鐘潤嫻，朱結(jié)桃，劉宇平，單鈺齊

1.廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東 廣州 511300；2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺科，廣東 廣州 510080

慢性病是目前危及老年人群身心健康的主要疾病，老年人群因軀體機(jī)能存在程度不一的退行性改變，增加對疾病的易感性，為慢性病的高危人群[1]。慢性病的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，病情遷延，恢復(fù)較慢，目前大部分慢性病缺乏特效的治愈手段，多需長期甚至終身用藥，以緩解、控制病情。但大部分老年慢性病患者存在多種慢性合并癥，用藥方案復(fù)雜，長期用藥可能存在自我用藥的安全隱患，用藥差錯率高，且用藥依從性欠佳，易加重病情[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，臨床藥師通過用藥教育及藥物臨床干預(yù)，能夠降低患者的相關(guān)用藥風(fēng)險，提高其用藥安全性，從而提高臨床效果[3]。續(xù)配和服藥依從性量表(ARMS)可客觀評價慢性病患者用藥依從性，而合理用藥效能量表(SEAMS)能夠評價各種慢性病患者的合理用藥效能情況。本研究主要分析臨床藥師指導(dǎo)ARMS量表及SEAMS量表在老年慢性病長期用藥中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月至2019 年5 月廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院收治的164例老年慢性病患者為研究對象，按照入院先后順序分為研究組和對照組各82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲者；②明確診斷≥1種慢性病(慢性阻塞性肺部疾病、冠心病、高血壓、糖尿病)，需長期服藥者；③具備基本的理解和讀寫能力，可正常交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者；②重癥或終末期疾病者；③認(rèn)知障礙或精神障礙者；④從事醫(yī)療衛(wèi)生工作者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]

1.2 方法 對照組患者予以常規(guī)慢性病管理，記錄患者基本信息、既往史、藥物使用史、藥物過敏史、吸煙情況等。患者在入院時及隨訪3 個月后均進(jìn)行ARMS 量表、SEAMS 量表評估，但期間無臨床藥師進(jìn)行相關(guān)用藥指導(dǎo)。出院時告知患者藥物正確用量及用法，隨訪時間3 個月。研究組患者在對照組基礎(chǔ)上予以臨床藥師指導(dǎo)，入院時評價患者ARMS 量表和SEAMS 量表，了解患者用藥依從性和合理用藥效能情況，期間臨床藥師根據(jù)患者ARMS 量表和SEAMS量表評估患者用藥情況，并進(jìn)行相關(guān)的臨床用藥指導(dǎo)。出院前發(fā)放出院用藥教育單，為患者和家屬講解所有藥物的適應(yīng)證、注意事項、正確用法用量和常見副反應(yīng)的預(yù)防及處理。通過遠(yuǎn)程監(jiān)測平臺、電話、微信等每周隨訪1 次，共隨訪3 個月。隨訪期間定期回院查看患者用藥情況和相關(guān)檢查，并觀察患者對藥物的了解程度，予以個體化的生活方式教育、用藥教育等用藥指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)ARMS量表和SEAMS量表：入院時及隨訪3 個月后，評估并比較兩組患者的ARMS量表評分和SEAMS量表評分。ARMS量表[4]：總共12個條目，ARMS量表評分≥16分提示依從性不足。SEAMS 量表[5]：總共13 個條目，總分為39 分，SEAM 量表評分≥26 分提示合理用藥效能足。(2)院外不合理醫(yī)囑用藥情況：比較兩組患者院外不合理醫(yī)囑用藥情況，包括重復(fù)用藥、劑量錯誤、聯(lián)合用藥不匹配、適應(yīng)癥不匹配等。(3)生活質(zhì)量：于入院時及隨訪3個月后，采用WHOQOL-BREF量表[6]評價兩組患者的生活質(zhì)量，包含環(huán)境領(lǐng)域、社會領(lǐng)域、心理領(lǐng)域和生理領(lǐng)域，分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量呈正比。(4)不良反應(yīng)：比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。(5)再住院率：比較兩組患者出院后3個月內(nèi)因慢性病急性發(fā)作的再住院率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時及出院后3 個月的ARMS量表和SEAMS 量表評分比較 入院時，兩組患者的ARMS量表、SEAMS量表評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；出院后3 個月，兩組患者的ARMS 量表評分均較入院時降低，且研究組患者的ARMS量表評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；出院后3 個月，兩組患者SEAMS 量表評分均較入院時升高，且研究組患者的SEAMS 量表評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者入院時及出院后3個月的ARMS量表、SEAMS量表評分比較(，分)

表2 兩組患者入院時及出院后3個月的ARMS量表、SEAMS量表評分比較(，分)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.2 兩組患者院外不合理醫(yī)囑用藥情況比較 研究組院外總不合理醫(yī)囑用藥率為2.44%，明顯低于對照組的10.98%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.775，P=0.029＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者院外不合理醫(yī)囑用藥情況比較(例)

2.3 兩組患者入院時及出院后3 個月的生活質(zhì)量比較 入院時，兩組患者生活質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；出院后3 個月，兩組患者的生活質(zhì)量均較入院時上升，且研究組患者的生活質(zhì)量明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者入院時及出院后3個月的生活質(zhì)量比較(，分)

表4 兩組患者入院時及出院后3個月的生活質(zhì)量比較(，分)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 研究組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.54%，明顯低于對照組的19.51%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.096，P=0.043＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較(例)

2.5 兩組患者的再住院情況比較 研究組患者再住院率為2.44%，明顯低于對照組的10.98%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.775，P=0.029)。

