謝娟華，趙姣姣，劉枧輝，周艷紅，周海紅，曠昕

深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518110

老年人常發(fā)生股骨骨折，臨床上主要以內(nèi)固定和手術(shù)復(fù)位治療為主[1-2]。手術(shù)治療需要面對老年人體質(zhì)差、基礎(chǔ)疾病多，且需要醫(yī)護人員做好充分圍術(shù)期的評估與預(yù)判，盡量避免術(shù)后發(fā)生下肢血栓、褥瘡、認知功能障礙等，為術(shù)后康復(fù)打下基礎(chǔ)[3-4]。腰硬聯(lián)合麻醉因具有對患者生理影響小、減少應(yīng)急反應(yīng)等優(yōu)點常被運用于老年股骨骨折手術(shù)中。然而，麻醉期間體位擺放易產(chǎn)生劇烈疼痛，患者無法配合擺放體位，易造成穿刺失敗[5-6]。為了減少疼痛，術(shù)前給予患者靜脈鎮(zhèn)痛麻醉藥物，但術(shù)后易引起認知功能障礙的發(fā)生。因此，有必要引入術(shù)前鎮(zhèn)痛方法，以提高對患者的治療效果。本研究采用腰硬聯(lián)合麻醉和超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯聯(lián)合單側(cè)腰椎麻醉兩種不同方法對行股骨骨折手術(shù)的老年股骨骨折患者進行對比研究，以找到合適的麻醉方法，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年6 月至2020 年6 月深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院收治的80 例老年股骨骨折患者為研究對象。入選標準：(1)按中華醫(yī)學(xué)會骨科的診斷標準[7]，經(jīng)臨床診斷確診為股骨骨折患者；(2)60歲以上者。排除標準：(1)非手術(shù)治療者。(2)有精神疾病史者；(3)治療依從性差者。按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男性22例，女性18 例；年齡62～78 歲，平均(70.0±8.0)歲。觀察組中男性23例，女性17例；年齡63～83歲，平均(73.0±10.0)歲，兩組患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法

1.2.1 對照組 該組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉。具體方法：(1)麻醉擺動體位之前靜脈滴定方式注射舒芬太尼1～5 μg 鎮(zhèn)痛；(2)藥物起效后牽引患肢，將患者保持在上側(cè)臥位；(3)在患L2～3或L3～4間隙行硬外穿刺和蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出通暢，給予0.75%羅哌卡因注射液2 mL和1 mL 氯化鈉(0.9%)注射液的混合液10～13 mg；(4)拔出穿刺針后向頭硬膜外置管留導(dǎo)管3～4 cm，將患者呈平臥姿勢，10 min 后測麻醉平面T10以下，同時監(jiān)測生命體征。

1.2.2 觀察組 該組患者采用超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯聯(lián)合單側(cè)腰椎麻醉。具體方法：(1)保持患者仰臥位；(2)在超聲引導(dǎo)下于患者髂前上棘和股動脈中點、腹股溝韌帶下1.5 cm處進行髂筋膜穿刺操作；(3)阻滯藥物配方：注射0.75%羅哌卡因注射液10 mL、2%利多卡因20 mL、0.9%氯化鈉注射液10 mL的混合液；(4)在10～20 min 間采用冷感消失法進行阻滯麻醉效果評估，待股骨干內(nèi)外側(cè)皮膚感覺消失后，擺患者肢體向上側(cè)臥位進行單次腰麻處理，在患者L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺和蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出，向上側(cè)推注0.75%羅哌卡因注射液2 mL 和滅菌用水1 mL混合液10～13 mg；(4)拔出穿刺針后向患側(cè)肢體側(cè)硬膜外置管，保持患側(cè)肢體向上，15 min 測麻醉平面單側(cè)T10以下后，轉(zhuǎn)仰臥位開始手術(shù)治療。

1.3 觀察指標與評價標準 (1)評價兩組患者的麻醉效果[8]，Ⅰ級：肌肉放松效果好，質(zhì)量范圍理想，手術(shù)過程中患者鎮(zhèn)靜無痛；Ⅱ級：肌肉放松效果正常，質(zhì)量范圍相對完整，術(shù)中患者輕度疼痛；Ⅲ級：肌肉松弛的效果較弱，質(zhì)量范圍不理想，并且患者在手術(shù)過程中明顯疼痛；Ⅳ級：麻醉無效，患者在手術(shù)過程中感到劇烈疼痛。(2)兩組患者手術(shù)時間和術(shù)前舒芬太尼用量。(3)兩組患者術(shù)后不同時間的MMSE 評分[8]：總分為30 分，重度認知障礙0～9 分；中度認知障礙10～20 分；輕度認知障礙21～26 分；功能運行正常27～30分。(4)兩組患者術(shù)后不同時間的VAS評分標準[8]：總分10分，分數(shù)越高，疼痛感越嚴重，分數(shù)與疼痛感成正比。(5)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較 觀察組患者的麻醉效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.441，P=0.001＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的麻醉效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者的手術(shù)時間和術(shù)前舒芬太尼用量比較 兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的術(shù)前舒芬太尼用量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)時間和術(shù)前舒芬太尼用量比較()

