陳家駒，劉謙，陳加宜，王國光

海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院 信息管理處，海南 ?？?570311

引言

隨著醫(yī)院在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式下深度融合應用，以微信、支付寶為主的第三方移動支付方式，為患者就醫(yī)提供了便捷高效的醫(yī)療費用線上實時結算服務，但最后患者還是得排隊打印紙質票據(jù)[1]。為了解決患者就醫(yī)結算服務的最后取票環(huán)節(jié)，2018年底我院積極向財政廳申請為海南首家醫(yī)療電子票據(jù)建設的試點單位，率先探索建設符合海南實際的醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺。為了適應數(shù)字化發(fā)展需要，推廣運用醫(yī)療收費電子票據(jù)，2019年財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)療保障局共同發(fā)布《關于全面推行醫(yī)療收費電子票據(jù)管理改革的通知》（財綜[2019]29號）[2]，要求按照財綜[2018]62號要求，推行醫(yī)療收費電子票據(jù)管理改革。海南省財政廳印發(fā)《海南省財政電子票據(jù)管理改革的實施方案》(瓊財票[2018]1746號)，確定我院為海南首家三甲綜合醫(yī)院醫(yī)療電子票據(jù)改革試點。

醫(yī)療電子票據(jù)是指由財政部門監(jiān)管、醫(yī)療機構在依法收取患者醫(yī)療費用收入或者從事非營利性活動收取財物時，運用計算機和信息網(wǎng)絡技術開具、存儲、傳輸和接收的數(shù)字電文形式的憑證[3]。醫(yī)療電子票據(jù)具有無紙化、自動化、網(wǎng)絡化等特征[4]。醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺是指利用計算機硬件、軟件、網(wǎng)絡技術對醫(yī)療電子票據(jù)信息進行制樣、賦碼、開具、傳輸、查驗、入賬、歸檔，并支持對醫(yī)療電子票據(jù)全流程全生命周期進行管理的信息系統(tǒng)管理平臺[5]。為了實現(xiàn)患者掛號、門診繳費以及獲取醫(yī)療票據(jù)等非醫(yī)療流程的閉環(huán)管理，減少排隊次數(shù)，改善患者就醫(yī)體驗[6]，提高醫(yī)院財務管理效率與提升管理質量，減少票據(jù)使用量，節(jié)約印刷及管理票據(jù)的成本，解決保管大量票據(jù)環(huán)節(jié)問題,協(xié)同財政票據(jù)管理部門對醫(yī)療票據(jù)監(jiān)管[7]。從患者就醫(yī)服務、醫(yī)院財務管理或者上級財政管理部門規(guī)范管理票據(jù)的角度，建設符合實際應用的醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺是很有必要的[8]。

1 醫(yī)療電子票據(jù)總體流程

醫(yī)療電子票據(jù)總體流程分別為制樣、賦碼、開具、傳輸、查驗、入賬、歸檔。實現(xiàn)醫(yī)療電子票據(jù)在生成、傳輸、儲存等過程中，始終保證其真實、完整、唯一、安全、未被篡改[9]。具體流程如圖1所示。

圖1 醫(yī)療電子票據(jù)總體流程圖

2 醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺的架構設計

2.1 網(wǎng)絡架構

為保障醫(yī)院信息及數(shù)據(jù)安全，核心平臺的網(wǎng)絡部署采取院內(nèi)園區(qū)網(wǎng)、專線DMZ前置緩沖區(qū)、互聯(lián)網(wǎng)DMZ前置緩存區(qū)、黨政專線外網(wǎng)、財政廳業(yè)務平臺的分區(qū)邊界式網(wǎng)絡架構[10]。明確各個區(qū)域間訪問業(yè)務需求和區(qū)域內(nèi)的防護對象，明確各個區(qū)域網(wǎng)絡之間邊界，便于實現(xiàn)網(wǎng)絡之間的有效隔離和訪問控制，更好地進行安全防護和策略制定[11]。

