方都因忙于工作，很少和孩子溝通。小璇作為家中獨(dú)女，一直被寄予厚望，父母都希望孩子能考入重點(diǎn)高中。與母親相比，父親更看重孩子的學(xué)習(xí)成績(jī)，性格也比較強(qiáng)勢(shì)，因此母親基本上都聽(tīng)父親的安排。

小璇在外地讀小學(xué)時(shí)，學(xué)習(xí)成績(jī)非常拔尖；初中跟隨父母來(lái)到上海，一開(kāi)始因?yàn)榈貐^(qū)教材的差異，英語(yǔ)學(xué)習(xí)有些跟不上，但她通過(guò)堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)，后期英語(yǔ)水平有所提升，綜合成績(jī)已能穩(wěn)定在班級(jí)第5名左右。

初二時(shí)，新增了一門(mén)物理學(xué)科，而小璇比較擅長(zhǎng)文科，所以初二成績(jī)開(kāi)始下滑。進(jìn)入初三后，又新增了一門(mén)理科——化學(xué)，她發(fā)現(xiàn)班里一些原本綜合成績(jī)沒(méi)她好的學(xué)生，到了初三都竄了上來(lái)，讓她感到壓力很大，以至于第一次階段考試的排名跌出了前10，自認(rèn)為已經(jīng)盡力的她焦慮情緒有所加重，并且出現(xiàn)軀體癥狀——頻繁去衛(wèi)生間，有時(shí)在課上或考試中也會(huì)去；而考試時(shí)由于心情焦慮不安，無(wú)法沉穩(wěn)應(yīng)對(duì)，思緒紊亂，做題速度與以前相比有明顯下降。

成因分析與目標(biāo)設(shè)置

1.癥狀成因分析

通過(guò)語(yǔ)言交流、資料搜集和案例分析，并結(jié)合心理測(cè)試，我認(rèn)為小璇的問(wèn)題是進(jìn)入初三畢業(yè)班階段后，因不適應(yīng)導(dǎo)致的焦慮狀態(tài)。引起小璇情緒焦慮的形成性因素主要有以下3個(gè)方面：

（1）家庭溝通因素

小璇父親過(guò)度“望女成鳳”，認(rèn)為孩子只有進(jìn)入名校才能立足社會(huì)，因此從小要求小璇力爭(zhēng)成績(jī)優(yōu)秀。而父母平時(shí)與小璇缺少有效溝通，更多關(guān)注的是學(xué)習(xí)成績(jī)，忽略了情感關(guān)愛(ài)和撫慰，導(dǎo)致小璇在學(xué)習(xí)方面感到“壓力山大”，焦慮情緒油然而生。

（2）個(gè)人調(diào)適因素

小璇存在多方面的認(rèn)知偏差，包括對(duì)學(xué)習(xí)、考試、升學(xué)的認(rèn)知曲解，對(duì)身體不適的忽視，以及自我認(rèn)識(shí)的選擇性消極關(guān)注等，在個(gè)人調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力方面有所欠缺，這是其產(chǎn)生焦慮情緒的內(nèi)在因素。

（3）學(xué)業(yè)規(guī)劃因素

由于小璇既往的成績(jī)比較優(yōu)秀，如小學(xué)是“拔尖生”，初中的前兩年成績(jī)也不錯(cuò)，因此在學(xué)業(yè)規(guī)劃方面目標(biāo)較高，全家都將目標(biāo)鎖定在“進(jìn)市重點(diǎn)高中”。但進(jìn)入初三后，小璇遭遇理科難題，考試成績(jī)排名也因此受到影響，產(chǎn)生自我懷疑與失落感，使她逐漸背負(fù)了一定的精神壓力。

2.咨詢(xún)目標(biāo)設(shè)置

通過(guò)初步咨詢(xún)，在與小璇相互討論的基礎(chǔ)上，擬定了以下心理輔導(dǎo)目標(biāo)設(shè)置。

近期目標(biāo)：首先建立良好的咨訪(fǎng)關(guān)系；通過(guò)全面搜集、分析資料，結(jié)合心理測(cè)試，初步確定其問(wèn)題。

中期目標(biāo)：整合運(yùn)用認(rèn)知行為技術(shù)，緩解焦慮癥狀，削弱負(fù)面情緒和負(fù)性想法。

遠(yuǎn)期目標(biāo)：幫助其建立更為穩(wěn)固的認(rèn)知體系，建立適切的自我意識(shí)，提升適應(yīng)能力；增進(jìn)家庭的支持。