表2 兩組患者的手術(shù)時間和術(shù)前舒芬太尼用量比較()

2.3 兩組患者術(shù)后不同時間的MMSE 評分比較 觀察組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h的MMSE評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但術(shù)后72 h 的MMSE 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間的MMSE評分比較(，分)

表3 兩組患者術(shù)后不同時間的MMSE評分比較(，分)

2.4 兩組患者術(shù)后不同時間的VAS 評分比較 觀察組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h的VAS評分明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但術(shù)后72 h 的VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時間的VAS評分比較(，分)

表4 兩組術(shù)后不同時間的VAS評分比較(，分)

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，明顯低于對照組的22.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.164，P=0.005＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

股骨骨折是危害老年群體健康的一大難題，越來越引起大家的關(guān)注與重視。由于治療困難且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，給患者晚年的正常生活帶來了很大影響[9-10]。在臨床實踐中，通常采用保守治療和手術(shù)治療兩種方法，保守治療容易引起骨折繼發(fā)移位或使下肢血栓形成等高風險，甚至危及患者生命安全，得到了醫(yī)護人員和家屬的高度重視。手術(shù)治療則更有利于患者功能恢復(fù)，術(shù)后再配合有效的康復(fù)活動訓(xùn)練，可明顯改善老年患者的生活質(zhì)量并提高其生存率?；诙鄶?shù)老年患者并存多種心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，且多種器官功能逐漸退化，對手術(shù)耐受程度差，因此選擇更好的麻醉方法對手術(shù)的順利進行和術(shù)后恢復(fù)有重要意義[11-12]。

臨床研究證明，腰硬聯(lián)合麻醉是治療老年股骨骨折技術(shù)最成熟最常用的麻醉方法，操作簡單，安全性高，起效迅速，能迅速阻滯疼痛傳入神經(jīng)，達到麻醉的效果，深得麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師的青睞。但此麻醉方式的缺點是患者對雙側(cè)下肢無法運動易產(chǎn)生恐懼感和擔憂感，麻醉作用消退時間需要4～6 h，不能及早活動下肢，對于老年患者容易引起下肢血栓。單次腰麻屬于此類麻醉方法，讓藥物僅僅阻滯單側(cè)患者肢體運動和感覺神經(jīng)，保留正常下肢肢體的正常狀態(tài)，不僅能達到麻醉效果，還可緩解患者的恐懼感和擔憂感[13-14]。股骨骨折引起的疼痛，在體位改變的情況下，屬于中重度疼痛，此麻醉方式需要擺側(cè)臥位才能完成，患者常因擺放體位心里抵觸麻醉，甚至不配合體位擺放，從而影響穿刺效果。為了緩解患者疼痛，麻醉醫(yī)師術(shù)前多采用阿片類藥物和非甾體類藥物靜脈鎮(zhèn)痛。有研究表明，使用阿片類藥物容易引起老年患者術(shù)后認知功能障礙[15]，本研究為了減少靜脈阿片類藥物的用量，采用周圍神經(jīng)阻滯的方法阻滯髂筋膜，以此減輕擺放體位疼痛感，從而改善對患者認知功能的影響并加快患者術(shù)后康復(fù)的速度。研究顯示，在髂筋膜間隙中注入麻醉藥物，可有效阻滯其下覆蓋的骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、生殖股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)等，可有效減輕患者疼痛感，達到麻醉效果[6]。與傳統(tǒng)的盲法定位相比，超聲引導(dǎo)可以準確定位穿刺針并監(jiān)控麻醉劑的擴散，可有效避免對周圍神經(jīng)和血管的誤傷，阻滯的成功率更高[16-17]。

本研究結(jié)果表明，兩組患者的手術(shù)時間無明顯差異，采用超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯聯(lián)合單側(cè)腰椎麻醉的患者，其圍術(shù)期舒芬太尼用量明顯低于采用腰硬聯(lián)合麻醉的患者，且麻醉效果更好。采用超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯聯(lián)合單側(cè)腰椎麻醉的患者，其術(shù)后不同時間段(12 h、24 h、48 h)MMSE評分均明顯高于采用腰硬聯(lián)合麻醉的患者，術(shù)后12 h、24 h及48 h的VAS評分均明顯低于采用腰硬聯(lián)合麻醉的患者，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯聯(lián)合單側(cè)腰椎麻醉在老年股骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果良好，可有效加強麻醉效果，減少圍術(shù)期舒芬太尼的劑量，減輕患者的術(shù)后痛苦，并使對患者認知功能的影響減至最小，具有臨床應(yīng)用價值。