劉 洋， 李晨曦， 張 誠， 張 麗

[1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院中心手術(shù)室，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830001；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（附屬口腔醫(yī)院）口腔頜面腫瘤外科，新疆維吾爾自治區(qū)口腔醫(yī)學(xué)研究所，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊830054；3.漢堡大學(xué)艾本德附屬醫(yī)院頭部及神經(jīng)中心口腔頜面外科，口腔頜面部腫瘤遺傳學(xué)及再生醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，德國 漢堡 20246；4.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830001]

面肌痙攣又稱面肌抽搐，是指同側(cè)面神經(jīng)所支配范圍內(nèi)的面肌發(fā)生間歇性、無痛性、無規(guī)律、不自主的肌肉強(qiáng)直或陣攣發(fā)作，以眼輪匝肌間歇性抽搐為早期常見發(fā)病癥狀，后期可發(fā)展為一側(cè)面部肌肉緊張、激動時(shí)加速抽搐，平靜及入睡后停止，在臨床上以單側(cè)面肌發(fā)病常見，兩側(cè)同時(shí)發(fā)病少見[1-2]。雖然面肌痙攣是一種良性功能性疾病，不會危及患者的生命，但對患者的日常生活及生活質(zhì)量會造成嚴(yán)重的影響。面肌痙攣根據(jù)其發(fā)病原因可分為原發(fā)性及繼發(fā)性面肌痙攣，繼發(fā)性面肌痙攣多因面神經(jīng)相關(guān)部位腫瘤、外傷或者血管畸形團(tuán)等引起，原發(fā)性面肌痙攣則因面神經(jīng)出腦干區(qū)受血管擠壓引發(fā)，其病理學(xué)改變的基礎(chǔ)是責(zé)任血管的壓迫[3-5]。目前，臨床常采用面神經(jīng)微血管減壓術(shù)、肉毒素局部注射治療等方法治療面肌痙攣，其中根治面肌痙攣的有效方法是面神經(jīng)微血管減壓術(shù)，且已成為治療面肌痙攣的首選方法[6-7]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療設(shè)備的日益更新，以及微侵襲神經(jīng)外科理念的普及，顯微鏡及各種內(nèi)鏡在外科手術(shù)中先后得到了廣泛推廣及應(yīng)用。在手術(shù)操作過程中顯微鏡的術(shù)野照明角度不佳,而神經(jīng)內(nèi)鏡采用多角度內(nèi)鏡可以解決該問題，能夠全方位觀察小腦角區(qū)神經(jīng)、血管、腦干及周圍其他結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，不易遺漏責(zé)任血管，達(dá)到充分減壓，同時(shí)減少對神經(jīng)、腦干及周圍血管的牽拉[8]。目前，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣在國內(nèi)尚處于探索階段，雖有醫(yī)院開展，但并未得到全面普及。本研究基于2016年將內(nèi)鏡應(yīng)用于治療顱底外科（如鼻垂體腺瘤切除等）的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)對該部位解剖進(jìn)行研究，在熟悉該部位解剖及掌握手術(shù)技巧后，將神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡微血管減壓術(shù)應(yīng)用于面肌痙攣的治療中，以期為臨床提供借鑒，具體內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

以2016年12月—2019年10月我院收治的64例面肌痙攣患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，每組各32例。研究組：年齡為38～64歲，平均年齡為（50.87±6.91）歲；男性13例，女性19例；病史1～5年，平均病程（3.31±0.23）年；發(fā)病部位：右側(cè)14例，左側(cè)18例；Cohen面肌痙攣分級：Ⅱ級1例，Ⅲ級22例，Ⅳ級9例。對照組：年齡為37～64歲，平均年齡為（50.79±6.89）歲；男性12例，女性20例；病史1～6年，平均病程（3.45±0.31）年；發(fā)病部位：右側(cè)13例，左側(cè)19例；Cohen面肌痙攣分級：Ⅱ級1例，Ⅲ級23例，Ⅳ級8例。2組患者一般資料比較（P>0.05，表1）。本研究方案的制定符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求，且通過本院倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入及診斷標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有納入患者均符合《中國顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣專家共識》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、MRI檢查確診（圖1）；心、肝、腎等重要臟器功能正常；符合微血管減壓術(shù)的手術(shù)指征；所有患者均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦及哺乳期婦女；合并顱頜面腫瘤患者；既往有面肌痙攣病史；既往有面神經(jīng)損傷病史；既往有面神經(jīng)炎病史者。