院內(nèi)園區(qū)網(wǎng)主要用于業(yè)務的對接，部署電子票據(jù)管理平臺服務器及簽名服務器、數(shù)據(jù)庫應用服務，通過前置服務器對接核心業(yè)務系統(tǒng)；黨政專線主要對接財政廳業(yè)務平臺和醫(yī)院的票據(jù)平臺，通過專線DMZ前置緩存區(qū)實現(xiàn)對外平臺對接業(yè)務，以此最大限度地保障醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)的安全性，減少或避免外部應用等對醫(yī)院業(yè)務和數(shù)據(jù)的沖擊[12]。對于互聯(lián)網(wǎng)用戶，通過互聯(lián)網(wǎng)DMZ前置緩存區(qū)訪問醫(yī)院的票據(jù)平臺，實現(xiàn)票據(jù)的傳輸和查驗，讓患者無須通過窗口就能完成支付及電子票據(jù)生成和保存及查驗。平臺架構如圖2所示。

圖2 醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺網(wǎng)絡架構

2.2 平臺架構

2.2.1 平臺架構特點

本系統(tǒng)服務器采用LINUX操作系統(tǒng)，采用基于B/S架構，用戶不需要安裝客戶端，直接通過網(wǎng)頁瀏覽器使用醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺。應用軟件平臺采用支持J2EE的WebLogic 10g中間件軟件。開發(fā)語言為Java，支持Oracle 10g以上，能適應大量的數(shù)據(jù)存取和查詢操作。

2.2.2 平臺服務器架構

采用獨立部署模式，即在醫(yī)院部署電子票據(jù)醫(yī)療平臺，醫(yī)院與財政通過黨政專網(wǎng)接入財政進行數(shù)據(jù)交互。

醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺服務器主要包含數(shù)據(jù)庫服務器、應用服務器、協(xié)調緩存服務器、Web服務器、簽名服務器。其中Web服務器部署負載均衡Nginx實現(xiàn)請求分發(fā)，部署在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，實現(xiàn)軟件負載功能，醫(yī)院HIS系統(tǒng)調用Web服務器，由Web服務器進行負載均衡處理分發(fā)到醫(yī)療電子票據(jù)平臺；應用服務器，部署醫(yī)療電子票據(jù)平臺，通過緩存、協(xié)調服務（redis、zookeeper），與簽名服務器對接實現(xiàn)身份認證和開票簽名；數(shù)據(jù)庫服務器是電子票據(jù)醫(yī)療平臺的數(shù)據(jù)庫，負責存儲電子票據(jù)的開票數(shù)據(jù)及單位基礎信息數(shù)據(jù)；電子簽名服務器用于醫(yī)療電子票據(jù)單位簽名。系統(tǒng)架構如圖3所示。

