洪睿霞 李 芳 周 航 冉海濤

我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率居男性惡性腫瘤第6位，死亡率居第7位［1］。隨著生活水平的提高及人口老齡化等因素的影響，其發(fā)病率及死亡率逐年上升。及早檢出前列腺癌，改善患者診治狀況，提高前列腺癌的療效，是目前臨床亟需解決的問(wèn)題。前列腺癌的生長(zhǎng)依賴于腫瘤血管的生成，其組織內(nèi)微血管的數(shù)量顯著高于前列腺良性組織增生［2-3］，超聲超微血流成像（superb microvascular imaging，SMI）是一種全新的血管成像方式，能清晰顯示病灶內(nèi)部的低速血流。前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）是前列腺癌篩查和診斷的特異性標(biāo)志物，已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究應(yīng)用SMI技術(shù)檢測(cè)前列腺病灶內(nèi)微血管的數(shù)量，同時(shí)聯(lián)合PSA以期達(dá)到提高前列腺癌早期檢出率的目的。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年1～11月重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢者129例，其中前列腺癌89例（PCa組），年齡56～88歲，平均（71.60±6.30）歲；良性病變40例（非PCa組），年齡48～86歲，平均（66.68±9.70）歲，包括前列腺增生34例、前列腺增生伴前列腺炎5例、前列腺神經(jīng)鞘瘤1例。排除行前列腺癌化療、放療等治療或前列腺相關(guān)手術(shù)者。本研究經(jīng)重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，PVT-781VT探頭，頻率4～11 MHz。焦點(diǎn)位于前列腺深面。

2.SMI檢查方法及半定量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：患者取左側(cè)臥位，從前列腺尖部至底部依次逐層掃查，保持手法穩(wěn)定、探頭輕放，以便清晰顯示前列腺組織內(nèi)的微細(xì)血流情況。記錄可疑病灶位置，可疑病灶常規(guī)超聲表現(xiàn)：①外周帶局限性增厚或回聲不均；②外周帶低回聲結(jié)節(jié)；③內(nèi)外腺分界不清；④移行帶伴或不伴細(xì)密鈣化的不規(guī)則低或等回聲區(qū)?？梢刹≡頢MI超聲表現(xiàn)為：①不對(duì)稱血流；②異構(gòu)豐富血流。所有患者僅選取一個(gè)最可疑區(qū)域作為SMI評(píng)價(jià)靶區(qū)。采用Adler血流分級(jí)［4］及滑膜半定量評(píng)分系統(tǒng)（SQSS）的血流占比評(píng)價(jià)方式［5］，將可疑病灶內(nèi)部微細(xì)血流行半定量分級(jí)，評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①0級(jí)，病灶內(nèi)未見(jiàn)微細(xì)血流；②1級(jí)，病灶內(nèi)探及稀疏1～2個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)；③2級(jí)，病灶內(nèi)部探及3～4條短線狀血流、分布占比未超過(guò)病灶最大截面的50%；④3級(jí)，病灶內(nèi)探及4條以上血流、分布占比超過(guò)病灶最大截面的50%。由5年以上前列腺疾病超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的情況下評(píng)估病灶內(nèi)部血流，并按標(biāo)準(zhǔn)行SMI半定量分級(jí)。

3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：在前列腺超聲檢查前抽取患者血液，檢測(cè)總前列腺特異性抗原（tPSA）、游離前列腺特異性抗原（fPSA）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組一般資料及SMI半定量分級(jí)分布比較

兩組年齡、tPSA、fPSA及SMI半定量分級(jí)分布比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。各級(jí)SMI聲像圖見(jiàn)圖1～4。

圖1 前列腺增生患者（62歲）常規(guī)超聲圖像（A）及SMI圖像（B），常規(guī)超聲未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，SMI 0級(jí)。tPSA為7.90 ng/ml，fPSA為0.84 ng/ml

