文/祝漢成 李芳 荊忠國(guó) 栗蘊(yùn)

（1.昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2.昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院）

2010年6月，我國(guó)啟動(dòng)實(shí)施了農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作，提出“兩免一補(bǔ)”政策（免學(xué)費(fèi)、免住宿費(fèi)、補(bǔ)助生活費(fèi)），重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。十年間，教育、衛(wèi)生、人社和財(cái)政等有關(guān)部門聯(lián)合先后出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的意見(jiàn)》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》《關(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置和履約管理工作的通知》等一系列重要文件，從招生錄取、人才培養(yǎng)模式改革、就業(yè)安置、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、薪酬待遇及履約管理等方面完善了農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的政策機(jī)制。

經(jīng)過(guò)10余年探索與實(shí)踐，已為中西部省份的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)了5.7萬(wàn)余名定向醫(yī)學(xué)生，有效緩解了基層衛(wèi)生人才短缺問(wèn)題，為保障基層群眾健康提供了有利的人才支撐。目前已有2.5萬(wàn)名本科生畢業(yè)，并進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，其中約1萬(wàn)名已完成培訓(xùn)到崗服務(wù)，從規(guī)模上實(shí)現(xiàn)了為中西部地區(qū)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)1名從事全科醫(yī)療本科醫(yī)學(xué)生的全覆蓋。但隨著社會(huì)發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，廣大農(nóng)村對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的相關(guān)需求不斷提升。據(jù)云南省最新醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)顯示，2018年底，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)（含村衛(wèi)生室）總體增加，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)較2017年增長(zhǎng)1.05%，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)92.59%。但每千人口醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃仍存在差距。2018年云南省僅達(dá)到1.32人，與規(guī)劃要求的差距有0.68人。

為主動(dòng)融入鄉(xiāng)村振興,主動(dòng)服務(wù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，學(xué)校自2014年啟動(dòng)農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)?；仡櫫甑呐囵B(yǎng)，結(jié)合國(guó)辦發(fā)[2020]34號(hào)關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)，總結(jié)新時(shí)代農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生核心素養(yǎng)發(fā)展的需求，積極探索和實(shí)踐核心素養(yǎng)發(fā)展的實(shí)現(xiàn)路徑。

一、新時(shí)代農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn)

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)教育面臨著前所未有的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)院校要主動(dòng)服務(wù)鄉(xiāng)村振興、健康中國(guó)戰(zhàn)略，提升政治站位，著眼發(fā)展全局，深化醫(yī)學(xué)教育供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。通過(guò)回顧文獻(xiàn)報(bào)道、學(xué)術(shù)交流報(bào)告，結(jié)合實(shí)際培養(yǎng)過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目前仍存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn)：

（1）定向生畢業(yè)后到基層工作的配套制度不夠完善：目前云南省出臺(tái)了定向生畢業(yè)服務(wù)期內(nèi)禁止考研的規(guī)定，學(xué)生畢業(yè)后各定向地自行制定的規(guī)章制度中涉及定向醫(yī)學(xué)生福利待遇、晉升通道、職業(yè)發(fā)展還存在不清晰、不明確等情況。

（2）人才培養(yǎng)定位及目標(biāo)不明確：部分高校未實(shí)施定向醫(yī)學(xué)生分類培養(yǎng)，定向生課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容等人才培養(yǎng)城市指向性明顯，未能真正實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療、預(yù)防保健、老年康復(fù)、健康教育等“醫(yī)防融合”的基層崗位勝任力培養(yǎng)[1]。

（3）社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐教學(xué)基地建設(shè)不完善：教學(xué)過(guò)程管理不規(guī)范、教育計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中缺乏有效的評(píng)價(jià)體系，影響學(xué)生基層實(shí)踐培訓(xùn)的成效[2]。

（4）畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)的臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本是城市三級(jí)綜合性醫(yī)院，?？菩詮?qiáng)，科室之間交流偏少，培養(yǎng)出來(lái)的定向醫(yī)學(xué)生不能較快適應(yīng)農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療模式。

二、新時(shí)代農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)的對(duì)策與舉措

（一）服務(wù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展，明確人才培養(yǎng)的目標(biāo)

