劉 莎 王金萍 劉志龍 嚴(yán)繼萍

隨著人們健康意識的提高和高頻超聲的廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率呈上升趨勢。據(jù)文獻(xiàn)［1］報(bào)道，在隨機(jī)人群中，高頻超聲可檢出約19%～68%的甲狀腺結(jié)節(jié)，其中約5%～15%的結(jié)節(jié)為惡性。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（ultrasound-guided fine needle aspiration cytology，US-FNAC）是目前公認(rèn)的術(shù)前判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最可靠的方法，能夠減少良性結(jié)節(jié)不必要的手術(shù)切除，已被廣泛應(yīng)用于臨床。然而，2009年甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)指出約7%的甲狀腺結(jié)節(jié)被歸為BethesdaⅢ類，即意義不明確的非典型病變/意義不明確的濾泡性病變［2］，這給臨床帶來了一定的困擾。本研究旨在探討B(tài)ethesdaⅢ類甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲特征及美國放射學(xué)會甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（American College of Radiology thyroid imaging report and data system，ACR TI-RADS）對該類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)評估價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年1月至2020年6月在山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院行US-FNAC的BethesdaⅢ類甲狀腺結(jié)節(jié)患者175例，其中男39例，女136例，年齡24～79歲，平均（51.3±10.9）歲。單發(fā)170例，多發(fā)5例，共180個甲狀腺結(jié)節(jié)。其中惡性114個，包括乳頭狀癌111個（經(jīng)典型107個，濾泡亞型4個），濾泡性腺癌1個，嗜酸性癌1個，Hürthle細(xì)胞癌1個；良性66個，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫40個，橋本氏甲狀腺炎10個，濾泡性腺瘤11個，亞急性甲狀腺炎4個，甲狀旁腺腺瘤1個。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行甲狀腺超聲檢查并對結(jié)節(jié)進(jìn)行ACR TI-RADS分類，有完整圖像存留；②均行甲狀腺手術(shù)且有病理結(jié)果者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前甲狀腺超聲資料不完整者；②術(shù)后病理顯示結(jié)節(jié)位置、大小與術(shù)前超聲無法對應(yīng)者；③術(shù)后病理診斷不明確者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Logiq E 9、Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，L9、L4～L15線陣探頭，頻率分別為9 MHz、4～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，頸部伸直墊高，充分暴露頸前區(qū)，對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲檢查，觀察記錄結(jié)節(jié)內(nèi)部成分、回聲、形態(tài)、邊緣及強(qiáng)回聲類型，采集并儲存圖像。

2.ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)：涉及內(nèi)部成分、回聲、形態(tài)、邊緣、強(qiáng)回聲類型5項(xiàng)指標(biāo)，具體：①內(nèi)部成分。囊性或幾乎完全囊性為0分，海綿樣結(jié)節(jié)為0分，囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)為1分，實(shí)性或幾乎完全實(shí)性為2分；②回聲。無回聲為0分，高回聲或等回聲為1分，低回聲為2分，極低回聲為3分；③形態(tài)。縱橫比＜1為0分，縱橫比＞1為3分；④邊緣。邊緣光滑或模糊為0分，分葉或不規(guī)則為2分，向甲狀腺外延伸為3分；⑤強(qiáng)回聲類型。無強(qiáng)回聲或大彗尾為0分，粗鈣化1分，周圍鈣化2分，微鈣化3分。強(qiáng)回聲類型可選擇其中多項(xiàng)評分，其余皆選擇一項(xiàng)評分。將以上五項(xiàng)評分內(nèi)容所得的分值相加，根據(jù)最終分值得出ACR TI-RADS分類［3］：評分0分為1類；評分2分為2類；評分3分為3類；評分4～6分為4類；評分≥7分為5類。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，將ACR TI-RADS分類中涉及的5項(xiàng)常規(guī)超聲特征行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸。等級資料間相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析法；繪制受試者工作特性（ROC）曲線分析ACR TI-RADS分類鑒別BethesdaⅢ類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、單因素分析

良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部成分、回聲、形態(tài)、邊緣及強(qiáng)回聲類型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1和圖1～4。

圖1 甲狀腺右側(cè)葉實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，縱橫比＞1，ACR TI-RADS 5類，US-FNAC穿刺結(jié)果為BethesdaⅢ類，術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌

表1 BethesdaⅢ類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲特征單因素分析 個

二、多因素Logistic回歸分析

將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5項(xiàng)常規(guī)超聲特征納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：縱橫比＞1、低回聲、微鈣化及混合鈣化為惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），其中縱橫比＞1的O R值最大，為4.903。見表2。

表2 BethesdaⅢ類甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)超聲特征的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖2 甲狀腺左側(cè)葉實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，邊緣光滑規(guī)則，內(nèi)伴粗鈣化，ACR TI-RADS 4類，US-FNAC穿刺結(jié)果為BethesdaⅢ類，術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

圖3 甲狀腺右側(cè)葉實(shí)性等回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，邊緣不規(guī)則，伴粗鈣化及微鈣化，ACR TI-RADS 5類，USFNAC穿刺結(jié)果為BethesdaⅢ類，術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌

圖4 甲狀腺左側(cè)葉實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，ACR TI-RADS 4類，US-FNAC穿刺結(jié)果為BethesdaⅢ類，術(shù)后病理證實(shí)為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎

三、ACR TI-RADS分類及診斷效能

1.180個甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前ACRTI-RADS分類為ACR TI-RADS 2類結(jié)節(jié)2個，3類20個，4類50個，5類108個。其中ACRTI-RADS 2級結(jié)節(jié)均為良性，ACR TI-RADS 3、4、5類結(jié)節(jié)惡性比例分別為5%、36%、88%。ACR TI-RADS分類與惡性風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)（r=0.653，P＜0.05）。

2.ROC曲線顯示ACR TI-RADS分類鑒別診斷BethesdaⅢ類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的曲線下面積及95%可信區(qū)間為0.841（0.776～0.907）。見圖5。以ACR TI-RADS 5類為截?cái)帱c(diǎn)，其診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為83.3%、80.3%、82.2%、88.0%、73.6%。

圖5 ACR TI-RADS 5類鑒別診斷BethesdaⅢ類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線圖

討 論

US-FNAC具有快速、有效、安全、可靠等優(yōu)點(diǎn)，已成為國內(nèi)外術(shù)前判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的最佳檢查方法［4］。US-FNAC結(jié)果多采用2009年甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)，此系統(tǒng)將意義不明確的非典型病變/意義不明確的濾泡性病變歸為BethesdaⅢ類。該類結(jié)節(jié)的推薦比例約占US-FNAC檢查總數(shù)的7%，其中約5%～15%的結(jié)節(jié)為惡性［2］。本研究BethesdaⅢ類甲狀腺結(jié)節(jié)占US-FNAC檢查結(jié)節(jié)的11.9%，病理證實(shí)惡性結(jié)節(jié)占比為63%，高于以往研究［5-6］結(jié)果。分析原因可能與本研究所選擇的病例均為手術(shù)證實(shí)病例、未納入臨床隨訪及重復(fù)US-FNAC的病例有關(guān)。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)多為膨脹性生長，還可擠壓甲狀腺周邊組織，多呈類圓形或橢圓形，邊緣光滑，縱橫比常＜1；惡性結(jié)節(jié)多為浸潤性生長，易侵犯周圍組織，使結(jié)節(jié)的前后徑增大，故聲像圖表現(xiàn)為縱橫比＞1。本研究單因素分析結(jié)果顯示BethesdaⅢ類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)邊緣、縱橫比比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），多因素Logistic回歸分析顯示縱橫比＞1為BethesdaⅢ類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且O R值最大，為4.903，與以往研究［5，7］結(jié)果一致。但本研究結(jié)節(jié)的邊緣并非BethesdaⅢ類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不同于以往研究［8-9］，分析原因可能與本研究對結(jié)節(jié)邊緣的劃分采用ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，將邊緣模糊和邊緣光滑劃定為同一級別有關(guān)。惡性結(jié)節(jié)由于細(xì)胞成分較多，而細(xì)胞間質(zhì)少，在聲像圖中形成的反射界面少，因而多表現(xiàn)為低回聲。本研究單因素分析結(jié)果顯示BethesdaⅢ類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），多因素Logistic回歸分析顯示低回聲為BethesdaⅢ類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（O R=4.608），與Mileva等［10］研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)微鈣化顯著增加BethesdaⅢ類甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)（OR=4.458），與以往研究［7，10］結(jié)果一致。2017年ACR TI-RADS提出，當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)存在多種鈣化類型時，需累計(jì)加分進(jìn)行分類［3］。本研究將混合鈣化列出，結(jié)果表明其亦為BethesdaⅢ類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（O R=3.821）。本研究單因素分析BethesdaⅢ類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部成分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但多因素Logistic回歸分析顯示其并非BethesdaⅢ類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往研究［5，7-8］結(jié)論一致。囊實(shí)性結(jié)節(jié)多為良性，然而當(dāng)囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分內(nèi)出現(xiàn)微鈣化、邊緣不規(guī)則等特征時，其惡性風(fēng)險(xiǎn)增加。以上可能是導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)部成分并非BethesdaⅢ類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的原因。

TI-RADS是將多種超聲特征整合進(jìn)行分類，可以提高甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性［11-12］。本研究采用2017年ACR TI-RADS對BethesdaⅢ類甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評價，結(jié)果顯示隨著ACR TI-RADS分類的增加，BethesdaⅢ類甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（P＜0.05），ACR TI-RADS 5類結(jié)節(jié)的惡性率達(dá)88%。以ACR TI-RADS 5類為截?cái)帱c(diǎn)，其診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為83.3%、80.3%、82.2%、88.0%、73.6%，曲線下面積為0.841。表明ACR TI-RADS有助于BethesdaⅢ類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷，與Al Dawish等［12］研究一致。對于BethesdaⅢ類甲狀腺結(jié)節(jié)，可結(jié)合其術(shù)前超聲分類進(jìn)行評價，如ACR TI-RADS 5類，可選擇行手術(shù)切除，而對于分類低于5類者，可考慮隨訪或重復(fù)US-FNAC。

本研究的局限性：①納入病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，未納入臨床隨訪及重復(fù)US-FNAC病例，導(dǎo)致一定的選擇偏倚；②僅探討了ACR TI-RADS中涉及的超聲特征；③未區(qū)分意義不明確的非典型病變和意義不明確的濾泡性病變子類別。

綜上所述，BethesdaⅢ類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲特征存在差異，其中縱橫比＞1、低回聲、微鈣化及混合鈣化為惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；ACR TIRADS分類評分系統(tǒng)有助于BethesdaⅢ類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷，可用于指導(dǎo)臨床管理。