表1 兩組一般資料及SMI半定量分級(jí)分布比較（±s）

表1 兩組一般資料及SMI半定量分級(jí)分布比較（±s）

tPSA：總前列腺特異性抗原；fPSA：游離前列腺特異性抗原

組別年齡（歲）t PSA（ng/ml）fPSA（ng/ml）SMI半定量分級(jí)（例）0級(jí)1級(jí)PCa組非PCa組t/χ2值P值71.60±6.30 66.68±9.70-2.94 0.005 378.29±771.16 13.50±18.15-4.46 0.000 40.53±67.93 2.60±6.15-5.22 0.000 0 7 2 9 2級(jí)10 12 3級(jí)77 12 45.50＜0.001

圖2 前列腺增生患者（78歲）常規(guī)超聲圖像（A）及SMI圖像（B），常規(guī)超聲顯示左側(cè)葉體部外周帶局限性回聲減低，SMI 1級(jí)。tPSA為4.45 ng/ml，fPSA為1.02 ng/ml

圖3 前列腺癌患者（68歲）常規(guī)超聲圖像（A）及SMI圖像（B），常規(guī)超聲未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，SMI掃查時(shí)發(fā)現(xiàn)非對(duì)稱血流，SMI 2級(jí)，Gleason評(píng)分3+4=7分。t PSA為8.08 ng/ml，fPSA為0.78 ng/ml

圖4 前列腺癌患者（85歲）常規(guī)超聲圖像（A）及SMI圖像（B），常規(guī)超聲顯示前列腺外周帶增厚、回聲減低、內(nèi)外腺分界不清，SMI 3級(jí)，Gleason評(píng)分5+5=10分。tPSA為56.00 ng/ml，fPSA為16.00 ng/ml

二、Logistic回歸分析結(jié)果

經(jīng)逐步Logistic回歸分析，tPSA、fPSA及SMI半定量分級(jí)均對(duì)前列腺癌的診斷密切相關(guān)（P＜0.05），Logit（P）=1.489*tPSA+1.666*fPSA+1.515*SMI半 定 量 分級(jí)-4.449。見(jiàn)表2。

表2 tPSA、f PSA、SMI半定量分級(jí)的Logistic回歸分析結(jié)果

三、t PSA、fPSA、SMI半定量分級(jí)單獨(dú)及聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)前列腺癌的診斷效能

tPSA、fPSA、SMI半定量分級(jí)診斷前列腺癌的敏感性分別為80.9%、83.1%、86.5%，特異性分別為82.5%、75.0%、70.0%，曲線下面積分別為0.880、0.855、0.804；三者聯(lián)合診斷的敏感性和特異性為82.0%、90.0%，曲線下面積為0.913，均高于單獨(dú)指標(biāo)診斷效能。見(jiàn)表3和圖5。

圖5 tPSA、fPSA、SMI半定量分級(jí)及聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)前列腺癌的ROC曲線圖

表3 tPSA、f PSA、SMI半定量分級(jí)和聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)前列腺癌的診斷效能