圖1 面肌痙攣患者的影像學(xué)表現(xiàn)Figure 1 MRI images of patients with hemifacial spasm

1.3 治療方法

所有患者均給予全身麻醉，健側(cè)臥位，頭部屈曲，為使乳突位于最高點(diǎn)，需將頭部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)約15°。設(shè)置切口為耳后發(fā)際線內(nèi)約0.5～1.0 cm處，呈微弧形，長約5 cm。向下移行0.5～1.0 cm為面肌痙攣的切口。骨窗上、下緣與橫竇、乙狀竇靠近，硬膜呈放射狀剪開后，顯微鏡下向內(nèi)側(cè)輕柔牽拉小腦半球，緩慢、充分將腦脊液釋放，將相應(yīng)的面神經(jīng)充分暴露。術(shù)中需注意保護(hù)巖靜脈及其分支，防止因過度牽拉致?lián)p傷或撕裂出血。根據(jù)不同的責(zé)任血管選擇不同的操作方式：①如責(zé)任血管在顯微鏡視野內(nèi),則退出神經(jīng)內(nèi)鏡，對有明確責(zé)任血管者應(yīng)用Tellon墊片行血管減壓，再次置入內(nèi)鏡觀察判斷減壓是否徹底，墊片的位置是否需要調(diào)整。②如發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管與神經(jīng)接觸壓迫處位于顯微鏡視野的盲區(qū)，即無法在顯微鏡下行分離、減壓，則完全在內(nèi)鏡下完成操作。根據(jù)血管的粗細(xì)、彈性和走行長度可以選擇相應(yīng)的減壓方法。對照組借助顯微鏡對責(zé)任血管進(jìn)行探查，對面神經(jīng)的壓迫進(jìn)行解除，填充物為Teflon棉絮，將面神經(jīng)與責(zé)任血管進(jìn)行隔離。研究組對責(zé)任血管進(jìn)行探查后，將德國STORZ 0°或30°的硬質(zhì)內(nèi)鏡置入，并對面神經(jīng)進(jìn)行全程及多角度探查，特別需注意顯微鏡視野的盲區(qū)，避免遺漏其他責(zé)任血管。明確責(zé)任血管走行分布及壓迫情況后，對其進(jìn)行顯微鏡下分離神經(jīng)血管，將壓迫解除，其具體步驟參考對照組，結(jié)束后，采用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察棉絮部位，檢查無活動性出血及遺漏血管現(xiàn)象后，術(shù)畢，逐層縫合術(shù)區(qū)（圖2）。

圖2 應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療面肌痙攣Figure 2 Treatment of patients with hemifacial spasm by neuroendoscopy

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)治療前、治療3個(gè)月后及治療12個(gè)月后兩組患者面肌痙攣程度及面神經(jīng)功能，記錄治療12個(gè)月后2組患者的臨床療效、復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

臨床療效：根據(jù)Shorr療效[10]進(jìn)行評估。完全緩解：治療12個(gè)月后，Cohen分級全部恢復(fù)為0級；明顯緩解：Cohen分級由Ⅲ級、Ⅳ級降為Ⅰ級、Ⅱ級，或由Ⅱ級降為Ⅰ級；部分緩解：由Ⅳ級降為Ⅲ級；無效：Cohen分級無降低。緩解率=部分緩解率＋明顯緩解率＋完全緩解率。復(fù)發(fā)為Cohen分級上升≥Ⅰ級。

