王奎英

脂肪肝作為一種肝臟脂肪蓄積過(guò)多的代謝綜合征，其發(fā)病率隨日常生活及飲食結(jié)構(gòu)改變而逐年上升［1］。肝穿刺活檢是診斷脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)、操作復(fù)雜、隨訪難等，難以廣泛應(yīng)用于臨床［2］。常規(guī)超聲具有操作性好、可重復(fù)性高的優(yōu)勢(shì)，是目前各類肝臟疾病篩查、診斷的首選［3］。然而超聲在綜合評(píng)估、判斷病情等方面主觀性較大，對(duì)把握脂肪肝嚴(yán)重程度可能存在一定誤差［4］。研究［5-6］發(fā)現(xiàn)，脂肪肝早期漏診主要源于超聲診斷對(duì)脂肪病變＜5%的脂肪肝及非均勻脂肪肝的診斷敏感性較差。脂肪肝患者常存在血脂紊亂，血脂異常也是脂肪肝發(fā)病的重要條件。血脂水平超出一定正常值范圍后，患者肝內(nèi)脂肪過(guò)多沉積，超出肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)能力，從而形成脂肪肝［7］。雖血脂水平被證實(shí)與脂肪肝病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，但有關(guān)二者之間的具體量化關(guān)系仍有待研究。本研究通過(guò)建立脂肪肝患者腹部聲像圖特征診斷模型，并分析基于該模型計(jì)算的超聲評(píng)分與血脂水平的相關(guān)性，旨在為脂肪肝的診斷提供更多參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年1月至2019年10月在我院就診的150例脂肪肝患者，其中男92例，女58例，年齡36～72歲，平均（56.31±7.23）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①脂肪肝的診斷參照2010版非酒精性脂肪性肝病診療指南［8］；②入組期間并未服用影響血脂代謝相關(guān)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因長(zhǎng)期酗酒、病毒性肝炎所導(dǎo)致的脂肪肝；②非均勻性脂肪肝患者；③合并肝纖維化、嚴(yán)重影響肝功能的疾病或藥物性肝損害及其他代謝紊亂，如糖尿病、高血壓病等；④心、肝、腎衰竭患者。根據(jù)中國(guó)成人血脂異常指南［9］將150例脂肪肝患者分為：血脂異常組116例，男70例，女46例，年齡36～70歲，平均（55.12±7.50）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21.0～28.5 kg/m2，平均（24.16±2.09）kg/m2；血脂正常組34例，男22例，女12例，年齡37～72歲，平均（55.70±7.14）歲，BMI 20.8～28.2 kg/m2，平均（24.55±2.18）kg/m2。兩組患者在性別、年齡、BMI等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。另隨機(jī)選擇同期確診的60例脂肪肝患者作為模型組（納排標(biāo)準(zhǔn)同前）進(jìn)行模型效能預(yù)測(cè)，與實(shí)際出現(xiàn)血脂異常情況對(duì)比。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.腹部常規(guī)超聲檢查：使用GE Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5～7.5 MHz?；颊呖崭? h及以上，取仰臥位，常規(guī)肝臟、膽囊、脾臟所在區(qū)域進(jìn)行縱向及橫向的掃查，檢測(cè)患者肝臟形態(tài)、肝界、角度、后方回聲衰減度、肝門靜脈直徑、門脈主干直徑、脾臟大小及肝內(nèi)血流信號(hào)等。以上檢查均由兩名高年資超聲醫(yī)師共同協(xié)商完成。

2.血脂檢測(cè)：使用西門子ADVIA 2400全自動(dòng)生化儀，所有患者均禁食熱量8～12 h，抽取外周靜脈血5 ml，室溫下靜置、離心（3000 r/min）、沉淀后，檢測(cè)甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、血脂異常組與血脂正常組腹部聲像圖特征比較

兩組肝臟形態(tài)、肝臟后方回聲是否衰減、肝內(nèi)血管粗細(xì)、肝內(nèi)血流信號(hào)、門靜脈主干直徑、肝門靜脈直徑比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而肝實(shí)質(zhì)總回聲及脾臟大小比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1，2和表1。

表1 兩組腹部聲像圖特征比較 例

圖1 血脂異常組同一患者超聲顯示患者肝界增大、角度圓鈍（A）；肝臟后方回聲衰減，肝內(nèi)血管變細(xì)，肝內(nèi)血流色彩較暗淡（B）

圖2 血脂正常組同一患者肝界及角度正常，肝臟后方回聲未見(jiàn)衰減（A）；肝內(nèi)血管粗細(xì)正常，肝內(nèi)血流色彩正常（B）

二、多因素Logistic回歸分析影響脂肪肝患者血脂異常因素

肝界增大、角度圓鈍及肝臟后方回聲是否衰減、肝內(nèi)血管變細(xì)或受擠壓、肝內(nèi)血流色彩暗淡或走行間斷是脂肪肝患者合并血脂異常的特異性超聲表現(xiàn)（均P＜0.05）；建立脂肪肝患者異常血脂腹部聲像圖特征診斷模型為：Logit（P）=1.615X1+1.933X2+1.526X3+1.335X4-2.939（X1：肝界增大、角度圓鈍，X2：肝臟后方回聲衰減，X3：肝內(nèi)血管變細(xì)、受擠壓，X4：肝內(nèi)血流色彩暗淡或走行間斷）。見(jiàn)表2。

表2 脂肪肝患者血脂異常的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

三、腹部聲像圖特征診斷模型預(yù)測(cè)效能

本研究對(duì)模型組60例脂肪肝患者行血脂異常情況分析，回歸模型Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)表明該模型擬合效果好（χ2=7.943，P=0.338）。ROC曲線下面積為0.831（95%可信區(qū)間：0.729～0.934），且當(dāng)超聲評(píng)分為0.6分時(shí)，診斷模型的敏感性87.0%，特異性68.4%。見(jiàn)圖3。