討 論

前列腺穿刺活檢是目前診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，穿刺活檢的適應(yīng)證又是基于直腸指檢、PSA及影像學(xué)檢查的指導(dǎo)，前列腺穿刺中國(guó)專家共識(shí)［6］推薦其中任一指標(biāo)陽(yáng)性即可采取穿刺活檢獲得病理確診，因此術(shù)前PSA及影像學(xué)檢查至關(guān)重要。由于前列腺增生及前列腺炎等良性疾病也可導(dǎo)致PSA升高，另外MRI檢查對(duì)設(shè)備要求高且費(fèi)用昂貴，目前臨床亟需一種方便且準(zhǔn)確率高的檢查手段來(lái)指導(dǎo)臨床，避免漏診前列腺癌。經(jīng)直腸超聲檢查由于探頭貼近前列腺，不受患者體型及腸道脹氣等的影響，且不同個(gè)體之間成像效果差異較小，已廣泛用于前列腺病變的常規(guī)超聲檢查及引導(dǎo)穿刺活檢。但前列腺癌具有多灶性及分散性等特點(diǎn)，導(dǎo)致超聲圖像缺乏特征性，故常規(guī)超聲難以高效地檢出前列腺癌［7］?；诎┰顑?nèi)部細(xì)胞密度與微血管密度的增加、組織內(nèi)部動(dòng)靜脈短路，從而造成組織內(nèi)出現(xiàn)異構(gòu)血管等病理改變，CDFI可檢出這類異構(gòu)血管，但對(duì)微小低速血流的顯示不及SMI［8］。SMI技術(shù)是基于多普勒原理發(fā)展起來(lái)的一種高分辨率血流顯像技術(shù)，無(wú)需使用造影劑即可清晰、敏感地顯示微血管低速血流信號(hào)［9］。本研究通過(guò)比較PCa組與非PCa組的SMI半定量分級(jí)發(fā)現(xiàn)，前列腺癌以SMI 3級(jí)表現(xiàn)為主，單獨(dú)SMI診斷前列腺癌的曲線下面積為0.804，敏感性及特異性分別為86.5%及70.0%，這也再次印證了前列腺癌病灶內(nèi)部由于新生血管密度的增加導(dǎo)致微細(xì)血流信號(hào)增多的病理改變。

臨床上常將PSA用于前列腺癌的診斷、指導(dǎo)穿刺活檢及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)等。劉毅豪等［10］通過(guò)繪制tPSA、前列腺特異性抗原密度、高遷移率族蛋白單獨(dú)及聯(lián)合診斷前列腺癌的ROC曲線，結(jié)果表明單獨(dú)tPSA診斷前列腺癌的曲線下面積為0.911，聯(lián)合診斷的曲線下面積為0.984。陳文穎等［11］將tPSA用于指導(dǎo)穿刺活檢方式的選擇，當(dāng)患者tPSA為4～10 ng/ml時(shí)，可任一選擇經(jīng)會(huì)陰系統(tǒng)穿刺或與多參數(shù)磁共振認(rèn)知融合穿刺方式；當(dāng)tPSA≥10 ng/ml時(shí)，選擇與多參數(shù)磁共振認(rèn)知融合穿刺方式的效能更高。溫健男等［12］納入PSA及Gleason評(píng)分2個(gè)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素構(gòu)建回歸模型，該模型對(duì)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)81.2%（69/85）。劉鳳玲等［13］通過(guò)對(duì)健康體檢者行PSA篩查前列腺癌，研究表明tPSA及fPSA與患者年齡相關(guān)，建議對(duì)40歲以上男性常規(guī)行tPSA及fPSA篩查。本研究應(yīng)用Logistic回歸分析，建立臨床常用指標(biāo)tPSA、fPSA及SMI半定量分級(jí)聯(lián)合診斷模型，研究結(jié)果表明三者聯(lián)合診斷的敏感性和特異性為82.0%、90.0%，曲線下面積為0.913，均高于單獨(dú)指標(biāo)診斷效能。

本研究的不足：①僅對(duì)病灶行SMI半定量分級(jí)，而未進(jìn)一步評(píng)價(jià)病灶內(nèi)血管架構(gòu)及分布情況，由于部分前列腺癌生長(zhǎng)過(guò)快，病灶內(nèi)部出現(xiàn)出血及壞死等表現(xiàn)，SMI分級(jí)被低估而導(dǎo)致漏診；②未分析外周帶及移行區(qū)病灶的SMI表現(xiàn)差異，待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，在二維超聲的基礎(chǔ)上，SMI半定量分級(jí)在鑒別前列腺良惡性病灶上有一定應(yīng)用價(jià)值，前列腺癌多表現(xiàn)為SMI 3級(jí)，良性病灶則表現(xiàn)多樣。由于該技術(shù)的成熟性及操作簡(jiǎn)便性，可聯(lián)合血PSA用于前列腺癌的早期篩查及診斷中。