痙攣程度：采用Cohen分級量表[11]進(jìn)行評價(jià)。0級為無痙攣；Ⅰ級為外部刺激可致瞬目反射增多；Ⅱ級為眼瞼、面肌功能無障礙，但出現(xiàn)震顫，對患者的形象造成一定的影響；Ⅲ級為出現(xiàn)輕微功能障礙且伴明顯痙攣，睜眼困難，累及口角；Ⅳ級為出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙，且伴嚴(yán)重的痙攣，可累及頸部肌肉，對患者的生活及工作造成嚴(yán)重的影響。

面神經(jīng)功能：采用House-Brackmann面神經(jīng)功能分級量表[12]進(jìn)行評價(jià)，該量表共分為6級，級別越高則患者面神經(jīng)功能越差。

并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后對患者進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄在此期間患者有無出現(xiàn)腦脊液漏、面癱、聽力障礙、感染等相關(guān)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

本研究中，2組患者均手術(shù)成功，治療12個(gè)月后，研究組的緩解率明顯高于對照組，分別為100.00%和81.25%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組臨床療效比較[n（%）]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組面部痙攣程度比較

治療前，2組患者面部痙攣程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后及治療12個(gè)月后，研究組的面部痙攣程度中0級、Ⅰ級明顯多于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組面部痙攣程度比較Table 3 Comparison of the degree of facial spasm between the two groups

2.3 2組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生情況

在術(shù)后12個(gè)月的隨訪過程中，2組患者均無復(fù)發(fā)情況，且未見相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

面肌痙攣是指面神經(jīng)功能亢進(jìn)性障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種良性功能性病變。諸多研究[13-14]證實(shí)，面肌痙攣的最常見病因?yàn)樨?zé)任血管對面神經(jīng)根部出腦干區(qū)的波動性壓迫導(dǎo)致。但也有學(xué)者認(rèn)為面肌痙攣解壓失敗的主要原因是由于內(nèi)聽耳道處外周段的血管壓迫該處的面神經(jīng)，但責(zé)任血管并不在面神經(jīng)根部出腦干區(qū)[15]。目前在臨床上治療面肌痙攣的外科首選方法為顯微血管減壓術(shù)，并取得了不錯(cuò)的效果，但針對解剖復(fù)雜或異常的面肌痙攣患者，單純采用顯微血管減壓術(shù)治療具有一定的局限性，不僅影響到其治療效果，而且易導(dǎo)致高復(fù)發(fā)率。因此，如何有效地治療面肌痙攣一直是臨床急需解決的重要課題之一。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，多角度內(nèi)鏡在臨床的廣泛推廣，神經(jīng)內(nèi)鏡被越來越多地應(yīng)用于側(cè)顱底及耳鼻咽喉及頜面頸部外科的手術(shù)治療中，其具有明亮的視野、全景可視化的優(yōu)勢，術(shù)者可清晰地觀察到狹小空間內(nèi)的病灶部位，且可抵近觀察，具有比顯微鏡更好的放大倍數(shù)，同時(shí)在手術(shù)操作過程中可通過多角度內(nèi)鏡對病灶處進(jìn)行無死角的觀察，避免殘留病灶等?，F(xiàn)臨床已有關(guān)于神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的報(bào)道，但并未達(dá)成共識。因此，本研究旨在探討神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡微血管減壓術(shù)對面肌痙攣患者面神經(jīng)功能的影響。

陳開來等[16]通過研究證實(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微血管減壓術(shù)可有效提高原發(fā)性面肌痙攣患者的手術(shù)效果，且可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。樊明德等[17]通過研究也證實(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微血管減壓術(shù)可有效治療面肌痙攣。本研究結(jié)果顯示，在本研究中，2組患者均手術(shù)成功，治療12個(gè)月后，研究組緩解率明顯高于對照組（P<0.05），與以往研究結(jié)果一致，提示神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡微血管減壓術(shù)可有效治療面肌痙攣。治療3個(gè)月后及治療12個(gè)月后，研究組的面部痙攣程度中0級、Ⅰ級明顯多于對照組（P<0.05），提示神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡微血管減壓術(shù)可改善面部痙攣患者的面部痙攣程度。

