馬榮川 楊 勝 張興園 鄧 穎 金 梅

早產(chǎn)兒出生時(shí)肺部尚未完全發(fā)育成熟，出生后易并發(fā)感染、呼吸窘迫等疾病。近年來(lái)，肺部超聲以無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射及易于床旁檢查等優(yōu)點(diǎn)在兒科臨床得到廣泛應(yīng)用，研究［1-5］表明，肺部超聲已可用于準(zhǔn)確判斷肺部炎癥、肺不張、氣胸和呼吸窘迫綜合征等疾病。本研究旨在探討肺超聲在早期發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確分類早產(chǎn)兒肺部異常狀態(tài)中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年5月至2019年4月在我院新生兒重癥醫(yī)學(xué)科住院的低體質(zhì)量早產(chǎn)兒59例，其中男35例，女24例；單胎43例，雙胎8對(duì)（16例）；出生時(shí)孕26+3～36+1周，其中≤28周早產(chǎn)兒13例，28～37周46例；超低體質(zhì)量?jī)海ǎ?000 g）6例，極低體質(zhì)量?jī)海ǎ?500 g）50例，低體質(zhì)量?jī)海ǎ?500 g）1例。所有早產(chǎn)兒均于出生后72 h內(nèi)完成肺部超聲檢查。排除嚴(yán)重先天性心臟病、胎兒時(shí)期提示肺部畸形（如肺部囊性腺瘤、隔離肺等）等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Phillip CX 50彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4～10 MHz?；純喝⊙雠P位及側(cè)臥位或俯臥位。依據(jù)新生兒肺臟疾病超聲診斷指南［6］推薦的12分區(qū)法，平行及垂直肋間連續(xù)性掃查，觀察肺部各區(qū)胸膜線、肺滑動(dòng)征、A線、B線、肺實(shí)變區(qū)、肺不張，并進(jìn)行肺超聲評(píng)分。

2.肺超聲評(píng)分：本研究以前后正中線將肺分為左、右肺（即左肺包括12分區(qū)法左側(cè)6個(gè)分區(qū)，右肺包括12分區(qū)法右側(cè)6個(gè)分區(qū)），以兩乳頭連線將肺分為上、下肺（即上肺包括12分區(qū)法雙乳頭連線以上6個(gè)分區(qū)，下肺包括12分區(qū)法雙乳頭連線以下6個(gè)分區(qū)），以腋前線、腋后線將肺分為前、后肺（即上肺包括12分區(qū)法雙側(cè)腋前線之間的4個(gè)分區(qū)，后肺包括12分區(qū)法雙側(cè)腋后線之間的4個(gè)分區(qū)），分別計(jì)算各肺區(qū)超聲評(píng)分；12區(qū)肺超聲評(píng)分之和即患兒肺超聲評(píng)分總分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，正常肺部或少許B線（單個(gè)區(qū)域小于3條）；1分，散在多條B線（B線間距＞7 mm）或者融合B線；2分，密集分布B線（B線間距＜3 mm）或呈白肺改變，或者胸膜下存在小的實(shí)變或肺不張（最大徑＜1 cm）；3分，大片肺實(shí)變、肺不張。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩兩比較行Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。肺超聲評(píng)分總分與出生月齡及出生時(shí)體質(zhì)量相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、肺部超聲定性觀察

59例低體質(zhì)量早產(chǎn)兒中，肺部表現(xiàn)正常者1例（圖1A），少許B線（即B線＜3條）者10例（圖1B），散在多條及密集B線者10例（圖1C、D），瀑布狀B線（即濕肺）者8例（圖1E），層狀實(shí)變者26例，合并階梯狀實(shí)變者2例，合并或獨(dú)立表現(xiàn)為斑片狀實(shí)變區(qū)者3例，肺不張者1例（圖1E、F），合并胸腔積液者1例。

圖1 低質(zhì)量早產(chǎn)兒肺部超聲征象

二、不同肺區(qū)超聲評(píng)分比較

左肺與右肺、上肺與下肺超聲評(píng)分比較［10.0（6.0，12.0）vs.9.0（6.0，12.0）、9.0（6.0，12.0）vs.9.0（6.0，13.0）］，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；后肺超聲評(píng)分較前肺增高［8.0（5.0，9.0）vs.4.0（3.0，8.0）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