干預(yù)計(jì)劃與完成情況

預(yù)期咨詢(xún)干預(yù)共8次，歷時(shí)8周，每周1次，有1周因考試沒(méi)來(lái)。

1.第一階段：搜集相關(guān)信息，建立關(guān)系，初步確定為焦慮狀態(tài)

第一周（初診）：一開(kāi)始，小璇表現(xiàn)得較拘謹(jǐn)，稱(chēng)這次考試沒(méi)考好，自己壓力大。后通過(guò)共情、傾聽(tīng)、鼓勵(lì)和積極關(guān)注，與小璇建立了良好溝通關(guān)系，達(dá)成信任。進(jìn)一步搜集資料，并進(jìn)行了SAS量表測(cè)試，初步判定為情緒焦慮狀態(tài)。

在此階段的訪(fǎng)談中，我發(fā)現(xiàn)小璇對(duì)自己頻繁去衛(wèi)生間這一情況，有較為強(qiáng)烈的擔(dān)心、恐懼，于是我建議她先排除器質(zhì)性疾病，得到了小璇的同意。

第二周：上次咨詢(xún)結(jié)束后，小璇經(jīng)過(guò)泌尿系統(tǒng)檢查，排除了器質(zhì)性疾病的可能，更加明確了焦慮狀態(tài)的診斷。隨后，引導(dǎo)小璇認(rèn)識(shí)情緒焦慮，并告訴她焦慮普遍存在，以及焦慮的積極意義?？隙诵¤跋肟己谩钡恼嬉饬x，但過(guò)度施加壓力會(huì)有負(fù)面影響。隨即，我們共同擬定目標(biāo)：緩解焦慮，而非完全消除焦慮。

2.第二階段：認(rèn)知干預(yù)、放松訓(xùn)練

（1）運(yùn)用認(rèn)知干預(yù)技術(shù)，共同完成認(rèn)知調(diào)整作業(yè)。

通過(guò)逐次訪(fǎng)談，我發(fā)現(xiàn)小璇的錯(cuò)誤認(rèn)知主要集中在以下兩個(gè)方面：

角色地位變化誘發(fā)的焦慮情緒。初三之前的成績(jī)都不錯(cuò)，但隨著理科學(xué)科的加入，她優(yōu)等生位置不保。特別是初三第一次階段性測(cè)試，對(duì)她造成了較大的心理落差，由于缺乏心理準(zhǔn)備，導(dǎo)致她自我評(píng)價(jià)失真，認(rèn)為無(wú)法實(shí)現(xiàn)“考重點(diǎn)高中”的目標(biāo)，因此產(chǎn)生焦慮煩躁的情緒。

外在學(xué)習(xí)因素的壓力調(diào)適不足。由于現(xiàn)有教材與原先地區(qū)教材存在差異，來(lái)上海以后小璇一直在奮起直追，通過(guò)努力才使排名躋身前列。自從初二開(kāi)始學(xué)習(xí)物理，她文科優(yōu)勢(shì)減弱，心理壓力增大，加之在物理、化學(xué)課堂上不夠活躍，課后不敢提問(wèn)，導(dǎo)致成績(jī)不佳，排名跌出優(yōu)等生行列，加劇了焦慮情緒。

在本階段具體干預(yù)的措施上，首先基于小璇的情況，共同制定了包括學(xué)習(xí)和情緒記錄的目標(biāo)表格（表1、表2）；再通過(guò)運(yùn)用認(rèn)知干預(yù)技術(shù)，共同分析認(rèn)知調(diào)整記錄表，識(shí)別在具體日期和情境下出現(xiàn)的負(fù)性想法，記錄相應(yīng)情緒和程度，以及伴隨的行為。其次，同時(shí)運(yùn)用挑戰(zhàn)、辯論、協(xié)同檢驗(yàn)等技術(shù)，對(duì)負(fù)性想法進(jìn)行質(zhì)疑，發(fā)現(xiàn)其中的曲解成分；再通過(guò)查找其中出現(xiàn)頻率較高的負(fù)性想法，提煉其主題內(nèi)容，進(jìn)一步總結(jié)出小璇的功能失調(diào)性想法。接著，幫助小璇進(jìn)入改正自發(fā)負(fù)面想法的階段，運(yùn)用再歸因、增強(qiáng)客觀性與透視能力等技術(shù)，找到更加合理的認(rèn)知進(jìn)行替代，并再次記錄此時(shí)的情緒及伴隨的行為。最后，每次輔導(dǎo)結(jié)束前，布置認(rèn)知作業(yè)，繼續(xù)尋找和糾正常見(jiàn)的認(rèn)知偏差，每天完善記錄表，鞏固效果；在每次輔導(dǎo)時(shí)，把上一次布置的認(rèn)知作業(yè)帶來(lái)討論，一步一步地循序漸進(jìn)。

