王英彪，曾展鵬，鄭偉杰

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨傷四科，廣東 廣州 511400

隨著社會老齡人口不斷增長，人們對生活質(zhì)量的要求不斷提高，因髖部疾病而接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者也是不斷增加。股骨假體周圍骨折是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥[1]。相關(guān)研究表明，股骨假體周圍骨折已成為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，再次手術(shù)治療的第三大原因[2]。對于假體穩(wěn)定型的股骨假體周圍骨折(Vancouver A、B1和C型)，臨床常選用鎖定鋼板、鋼纜、鋼絲等作為內(nèi)固定物。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)作為一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，其特點(diǎn)是組合靈活、操作簡易，可以按需求組合成不同尺寸、不同樣式的內(nèi)固定系統(tǒng)[3]，為應(yīng)對復(fù)雜的股骨假體周圍骨折提供了新的選擇。我院近年來應(yīng)用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨假體周圍骨折，取得較好的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月至2019年12 月廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院應(yīng)用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療的11 例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)DR、CT 等影像學(xué)檢查診斷為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折；(2)分型屬于Vancouver B1 和C 型；(3)人工髖臼臼杯假體無松動；(4)采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)作為內(nèi)固定物；(5)排除各種病理性骨折。11 例中男性4 例，女性7 例；年齡59～85 歲，平均(76.13±8.27)歲；致傷原因：平地跌倒致傷10例，車禍致傷1例，無其他嚴(yán)重合并傷；初次人工全髖關(guān)節(jié)置換10例，初次人工股骨頭置換1例；11例假體均為生物型，置換病因包括股骨頸骨折6例，股骨頭壞死4例，髖關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎1例；假體周圍骨折距人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)15～71個月，平均(37.36±14.98)個月；股骨假體周圍骨折Vancouver分型：B1型9 例，C 型2 例；術(shù)前時間3～12 d，平均(6.45±2.46)d。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后完善術(shù)前各項相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后擇期手術(shù)。所有患者均是腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷?cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用外側(cè)入路，直視下顯露骨折斷端，檢查股骨假體的穩(wěn)定性，若股骨假體沒有松動移位，則進(jìn)行骨折復(fù)位。若股骨假體松動，則視實際情況采用翻修手術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前設(shè)計及實際骨折端情況，選取合適的連接棒、連接塊組裝成一套內(nèi)固定系統(tǒng)。放置于股骨外側(cè)的橋接內(nèi)固定系統(tǒng)，一般由2根直徑6 mm的連接棒和4枚雙孔的滑動塊組成，滑動塊分布于骨折近端及遠(yuǎn)端，也可視骨折實際情況及假體的位置將部分雙孔的活動塊替換成單孔滑動塊或增加滑動塊的數(shù)量，靈活布置滑動塊，可避免假體阻擋螺釘?shù)墓潭?，同時也能分散骨折固定的應(yīng)力。值得注意是外側(cè)的橋接內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)保證足夠的長度，近端一般可以置于股骨大粗隆，通過近端滑動塊上的螺釘與股骨大粗隆作雙皮質(zhì)固定；遠(yuǎn)端則視骨折端位置置于骨折遠(yuǎn)端，原理同鎖定鋼板，也作雙皮質(zhì)固定，以達(dá)到有效穩(wěn)定的固定。組合好橋接內(nèi)固定系統(tǒng)后適當(dāng)塑形，在鎖定螺釘導(dǎo)向器指引下確定螺釘置入位置，用電鉆鉆孔、測深后擰入合適的鎖定螺釘，其余鎖定螺釘均依次按該方法固定。檢查骨折固定情況，若骨折穩(wěn)定性欠佳，可在外側(cè)橋接系統(tǒng)中添加掛鉤型連接塊，也可在股骨前方、內(nèi)側(cè)增加1組單連接棒的橋接組合系統(tǒng)，以提高骨折固定的穩(wěn)定性。術(shù)中C臂機(jī)透視評估骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定物位置，滿意后縫合術(shù)口。典型病例見圖1和圖2。

圖1 患者曾某，女，79歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折

圖2 患者黃某，女，85歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h 給予頭孢呋辛鈉靜脈滴注預(yù)防感染。術(shù)后第1 天即予股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及踝泵訓(xùn)練；術(shù)后第3 天起視患者的疼痛耐受情況，予患肢直腿抬高訓(xùn)練及髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉；根據(jù)患者功能鍛煉情況，術(shù)后1 周指導(dǎo)和輔助患者逐步進(jìn)行下地步行訓(xùn)練。術(shù)后前4周皮下注射依諾肝素鈉或口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后每月復(fù)查DR直至骨折完全愈合。根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者從部分負(fù)重功能鍛煉逐步過渡至完全負(fù)重功能鍛煉。骨折完全愈合后采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評估患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)口愈合情況、骨折的愈合時間、骨折愈合后的髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris 評分)、下肢短縮情況，以及是否有出現(xiàn)骨折畸形愈合、內(nèi)固定物失效、假體松動、下肢深靜脈血栓的并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。