圖3 醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺架構圖

2.2.3 HIS業(yè)務系統(tǒng)接口

醫(yī)院的門診、住院、體檢等大部分業(yè)務都在HIS系統(tǒng)中完成，門診、住院、體檢票據(jù)的業(yè)務數(shù)據(jù)均來源于HIS系統(tǒng)[13]，采用通過HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換接口程序以輪詢方式，向醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺自動傳輸HIS繳費業(yè)務數(shù)據(jù)并自動生成電子票據(jù)，最終實現(xiàn)HIS系統(tǒng)與醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺和財政票據(jù)管理平臺數(shù)據(jù)共享和業(yè)務協(xié)同[14]。我院是分階段上線平臺，先門診線上業(yè)務，再門診全業(yè)務及住院業(yè)務。隨著醫(yī)療電子票據(jù)平臺不斷深入應用，數(shù)據(jù)量也隨之增加，出現(xiàn)了一些典型的問題：① 設置輪詢間隔的時間過長造成開具電子票據(jù)實時性問題及漏開票的問題，經(jīng)過跟蹤業(yè)務和分析數(shù)據(jù)，確定是輪詢時間間隔過長引起的，通過不斷地測試，間隔時間由原來的10 s縮短為2 s，解決了此問題；② 財政端管理平臺服務頻繁中斷，通過監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，由于實時傳輸大量醫(yī)院收費明細數(shù)據(jù)造成平臺服務頻繁中斷，通過優(yōu)化線程、進程、擴大內(nèi)存，解決了此問題；③ 體檢業(yè)務在自助結算時產(chǎn)生多張電子票據(jù)，然而在HIS系統(tǒng)中合并換開一張紙質票據(jù)，跟蹤業(yè)務流程發(fā)現(xiàn)，體檢業(yè)務產(chǎn)生數(shù)據(jù)的邏輯和門診業(yè)務產(chǎn)生數(shù)據(jù)的邏輯有差異，通過優(yōu)化接口程序解決此問題；④ 退費問題，患者部分退費，退費流程正常完成，但是電子票據(jù)平臺沒有收到換開的申請、HIS系統(tǒng)中對應的電子票據(jù)無紙質票號，跟蹤業(yè)務流程和分析具體的案例，分析沒有調用接口或者HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)表中沒有保存電子票據(jù)記錄，不斷跟蹤和優(yōu)化接口程序解決問題。

2.3 平臺主要功能

醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺Web端，醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺醫(yī)院端由基礎信息管理、票據(jù)管理、開票、電子票據(jù)檔案管理、票據(jù)審驗流程、對賬管理、綜合報表查詢7個模塊組成，來實現(xiàn)財務管理人員對電子票據(jù)的有效管理[15]。

（1）基礎信息管理。財務管理員需初始化基礎字典表，必要時對基礎字典表進行管理及維護。包括新增用戶、用戶角色授權、開票點配置、部門管理、收費員管理、擴展字段維護、業(yè)務類別維護、基礎信息對照、應用接入管理。

（2）票據(jù)管理。票據(jù)管理是財務管理員對電子票據(jù)的全流程的管理。包括票據(jù)申領、下發(fā)、入庫、申退確認、庫存作廢、票據(jù)銷毀、期初庫存錄入、期初庫存確認。

（3）開票。電子票據(jù)開具是單位開具電子票據(jù)的過程，包括接口開票、在線開票。接口開票即通過與HIS系統(tǒng)進行接口對接，實現(xiàn)HIS系統(tǒng)收費結算后自動開票。在線開票即通過電子票據(jù)管理平臺實現(xiàn)往來票、捐贈票等非稅票據(jù)的電子票據(jù)開具。

（4）電子票據(jù)檔案管理。電子票據(jù)檔案管理是對于接收到的電子票據(jù)，醫(yī)療平臺會按照日期、票據(jù)號碼、開票日期、票據(jù)種類等條件進行自動歸檔，也可從財政廳歸檔下載電子票記錄，也可以手動歸檔某張電子票，包括檔案相關配置、電子歸檔檢索、記賬登記、電子票據(jù)檔案檢索。

（5）票據(jù)審驗流程。票據(jù)審驗流程是按照省財廳要求，以30 d為周期，單位需上報用票情況（包含用票種類、用票數(shù)量、總金額等明細情況），財廳通過平臺進行票據(jù)審驗。包括單位數(shù)據(jù)上報、財政票據(jù)審驗。

（6）對賬管理。對賬管理是由醫(yī)院HIS系統(tǒng)提供收費結算數(shù)據(jù)與醫(yī)療平臺提供的開具票據(jù)信息進行對賬，其中對賬方式可分為系統(tǒng)之間自動對賬和手動打印匯總單對賬[16]。包括單位收費核對縱覽、收費匯總表、記賬登記、電子票據(jù)記賬總覽等功能。