根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，結(jié)合云南省邊疆民族地區(qū)缺醫(yī)少藥的現(xiàn)狀及綜合性大學(xué)的辦學(xué)定位，堅(jiān)持“強(qiáng)素質(zhì)、重實(shí)踐、德育為先、能力為重”的培養(yǎng)目標(biāo)，采用“訂單招生，定向培養(yǎng)”，校地共育共建，夯實(shí)全科醫(yī)學(xué)人才服務(wù)基層、服務(wù)邊疆的責(zé)任意識(shí)[3]。

（二）人才培養(yǎng)體系的構(gòu)建

1.通專融合的第一課堂體系，課程思政潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲

對(duì)標(biāo)人才培養(yǎng)過(guò)程中素質(zhì)、知識(shí)、技能三方面畢業(yè)要求，將“素質(zhì)教育融入通識(shí)教育和專業(yè)教育，堅(jiān)定學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感；開展早期接觸臨床、早期接觸社會(huì)，增強(qiáng)學(xué)生的社會(huì)責(zé)任感；臨床技能、預(yù)防保健、健康教育多方位提升實(shí)踐能力”。其中，通識(shí)教育發(fā)揮綜合性大學(xué)人文底蘊(yùn)深厚、多學(xué)科交叉的優(yōu)勢(shì)，堅(jiān)持以“學(xué)生為中心”的教育理念，整合重構(gòu)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)課程體系，減少課程的垂直分割，打牢全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。選修課涵蓋文史經(jīng)典與中華文化模塊、社會(huì)發(fā)展與世界視野模塊、科學(xué)探索與技術(shù)創(chuàng)新模塊、藝術(shù)創(chuàng)作與審美體驗(yàn)?zāi)K，提升學(xué)生綜合素質(zhì)。以“健康云南”為主題，通過(guò)行走的力量，開展云南常見(jiàn)病、多發(fā)病、有地方特點(diǎn)病種教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)。模擬教學(xué)方面以附屬醫(yī)院為基礎(chǔ)、全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)基地為主體，輻射社區(qū)實(shí)踐教學(xué)基地，通過(guò)在學(xué)校、綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院循環(huán)輪轉(zhuǎn)，強(qiáng)化學(xué)生了解基層、服務(wù)基層、扎根基層的理念[4]。

2.有理想、有情懷的第二課堂體系

以“開學(xué)第一課”和“臨床醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)”課程為契機(jī)，以“解剖圖繪畫競(jìng)賽”“醫(yī)患關(guān)系技能競(jìng)賽”“團(tuán)隊(duì)素質(zhì)拓展”等團(tuán)日活動(dòng)為抓手，做好醫(yī)學(xué)生職業(yè)教育；以“感恩無(wú)言良師——致敬大體老師”“開學(xué)典禮”“畢業(yè)典禮”強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生儀式教育；在疫情期間，大力開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，廣泛在校園網(wǎng)、校園官方微信公眾號(hào)、學(xué)院官方微信公眾號(hào)等媒體宣傳醫(yī)學(xué)院師生、校友、附屬醫(yī)院戰(zhàn)“疫”事跡，提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)歸屬感，樹立遠(yuǎn)大理想。

3.打造省級(jí)示范社區(qū)實(shí)踐基地，保障學(xué)生實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量

遴選省級(jí)示范社區(qū)實(shí)踐基地，基地主任全面主持教學(xué)工作，設(shè)立教學(xué)主任管理師資建設(shè)，教學(xué)秘書落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，協(xié)調(diào)學(xué)員輪轉(zhuǎn)。最后由教學(xué)小組完成學(xué)員出科測(cè)評(píng)、教師考核等工作。實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃涵蓋：全科門診（家庭醫(yī)生簽約、隨訪）、全科病房、慢性病管理、健康檔案管理、計(jì)劃免疫、兒童保健、婦幼保健和健康教育等。入院培訓(xùn)包括基地規(guī)章制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通技能和安全管理等。適當(dāng)開展社區(qū)宣講和小組討論，師生分享交流，提高人才培養(yǎng)效果。

