符葉柳 張植蘭

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是指由于盆底肌及盆底結締組織薄弱和損傷導致的尿道、陰道壁、宮頸、直腸位置的異常和疾病狀態(tài)，如盆腔器官脫垂、女性壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和便秘等疾病。子宮全切術可有效解決子宮腺肌癥、子宮肌瘤、子宮脫垂等癥狀，也是治療宮頸癌、內膜癌等疾病的首選方法。但子宮全切術后，患者會出現(xiàn)SUI甚至其他盆腔臟器脫垂的癥狀，嚴重影響患者的生活質量［1］。本研究應用經會陰三維超聲準確評估子宮全切術患者不同時期的盆底功能情況，以便指導臨床醫(yī)師在患者出現(xiàn)盆底功能受損之前，合理建議患者早期進行盆底康復訓練，以免更嚴重癥狀的發(fā)生。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年12月至2019年10月我院婦產科行子宮全切術的患者100例，年齡36～48歲，平均（42.55±5.04）歲，平均體質量（55.00±11.23）kg。所有患者均自愿在術前1 d及術后1個月、3個月、6個月行經會陰的盆底超聲檢查。排除順產史、既往有PFD癥狀、慢性疾病史及盆底手術史、不能在本研究規(guī)定時間進行復查者，以及圖像質量不佳或不能有效完成最大Valsalva動作者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率2.5～5.0 MHz；RAB48 D容積探頭，頻率4～8 MHz。檢查前囑受檢者排空膀胱及直腸，取膀胱截石位，于會陰部采集盆腔正中矢狀切面圖像，測量靜息狀態(tài)及最大Valsalva動作下膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離（R-BSD和V-BSD）、近端尿道與膀胱后壁之間的夾角即膀胱尿道后角（R-UJV和V-UJV），R-BSD與VBSD的差值即膀胱頸移動度（BND），靜息狀態(tài)與最大Valsalva動作下尿道傾斜角（近端尿道中軸線與人體中軸線之間的夾角）的差值即尿道旋轉角（UR）；將中軸線定位在肛門直腸角與恥骨聯(lián)合下緣連線上，分別于靜息狀態(tài)及最大Valsalva動作下行三維掃描并存儲圖像，對圖像進行軟件后處理，在重建圖上獲得完整的肛提肌裂孔圖像，并測量肛提肌最大裂孔面積。以上所有操作均由兩名具有3年以上盆底超聲檢查經驗的醫(yī)師在雙盲條件下完成，所有參數(shù)均重復測量3次，取平均值。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間兩兩比較行配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較行非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

術前1 d與術后1個月、術后3個月與術后6個月各參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義；術前1 d、術后1個月與術后3、6個月比較，R-BSD、R-UJV差異均無統(tǒng)計學意義，V-BSD、V-UJV、BND、UR及肛提肌最大裂孔面積比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見圖1和表1。

表1 不同時期各盆底超聲參數(shù)比較

圖1 同一患者術前及術后盆底聲像圖

討 論

PFD是由于各種病因導致的盆底結構支持力量減弱，盆底臟器損傷、退化及功能障礙引起的一組疾病。主要表現(xiàn)為SUI、盆腔臟器脫垂、慢性盆腔疼痛、性功能障礙等。文獻［2］報道在常規(guī)婦科檢查中，盆腔器官脫垂的檢出率高達50%，嚴重影響女性身心健康和生活質量。子宮全切術是目前臨床常見的婦科手術之一，文獻［3-4］顯示，子宮全切術后4年，PFD發(fā)生率明顯增加，但該研究以隨訪患者的臨床癥狀為主，并未進行超聲檢查，無法明確患者術后盆底肌功能出現(xiàn)變化的具體時間。為進一步探討子宮全切術后患者盆底肌功能的早期變化，以及盆底功能損傷的時間節(jié)點，本研究通過經會陰三維超聲觀察并測量了子宮全切術患者術前1 d、術后1個月、3個月、6個月的各項盆底超聲參數(shù)。結果顯示，術后1個月靜息狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)下的各項超聲參數(shù)與術前1 d比較差異均無統(tǒng)計學意義，由此可見，術后1個月時，患者的盆底功能并未出現(xiàn)明顯變化；術后3個月與術前1 d比較，靜息狀態(tài)下各參數(shù)仍無明顯變化，但最大Valsalva狀態(tài)下V-BSD、V-UJV、BND、UR及肛提肌最大裂孔面積與術前1 d比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），分析其原因，這可能是由于子宮全切術中切斷了子宮的支持韌帶——主韌帶、圓韌帶及骶韌帶，而這些韌帶正是盆底支持系統(tǒng)的重要組成部分，失去這些韌帶的牽拉，盆底支持系統(tǒng)逐漸變弱，當受到外力作用時，無法使膀胱和直腸等臟器固定于正常位置，導致V-BSD、V-UJV及BND增加。研究［5］報道，子宮全切術不僅會促進膀胱后角開放，而且會使尿道活動度逐漸增加，增加SUI發(fā)生的風險。UR的增大則可能是由于失去韌帶的牽拉，膀胱底部逐漸向下向后移位所導致。子宮全切術中可能會造成骶前神經叢及卵巢供血血管的損傷，這不僅會導致膀胱舒縮功能受損［6］，而且會影響卵巢功能及雌激素水平［7］，從而進一步導致PDF的發(fā)生。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術后3個月及6個月，最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌最大裂孔面積均較術前1 d增大（均P＜0.05），提示患者術后發(fā)生腸疝的風險明顯增加，與文獻［8］報道一致。

值得提出的是，通常在盆底功能損傷早期，患者最明顯的癥狀即SUI［9］，本研究所有患者術前、術后1個月及3個月時均無明顯的PFD癥狀，僅2例患者自訴大笑時偶有少許漏尿癥狀，說明患者術后3個月時，盆底結構及其功能已經開始發(fā)生變化，提示臨床應在此前開始指導盆底康復訓練，以預防或減緩PFD的發(fā)生。

綜上所述，經會陰三維超聲可準確評估子宮全切術后患者的盆底功能，為臨床進行盆底康復治療提供依據。但本研究僅針對PDF的一部分內容進行研究，且納入患者僅排除了患者順產史，并未對所有孕產史的患者進行單獨對比；另外，隨訪時間也不夠長，未對盆底康復訓練與否的患者預后進行分析，待今后研究的深入探討。