2 結(jié)果

11 例患者的平均隨訪時間為(6.8±2.1)個月，術(shù)口均甲級愈合。全部患者骨折均愈合，平均骨折愈合時間(4.7±1.6)個月。骨折愈合后的髖關(guān)節(jié)Harris 評分平均(80.9±7.7)分。骨折愈合后患肢長度較對側(cè)肢體平均短縮約(0.78±0.33)cm，未出現(xiàn)明顯跛行表現(xiàn)。骨折愈合后7例患者可在無保護(hù)下負(fù)重行走，4例需依靠手杖或助行器輔助行走。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯下肢深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。未發(fā)現(xiàn)骨折畸形愈合、內(nèi)固定物失效或假體松動。

3 討論

股骨假體周圍骨折是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致假體不穩(wěn)定、內(nèi)固物失效、骨折不愈合、骨折畸形愈合等嚴(yán)重的后果。隨著人工髖關(guān)節(jié)置換數(shù)量的不斷增加以及人口平均壽命的提高，股骨假體周圍骨折發(fā)生的數(shù)量也呈逐年攀升[4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，有75%的初次人工髖關(guān)節(jié)置換和56%的人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后患者，發(fā)生股骨假體周圍骨折是由于坐位或站立位時低能量的跌落傷導(dǎo)致[5]。在股骨假體周圍骨折的Vancouver 分型中，B 型骨折占86%，C 型骨折占10%[6]。對于假體穩(wěn)定的B1和C型骨折，目前大多采用內(nèi)固定治療方法[7]，其中包含鎖定鋼板聯(lián)合近端單皮質(zhì)螺釘及線纜固定、線纜鋼板、線纜環(huán)扎雙骨板等多種內(nèi)固定方式，但是各種方式的固定有效性及強(qiáng)度不一[8]。而橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是一套結(jié)合了鋼板、髓內(nèi)釘以及外固定支架等內(nèi)固定物優(yōu)勢的骨折內(nèi)固定系統(tǒng)[9]，其生物力學(xué)特性、對骨折固定的穩(wěn)定性以及其靈活性均有其獨(dú)特的優(yōu)勢[10]。

不同于普通的股骨骨折，股骨假體周圍骨折由于存在假體和骨水泥，妨礙了內(nèi)固定物的有效固定，增加了內(nèi)固定失效的風(fēng)險。筆者認(rèn)為，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)在治療股骨假體周圍骨折具有以下的優(yōu)勢：①可以隨意組合，具有多變的靈活性，可以根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)檢查，“個性化”定制合適的內(nèi)固定組合方案，具體包括連接棒的長度，活動塊的數(shù)量、位置、類型，螺釘?shù)奈恢眉胺较虻鹊?；②可以根?jù)患者術(shù)前的CT片，利用3D打印技術(shù)打印出骨折的模型，利用模型對設(shè)計好的橋接組合方案進(jìn)行檢驗和預(yù)塑形，縮短手術(shù)時間；③術(shù)中可以使用MIPO 技術(shù)置入提前組裝號的橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)，減少術(shù)中出血量；④術(shù)中可根據(jù)固定的需要，隨時在連接棒上通過移動滑塊來調(diào)整螺釘?shù)奈恢?，使螺釘具有更良好的位置分布；⑤術(shù)中可隨時增加掛鉤型側(cè)方滑塊，該滑塊可以旋轉(zhuǎn)不同的角度，以避開假體的角度固定骨質(zhì)，而且增加側(cè)方滑塊后，整個固定系統(tǒng)形成了一個多軸多平面的固定，分散了螺釘?shù)膽?yīng)力，減少應(yīng)力遮擋，提高了內(nèi)固定的成功率[11]。相關(guān)研究也表明，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的彈性模量大，生物力學(xué)性能優(yōu)良[12]。而多軸內(nèi)固定系統(tǒng)也能提供了良好的抗扭轉(zhuǎn)負(fù)荷[13]。

通過本次回顧性分析可見，全部病例均能正常愈合，骨折愈合后的患肢長度較對側(cè)肢體短縮均在2 cm范圍內(nèi)，未出現(xiàn)明顯的跛行表現(xiàn)。63.64%的患者基本達(dá)到或接近受傷前的關(guān)節(jié)活動功能及日?；顒铀?，剩下的36.36%患者也能借助手杖或助行器恢復(fù)基本的行走活動功能，效果理想。

綜上所述，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是治療穩(wěn)定型股骨假體周圍骨折的一種理想內(nèi)固定物，其靈活、穩(wěn)定、有效，值得推廣及應(yīng)用，也可逐步推廣至其他部位及類型(如人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后)的假體周圍骨折的治療，為這些醫(yī)學(xué)難題提供新的思路及方法。