（三）質(zhì)量保障體系

1.加強(qiáng)設(shè)計(jì)指導(dǎo)，聚焦人才培養(yǎng)過(guò)程

根據(jù)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，明確培養(yǎng)目標(biāo)，對(duì)照畢業(yè)要求，優(yōu)化課程體系，實(shí)施專業(yè)“紅黃牌”預(yù)警機(jī)制，涵蓋人才培養(yǎng)全過(guò)程的10項(xiàng)定量指標(biāo)體系，包括志愿、教學(xué)條件、學(xué)習(xí)效果、就業(yè)和第三方評(píng)價(jià)等。預(yù)警機(jī)制使本科教學(xué)管理的顆粒度從學(xué)院細(xì)化到專業(yè)，促使基層教學(xué)單位和廣大教師高度重視本科教學(xué)，主動(dòng)提升人才培養(yǎng)質(zhì)量。

2.融合信息技術(shù)，推進(jìn)評(píng)價(jià)改革

傳統(tǒng)教師評(píng)價(jià)主要依靠督導(dǎo)聽課、學(xué)生評(píng)教等手段，難以對(duì)教師教學(xué)的全過(guò)程進(jìn)行有效的質(zhì)量評(píng)價(jià)。通過(guò)評(píng)選“優(yōu)質(zhì)課程”，制定《本科課程教師課堂教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，基于“雨課堂”多維度教學(xué)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)展示和分析，更加宏觀、科學(xué)、精準(zhǔn)地了解教學(xué)全局，進(jìn)行針對(duì)性地教學(xué)管理與教學(xué)改革以提升教學(xué)質(zhì)量。

3.激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力，堅(jiān)持建章立制

多途徑激發(fā)教師更新教育理念和掌握現(xiàn)代教學(xué)方法的熱情。舉行課堂教學(xué)比賽，并創(chuàng)新課堂教學(xué)比賽形式，將隨堂聽課、教學(xué)培訓(xùn)、說(shuō)課、教學(xué)反思等多環(huán)節(jié)納入比賽成績(jī)，真正做到“以賽促教”。啟動(dòng)“教師教學(xué)能力提升研究、實(shí)踐綜合課題”，以項(xiàng)目形式鼓勵(lì)教師“在本科教學(xué)中應(yīng)用現(xiàn)代教育技術(shù)，進(jìn)行教學(xué)模式改革，提高課堂教學(xué)質(zhì)量”。制定“高端教學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)辦法”和“教學(xué)型教師高級(jí)職稱評(píng)審條件”，激勵(lì)教師自覺(jué)提升人才培養(yǎng)質(zhì)量。

圖1 訂單定向畢業(yè)生職業(yè)素質(zhì)、知識(shí)、能力調(diào)研反饋

4.注重外部反饋，指導(dǎo)教學(xué)質(zhì)量提升

遵循成長(zhǎng)導(dǎo)向性、發(fā)展激勵(lì)性、評(píng)價(jià)科學(xué)性、操作可行性原則，設(shè)計(jì)定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生核心素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)畢業(yè)學(xué)生進(jìn)行追蹤反饋。從職業(yè)素質(zhì)評(píng)價(jià)、知識(shí)評(píng)價(jià)、能力評(píng)價(jià)三方面調(diào)研結(jié)果如下（滿分5分）。職業(yè)素質(zhì)方面，學(xué)生的承受壓力較其他項(xiàng)弱（4.52分），知識(shí)評(píng)價(jià)和能力評(píng)價(jià)方面，學(xué)生的領(lǐng)導(dǎo)能力（4.31分）、科學(xué)研究能力（4.37分）、分析解決問(wèn)題能力（4.43分）、外語(yǔ)能力（4.38分）較弱。同時(shí)，明確要求根據(jù)第三方評(píng)價(jià)報(bào)告和用人單位反饋，指導(dǎo)修訂培養(yǎng)方案和教學(xué)大綱，確保培養(yǎng)目標(biāo)的達(dá)成。師生共同參與制訂培養(yǎng)計(jì)劃，共同保障培養(yǎng)質(zhì)量。

三、農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式的發(fā)展思路

（一）加強(qiáng)思想政治教育，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)融入國(guó)家戰(zhàn)略