3 討論

臨床研究證實，年齡和慢性病有直接關(guān)系，隨著年齡增加，慢性病的發(fā)生風(fēng)險相應(yīng)提高[7]。慢性病的病因復(fù)雜，可引起不可逆的病理改變，目前缺乏有效的治愈方法。藥物對老年慢性病的病情、提高生活質(zhì)量及預(yù)防并發(fā)癥等方面有重要作用。但大部分老年慢性病患者患病類型多，用藥種類多及用藥周期長，用藥安全問題較突出，可降低藥物的預(yù)期效果，從而影響患者對藥物效果的主觀評價[8]。

調(diào)查研究表明，老年慢性病長期用藥患者的依從性和自我效能欠佳[9]。趙麗艷等[10]研究也發(fā)現(xiàn)，老年人由于記憶力衰退及過度擔(dān)心藥物不良反應(yīng)等原因，易發(fā)生擅自調(diào)整藥物劑量及停藥、漏服藥物等不合理用藥情況。相關(guān)研究表示，增強(qiáng)慢性病患者的藥物治療依從性能夠提高其病情控制水平[11]。慢性病患者的合理用藥效能和自我管理及疾病控制有直接關(guān)系，且和患者用藥依從性明顯相關(guān)。合理用藥效能是評價慢性病患者用藥管理能力的主要手段，能夠主觀反映患者用藥行為、心理認(rèn)知等情況，從而更全面地評價患者的自我管理能力和用藥狀態(tài)。相關(guān)研究認(rèn)為，慢性病患者合理用藥的自我效能對延緩疾病進(jìn)展和長期疾病管理有重要作用[12]。

MMAS-8 量表現(xiàn)已廣泛用于患者用藥依從性的評價，能夠快速評估患者的用藥態(tài)度，但對患者用藥情況缺乏深入性判斷，有一定誤差[13]。ARMS 為多種慢性病患者用藥依從性的主要評價量表，其可減少社會期許效應(yīng)及中立效應(yīng)，且增加了反向題目，更有利于調(diào)查問題的互動和對患者態(tài)度的評估，深入了解患者用藥態(tài)度和管理形式等情況[14]。ARMS量表對程度不一的人群均有較高的信效度，較MMAS量表更能反映患者的信息及依從性。SEAMS 量可反映患者合理用藥的自我效能[15]。本研究結(jié)果顯示，臨床藥師干預(yù)前患者ARMS量表評分較高，SEAMS量表評分較低，表明老年慢性病長期用藥患者的用藥依從性和合理用藥的效能較低。

臨床藥師對藥物的不良反應(yīng)、藥理作用、藥物代謝及聯(lián)合用藥等方面的知識較豐富，可通過ARMS量表和SEAMS量表評價老年慢性病長期用藥患者的用藥態(tài)度及行為表現(xiàn)，從而給予針對性的用藥宣教和指導(dǎo)，提高其合理用藥的管理能力，有效控制疾病[16]。有研究報道，臨床藥師干預(yù)能夠為患者提供個體化藥物服務(wù)，促進(jìn)患者的安全用藥行為，提高用藥依從性和用藥知識[17]。梅玲等[18]研究提出，臨床藥師通過動機(jī)信訪談有利于患者對慢性疾病診療和預(yù)防知識的了解，明白正確用藥對疾病預(yù)后的重要性，并主動參與自我用藥的安全管理，預(yù)防或延緩并發(fā)癥，利于預(yù)后改善。同時臨床藥師干預(yù)又可提高患者的用藥安全意識，激發(fā)患者的用藥參與行為。臨床藥師還可通過發(fā)放相應(yīng)的服藥清單一覽表、提醒藥盒和用藥監(jiān)測記錄表，提醒患者遵醫(yī)囑、按時按量服用藥物，糾正患者遺漏、劑量和時間差錯等情況[19]。

本研究結(jié)果顯示，臨床藥師指導(dǎo)后3 個月老年慢性病患者ARMS 量表評分相對較低，SEAMS 量表評分有所上升，提示臨床藥師通過ARMS 量表和SEAMS 量表能夠反映老年慢性病患者的用藥情況，并對此進(jìn)行針對性干預(yù)，從而提高患者用藥依從性和用藥效能，盡可能的達(dá)到用藥的最大療效。同時本研究觀察顯示，臨床藥師指導(dǎo)后3 個月生活質(zhì)量改善更明顯，可能原因為臨床藥師指導(dǎo)干預(yù)后患者用藥更為規(guī)范，依從性更高，從而最大程度發(fā)揮藥物效果，減輕患者癥狀，提高其生活質(zhì)量。另外本研究發(fā)現(xiàn)，臨床藥師指導(dǎo)組患者院外總不合理醫(yī)囑用藥率和不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低，考慮臨床藥師指導(dǎo)后患者用藥依從性及用藥效能較高，從而減少藥物不規(guī)范服用，降低不良反應(yīng)。但所有患者不良反應(yīng)均較輕微，未影響患者后續(xù)進(jìn)一步用藥。臨床研究已證實，對于老年慢性病患者長期合理用藥能夠降低疾病急性發(fā)作風(fēng)險[20]。本研究數(shù)據(jù)顯示，臨床藥師指導(dǎo)組患者再住院率相對較低，進(jìn)一步證實此結(jié)論。

綜上所述，臨床藥師通過評價老年慢性病長期用藥患者ARMS 量表和SEAMS 量表，能夠客觀反映患者用藥依從性及合理用藥效能，從而為患者提供更為全面的個體化藥學(xué)指導(dǎo)。但本研究樣本量有限，且觀察指標(biāo)不夠全面，需在今后研究中進(jìn)一步改善。