（2）學(xué)習(xí)呼吸、肌肉放松、想象放松等方法，進(jìn)一步緩解焦慮。

小璇表示，近階段雖然尿頻等軀體不適有所好轉(zhuǎn)，但時(shí)常還是會(huì)出現(xiàn)心跳加速的癥狀。我先向她解釋這些癥狀是由于緊張、焦慮等不良情緒，導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸加快，進(jìn)而引起的軀體癥狀。

接著，我?guī)¤瘜W(xué)習(xí)行為放松的方法。先是呼吸、肌肉放松，選擇舒適的坐姿，閉上眼，結(jié)合舒緩的音樂(lè)，在我的引導(dǎo)下，調(diào)整為腹式呼吸，并放慢呼吸節(jié)奏，接著教授漸進(jìn)性肌肉松弛法，熟練后兩種方法可同時(shí)運(yùn)用。接著，結(jié)合想象放松，包括想象自己過(guò)去成功的經(jīng)歷、美好的風(fēng)景等，再與前面掌握的呼吸、肌肉放松一起運(yùn)用。

通過(guò)多次訓(xùn)練，小璇能體驗(yàn)到身心放松的感覺(jué)，并感到焦慮是可以控制的，進(jìn)而增強(qiáng)了信心和安全感。

3.第三階段：聯(lián)合父母和教師力量，共同予以幫助

根據(jù)小璇的在校情況，建議班主任在其學(xué)習(xí)、生活中多關(guān)心，引導(dǎo)她積極參加各項(xiàng)活動(dòng)，從中獲得成就感。同時(shí)，建議理科教師對(duì)小璇近階段的努力給予積極的鼓勵(lì)，表?yè)P(yáng)她肯提問(wèn)、發(fā)言，肯定她每一次的小進(jìn)步。

另外，邀請(qǐng)小璇的父母來(lái)校，全家參與，增強(qiáng)家庭支持的力量。小璇父親講述了自己的成長(zhǎng)經(jīng)歷，如他是通過(guò)一次次的考試才得以逐漸改變命運(yùn)，因此非常重視小璇的學(xué)習(xí)成績(jī)；而小璇媽媽則表達(dá)了對(duì)女兒壓力過(guò)大的擔(dān)憂(yōu)。小璇則重點(diǎn)談了自己對(duì)于考入重點(diǎn)高中的看法，以及近期新的認(rèn)識(shí)。父親在聽(tīng)完女兒的述說(shuō)后也表明了態(tài)度，表示女兒努力就好，不再?gòu)?qiáng)求結(jié)果。

以上，通過(guò)有效溝通，消除誤會(huì)，降低家庭給小璇帶來(lái)的壓力。

個(gè)案評(píng)估

1.效果評(píng)估

經(jīng)過(guò)干預(yù)治療和心理輔導(dǎo)，小璇學(xué)習(xí)了認(rèn)知行為的調(diào)整方法，并能完成心理作業(yè)，運(yùn)用認(rèn)知行為技術(shù)糾正部分認(rèn)知偏差，降低了焦慮水平，加強(qiáng)了親子溝通。

在期末考試后、寒假前的最后一次咨詢(xún)中，小璇感受到了成長(zhǎng)。她表示：初三下學(xué)期需要完成的心理成長(zhǎng)任務(wù)，包括對(duì)自我全面、穩(wěn)定、客觀的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步緩解焦慮情緒，以及學(xué)習(xí)生涯的思考、時(shí)間管理和親子關(guān)系等。

2.不足之處

時(shí)間有限，在咨詢(xún)的深度和廣度上還有待進(jìn)一步的提升。遠(yuǎn)期目標(biāo)尚未達(dá)到，家庭干預(yù)未能很好地進(jìn)行。小璇談到父親對(duì)她的影響很大，看到父親還會(huì)比較緊張。另外，父親因工作繁忙，時(shí)間不穩(wěn)定，令咨詢(xún)周期加長(zhǎng)。

（編輯 王圓程）