農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的思想政治素質(zhì)，決定著全科醫(yī)生隊(duì)伍的素質(zhì)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展，全體教師多途徑、多形式地關(guān)注學(xué)生思想動(dòng)態(tài)，深入學(xué)生群體認(rèn)真引導(dǎo)、解決遇到的困惑與問(wèn)題，鼓勵(lì)定向生主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)需要，讓他們認(rèn)識(shí)到農(nóng)村基層同樣大有可為，到基層去同樣有強(qiáng)烈的使命感、責(zé)任感。

（二）加強(qiáng)政策宣講,提升職業(yè)認(rèn)同感

加強(qiáng)政策宣講，在填報(bào)志愿之前，可通過(guò)微信推送、招生咨詢會(huì)、政策宣傳手冊(cè)等多種方式,全面詳盡地介紹農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的產(chǎn)生背景、優(yōu)惠政策、培養(yǎng)模式和工作前景等,為學(xué)生提供便捷地了解渠道和咨詢平臺(tái),使其在充分了解政策的前提下作出報(bào)考選擇。入校后，對(duì)政策進(jìn)行全面解讀，定期組織學(xué)生、學(xué)校與基層衛(wèi)計(jì)局、衛(wèi)健委的三方座談，使學(xué)生感到關(guān)愛(ài)與被需要，幫助學(xué)生更加深刻地了解國(guó)家及社會(huì)對(duì)基層醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重視,增強(qiáng)職業(yè)信心、鞏固服務(wù)基層的信念,不斷提升農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)政策的了解度和認(rèn)可度，進(jìn)而提升在崗階段的工作滿意度[5]。

（三）深化定向生醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)涵建設(shè)

培養(yǎng)方案應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、全科醫(yī)學(xué)等課程設(shè)置，強(qiáng)化防疫和慢病管理的基本知識(shí)和技能儲(chǔ)備，重視公共衛(wèi)生核心能力培養(yǎng)。轉(zhuǎn)變教師教學(xué)觀念，尤其突出實(shí)踐教學(xué)方面，學(xué)校需建立和完善全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地，使實(shí)踐教育面向基層，選擇醫(yī)療條件好、病例充足的基層社區(qū)醫(yī)院。此外，通過(guò)開展義診、醫(yī)學(xué)科普宣講、基層醫(yī)療狀況調(diào)查等方式幫助學(xué)生加深職業(yè)認(rèn)知，增強(qiáng)職業(yè)情感，適時(shí)開展相關(guān)政策的知識(shí)競(jìng)賽,引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)查閱相關(guān)文件、優(yōu)惠政策、職業(yè)前景等資料[6]。

醫(yī)改的關(guān)鍵在基層，基層的關(guān)鍵在人才，人才的關(guān)鍵在全科?；鶎佑唵味ㄏ蛉瞬排囵B(yǎng)是個(gè)系統(tǒng)工程，2020年1月教育部高等教育司司長(zhǎng)吳巖用“實(shí)實(shí)在在、頂天立地、利國(guó)利民”十二個(gè)字高度總結(jié)了十年來(lái)全國(guó)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作的成果和意義。遵循醫(yī)學(xué)教育規(guī)律和醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)規(guī)律，是能否服務(wù)鄉(xiāng)村振興、健康中國(guó)的關(guān)鍵，將人文教育、誠(chéng)信教育、醫(yī)德培養(yǎng)與專業(yè)教育有機(jī)結(jié)合，牢固樹立敬畏生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛(ài)無(wú)疆的職業(yè)精神；進(jìn)一步完善政策，在編制、學(xué)位、待遇和繼續(xù)教育等方面，加大支持；加大宣傳，樹立典型，營(yíng)造全社會(huì)尊重、信任、支持全科醫(yī)生的良好氛圍。完善基層醫(yī)學(xué)人才定向培養(yǎng)的政策保障，確?！跋碌萌ァ?；探索勝任基層崗位的培養(yǎng)體系和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確?！坝玫蒙稀保粍?chuàng)新基層醫(yī)學(xué)人才的激勵(lì)機(jī)制，確保“留得住”。政府、社會(huì)和高校多點(diǎn)發(fā)力，多方協(xié)同，推動(dòng)醫(yī)學(xué)生定向培養(yǎng)工作再出發(fā)。