面神經(jīng)功能分級是通過觀察和評估面部功能狀態(tài)，根據(jù)其功能障礙程度將其分為不同的等級和評分，從而對面神經(jīng)的功能狀況或損傷程度進(jìn)行評價(jià)。House-Brackmann面神經(jīng)功能分級量表是一種主觀綜合評定量表，可綜合評估面肌痙攣、繼發(fā)性損害等，且對面神經(jīng)損害程度給予量化標(biāo)準(zhǔn)，可在臨床上廣泛推廣應(yīng)用[18]。因此，本研究采用House-Brackmann面神經(jīng)功能分級量表對面肌痙攣患者面神經(jīng)功能進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后及治療12個(gè)月后，研究組的面神經(jīng)功能分級中0級、Ⅰ級及Ⅱ級明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），提示神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡微血管減壓術(shù)可有效改善面部痙攣患者的面神經(jīng)功能。楊潔等[19]通過研究證實(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡治療面肌痙攣，可有效改善其面神經(jīng)功能，與本研究結(jié)果相似。其原因如下：①在面部痙攣手術(shù)中，顯微鏡由于在術(shù)中易出現(xiàn)術(shù)野死角，而神經(jīng)內(nèi)鏡具有全景式視角和良好的照明，鏡頭可伸入顱內(nèi)對該部位的腦干、血管及神經(jīng)束進(jìn)行全方位觀察，可清晰地觀察到血管是否與神經(jīng)接觸，神經(jīng)表面有無血管壓痕，另外可清晰地觀察到面神經(jīng)側(cè)方、面神經(jīng)全長及面神經(jīng)背側(cè)的血管，不會漏掉責(zé)任血管，進(jìn)而可恢復(fù)面部神經(jīng)功能。②借助神經(jīng)內(nèi)鏡可減少術(shù)中對小腦及腦神經(jīng)的牽拉，避免傷及小腦及腦神經(jīng)。③但神經(jīng)內(nèi)鏡在處理圖像信息深度時(shí)存在不足之處，僅能夠提供二維圖像，且對操作者要求較高，顯微鏡為三維圖像，兩者聯(lián)合使用可優(yōu)勢互補(bǔ)，從而提高手術(shù)成功率，進(jìn)而提高手術(shù)療效。

Lee等[20]通過研究證實(shí)，導(dǎo)致面部痙攣復(fù)發(fā)的主要原因是因?yàn)檠軌浩让嫔窠?jīng)。另外，墊片移位或脫落也是面部痙攣復(fù)發(fā)的重要原因，在手術(shù)過程中，墊片的位置及大小均是造成移位脫落的主要原因。在手術(shù)過程中借助內(nèi)鏡可對神經(jīng)根的減壓情況、墊片的牢固程度及墊片位置是否合適做出準(zhǔn)確評估。Artz等[21]通過研究證實(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡微血管減壓術(shù)的安全性、有效性均高于單純顯微鏡微血管減壓術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生情況亦小于單純顯微鏡微血管減壓術(shù)，且預(yù)后良好。李江安等[22]通過研究證實(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡在顯微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用不僅可提高面肌痙攣及三叉神經(jīng)痛患者的療效，而且可降低其復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后12個(gè)月的隨訪過程中，2組患者均無復(fù)發(fā)情況，且未見相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提示神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡微血管減壓術(shù)并不會增加復(fù)發(fā)情況，且不會增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，安全性較高。但由于本研究時(shí)間有限，所納入病例較少，因此后期進(jìn)一步研究時(shí)應(yīng)在擴(kuò)大樣本量的同時(shí)，延長隨訪時(shí)間。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡微血管減壓術(shù)可有效提高面部痙攣患者的臨床療效，改善面肌痙攣程度及面神經(jīng)功能，且不會增加復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。