圖3 腹部聲像圖特征診斷模型評(píng)估脂肪肝患者血脂異常的ROC曲線圖

四、超聲評(píng)分與血脂水平的相關(guān)性分析

根據(jù)150例患者腹部超聲結(jié)果，將特征性表現(xiàn)帶入診斷模型，計(jì)算超聲評(píng)分。150例患者的超聲評(píng)分為（0.72±0.15）分，與TG、TC、LDL-C均呈正相關(guān)（r=0.50、0.46、0.48，均P＜0.001），與HDL-C呈負(fù)相關(guān)（r=-0.42，P＜0.001）。

討 論

脂肪肝病情嚴(yán)重程度通常以脂肪占肝臟總重比例來(lái)衡量，組織學(xué)更是認(rèn)為每單位面積1/3肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性即可診斷為脂肪肝［10］。脂肪肝發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其中代謝紊亂所致血脂異常是誘發(fā)脂肪肝的重要原因［11］。雖脂肪肝病情嚴(yán)重程度與血脂異常發(fā)生率之間關(guān)系密切，但該病臨床診斷與血脂水平之間的相關(guān)性尚缺乏定量依據(jù)。近年來(lái)超聲彈性成像、磁共振波譜分析等無(wú)創(chuàng)診斷方法大幅度降低了肝穿刺活檢的應(yīng)用需求，但就可操作性、可重復(fù)性、平價(jià)等優(yōu)勢(shì)來(lái)看，常規(guī)超聲仍是當(dāng)前最為常用的脂肪肝檢測(cè)方法。然而當(dāng)前脂肪肝的超聲診斷有賴于各超聲參數(shù)的總體、綜合評(píng)估，受醫(yī)師水平和主觀性影響較大，在缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)的情況下極有可能存在診斷誤差，對(duì)臨床把控患者病情十分不利。此外有Meta分析［12］發(fā)現(xiàn)，對(duì)肥胖、腎病、肝臟脂肪變性＜5%等常合并血脂紊亂的患者，利用超聲進(jìn)行脂肪肝篩查的準(zhǔn)確性往往低于其他人群。因此尋找能夠與血脂水平關(guān)聯(lián)，并能降低超聲診斷主觀性的診斷方法意義重大。本研究根據(jù)血脂異常密切相關(guān)的超聲表現(xiàn)及其回歸系數(shù)建立腹部聲像圖特征診斷模型，對(duì)于提升脂肪肝超聲診斷的準(zhǔn)確性具有較好意義。

本研究結(jié)果顯示，肝界增大角度圓鈍、肝臟后方回聲衰減、肝內(nèi)血管變細(xì)或受擠壓及肝內(nèi)血流色彩暗淡或走行間斷是脂肪肝患者合并血脂異常的特征性超聲表現(xiàn)（均P＜0.05）。正常情況下，超聲顯示非脂肪肝患者肝界正常、角度銳利，肝臟內(nèi)實(shí)質(zhì)性顆粒均勻分布、回聲均勻，肝內(nèi)血管管腔較大且走行自然；肝內(nèi)血流頻譜可探及有起伏的紅色入肝血流信號(hào)。而本研究對(duì)入組患者行腹部超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，脂肪肝患者可出現(xiàn)不同程度的肝臟形態(tài)改變、肝臟內(nèi)回聲不均勻的脂肪顆粒等情況，同時(shí)可直觀發(fā)現(xiàn)脂肪肝患者肝內(nèi)靜脈走行不夠自然、血流速度明顯減慢，提示脂肪肝患者肝內(nèi)由于脂肪含量增多，肝內(nèi)血管受到壓力擠壓而血流受阻。因此上述超聲表現(xiàn)對(duì)判斷脂肪肝疾病的發(fā)生、發(fā)展具有重要參考價(jià)值。與曹芬等［13］結(jié)論一致。為進(jìn)一步體現(xiàn)超聲表現(xiàn)與血脂水平的量化關(guān)系，本研究依據(jù)多元Logistic回歸分析結(jié)果，建立了聲像圖特征診斷模型，結(jié)果顯示其預(yù)測(cè)脂肪肝患者異常血脂的ROC曲線下面積為0.831（95%可信區(qū)間：0.729～0.934），且當(dāng)超聲評(píng)分為0.6分時(shí)，診斷模型的敏感性87.0%，特異性68.4%，提示該模型各項(xiàng)指標(biāo)較為合理，將特征性超聲表現(xiàn)帶入后對(duì)血脂異常的脂肪肝患者有較為準(zhǔn)確的量化診斷，臨床工作者可以根據(jù)超聲評(píng)分對(duì)患者病情嚴(yán)重程度予以定量評(píng)估，能夠較好減少或避免漏診可能性。本研究進(jìn)一步根據(jù)150例患者腹部超聲結(jié)果，將特征性超聲表現(xiàn)代入診斷模型，計(jì)算超聲評(píng)分，結(jié)果顯示超聲評(píng)分與TG、TC、LDL-C均呈正相關(guān)（均P＜0.05），與HDL-C呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），表明該診斷模型在量化了超聲結(jié)果的同時(shí)，亦能較好反映與各項(xiàng)血脂指標(biāo)的相關(guān)性。

綜上所述，脂肪肝患者的超聲表現(xiàn)與血脂水平密切相關(guān)，本研究將二者之間關(guān)系進(jìn)行量化分析，增強(qiáng)了二者之間的相關(guān)性，有利于提升脂肪肝人群的早期篩查和診斷。下一步將分別分析各項(xiàng)血脂指標(biāo)與超聲表現(xiàn)之間的相關(guān)性，以完善該研究結(jié)論。