（7）綜合查詢。通過此功能中各個報表，查詢單位開票、票據(jù)庫存等情況。

3 應用效果評價

3.1 患者獲取醫(yī)療電子票據(jù)流程及方法

門診患者只要成功完成掛號費用支付、門診就診費用支付后，住院患者出院結算后[17]，患者將收到開具電子票據(jù)的提醒信息并可通過關注“電子票服務”公眾號、醫(yī)院微信小程序、微信卡包（票證）獲取醫(yī)療電子票據(jù)，下載到本地或發(fā)送到個人郵箱，也可以通過人工窗口或自助機換開紙質發(fā)票，可登錄財政電子票據(jù)查驗網(wǎng)站進行醫(yī)療電子票據(jù)真?zhèn)尾轵?，應用電子票?jù)管理平臺后，患者獲取票據(jù)的方式更加便捷、規(guī)范、安全、真實[18]。對比流程如圖4所示。

圖4 獲取醫(yī)療電子票據(jù)對比流程圖

3.2 電子票據(jù)開具及使用情況

我院于2019年9月上線門診線上支付渠道醫(yī)療電子票據(jù)，12月上線住院結算醫(yī)療電子票據(jù)，2020年6月上線全院全渠道支付電子醫(yī)療票據(jù)，截至2020年8月開具的電子票據(jù)約262萬張，換開紙質發(fā)票20.7萬張，整體換開紙質票據(jù)打印為10.88%左右，2019年開具月340萬張紙質票據(jù)，日均打印8633張紙質票據(jù)，見表1。

表1 2019年4—8月紙質發(fā)票使用情況（張）

以2020年6月份的數(shù)據(jù)為標準來估算，節(jié)省紙質票據(jù)印刷成本86%以上，見表2。

表2 2020年4—8月電子票據(jù)情況

通過分析表1和表2同期數(shù)據(jù)得出節(jié)約紙質票據(jù)約110萬張紙質票據(jù)，約84%。除了大幅減少印刷票據(jù)的直接成本支出外，間接節(jié)約了醫(yī)院存放票據(jù)的物理倉儲空間，同時也節(jié)約了人工管理票據(jù)的管理成本，提升了財務管理水平和管理質量及效率[18]。

4 討論

實施醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺后，實現(xiàn)電子票據(jù)開具全過程的自動化，形成完整、真實的醫(yī)療電子票據(jù)，實現(xiàn)了患者就醫(yī)非醫(yī)療流程全閉環(huán)電子化管理、醫(yī)院財務對醫(yī)療票據(jù)閉環(huán)管理以及上級財政部門對票據(jù)全流程跟蹤監(jiān)管[19]。為患者提供查閱及下載醫(yī)療電子票據(jù)，患者可通過自助機按需換開打印紙質發(fā)票，提升就醫(yī)體驗[20]；減少紙質票據(jù)使用和保管環(huán)節(jié)，降低醫(yī)院票據(jù)管理成本；有利于減少票據(jù)欺詐行為，減少票據(jù)管理的風險，電子票據(jù)自動審驗，解決醫(yī)療票據(jù)核銷難問題[20]。

醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺運行的初步的應用，為了完善平臺的應用功能和性能還需解決一些問題：醫(yī)療電子票據(jù)尚未得到患者的普遍認可，上級財政部門應和醫(yī)院配合加大宣傳力度。醫(yī)院醫(yī)療電子票據(jù)平臺尚未實現(xiàn)與海南醫(yī)保管理平臺互通互聯(lián)，因此電子票據(jù)未支持線上流轉，患者還必須套打財政紙質票據(jù)才能二次報銷，通過政務外網(wǎng)實現(xiàn)網(wǎng)絡通訊與接口服務定時和海南醫(yī)保管理平臺進行數(shù)據(jù)交互[21]。采用區(qū)塊鏈技術優(yōu)化系統(tǒng)，可免部署簽名服務器，降低建設成本，使平臺更加便捷智能，為建設醫(yī)院智慧財務提供堅實的技術支撐[22]。