三、肺超聲評(píng)分總分與出生胎齡及體質(zhì)量相關(guān)性

肺超聲評(píng)分總分與出生胎齡、出生體質(zhì)量均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.62、-0.33，均P＜0.05）。見(jiàn)圖2。

圖2 肺超聲評(píng)分總分與出生胎齡（A）及體質(zhì)量（B）相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

討 論

正常肺發(fā)育包含4個(gè)階段，從胎兒假腺管期原始肺芽形成至出生后10年均為肺部發(fā)育期。胎兒肺部發(fā)育構(gòu)建受到多種因素，如遺傳代謝、激素水平及環(huán)境因素的影響［7］，早產(chǎn)兒出生時(shí)肺部發(fā)育處于第二發(fā)育階段（微管期）或第三階段（囊泡期），肺部結(jié)構(gòu)發(fā)育構(gòu)建尚未成熟，而低體質(zhì)量早產(chǎn)兒肺部發(fā)育更不成熟，出生后易發(fā)生肺炎、呼吸窘迫綜合征等病變，甚至遷延發(fā)展為慢性肺部疾病，如支氣管肺發(fā)育不良等［8］。這類患兒出生時(shí)常需臨床早期干預(yù)，如給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺部發(fā)育，部分患兒需吸氧或肺部表面活性物質(zhì)（PS）等治療，故其診斷和治療均需要一種簡(jiǎn)便、快捷的檢查手段來(lái)及時(shí)了解患兒肺部情況。肺超聲檢查相對(duì)其他部位超聲檢查發(fā)展起步較晚，但該檢查因具有應(yīng)用便捷、安全及時(shí)和診斷準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，在新生兒臨床的應(yīng)用價(jià)值已得到廣泛研究［1-5，9］證實(shí)。本研究應(yīng)用肺超聲檢查了解早產(chǎn)兒出生早期肺部疾病狀態(tài)，以助臨床決策。

本研究58例早產(chǎn)兒出生后肺部超聲均顯示存在B線，甚至肺實(shí)變、肺不張等征象，反映了肺泡、肺間質(zhì)內(nèi)不同程度氣-液比例或者肺泡萎癟狀態(tài)。研究［10-11］表明，正常新生兒因胎兒期肺泡內(nèi)液體尚未完全排出，肺部可表現(xiàn)為少量B線，但一般在72 h內(nèi)消失。患兒出生后如存在大量B線，甚至濕肺，則表明患兒肺泡含液過(guò)多，肺液清除延遲或清除障礙，臨床可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等及時(shí)干預(yù)治療?；純撼錾蠓尾看嬖诜螌?shí)變、肺不張等征象，則表明患兒可能存在肺部滲出，嚴(yán)重時(shí)阻塞支氣管導(dǎo)致肺不張，滲出量較多時(shí)可導(dǎo)致胸腔積液。呼吸窘迫綜合征是新生兒較為嚴(yán)重的肺部疾病，而層狀實(shí)變是其肺超聲重要征象之一。由于本研究中早產(chǎn)兒出生胎齡低，PS合成障礙或不足，其缺乏可導(dǎo)致肺泡表面張力變化，滲出增多，進(jìn)一步肺泡塌陷，影響患兒通氣、換氣功能。肺超聲檢查早期診斷該病，有助于臨床早期應(yīng)用外源性PS干預(yù)治療。

本研究相關(guān)性分析表明，肺超聲評(píng)分總分與出生胎齡、出生體質(zhì)量均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.62、-0.33，均P＜0.05），與賀曉等［11］研究結(jié)果相似。表明出生時(shí)胎齡越低、體質(zhì)量越輕，患兒肺超聲評(píng)分越高，可能存在相對(duì)較重的肺部疾病，有助于提醒臨床進(jìn)行早期處置干預(yù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，左肺與右肺、上肺與下肺超聲評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而后肺超聲評(píng)分顯著高于前肺（P＜0.05），表明早產(chǎn)兒后肺更易出現(xiàn)相對(duì)較重的肺部疾病征象，與于紅奎等［2］研究結(jié)果一致。這可能與早產(chǎn)兒常規(guī)取仰臥位，重力原因使?jié)B出液等更易儲(chǔ)積于后肺有關(guān)。

綜上所述，肺超聲檢查可方便、及時(shí)、準(zhǔn)確地應(yīng)用于觀察小早產(chǎn)兒出生早期肺部異常狀態(tài)，為臨床早期及時(shí)的干預(yù)治療提供可靠的依據(jù)。