陳燕鴿，張峰，黃瑩

1.楊凌示范區(qū)醫(yī)院兒科二病區(qū)，陜西 楊凌 712100；2.西安濟(jì)仁醫(yī)院兒科，陜西 西安 710032

支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)多見于兒童，主要臨床癥狀為反復(fù)喘息、咳嗽、呼吸困難等，伴可逆的呼吸氣流受限，可分為急性發(fā)作期和緩解期，其病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高，對(duì)患兒影響較大[1]。兒童哮喘的發(fā)病與遺傳、環(huán)境等因素密切相關(guān)，其診斷無特異性指標(biāo)及方案，目前應(yīng)用較廣泛的用力呼氣肺功能檢測(cè)結(jié)果對(duì)哮喘診斷有重要的臨床意義，但多數(shù)兒童患者無法自主配合檢查。近年來，一種新興技術(shù)即潮氣呼吸肺功能檢測(cè)，因其操作便利、無需復(fù)雜配合流程等優(yōu)勢(shì)而適用于兒童患者[2]。近年來，越來越多的研究致力于探討維生素D在兒童哮喘發(fā)生發(fā)展過程中的作用，已有研究證實(shí)25(OH)D作為維生素D的主要代謝活性產(chǎn)物，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)制，但是目前其缺乏可導(dǎo)致過敏性疾病的進(jìn)展[3-4]。兒童肺炎發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)與哮喘較為相似，均為喘息性氣道疾病。本研究通過觀察哮喘兒童與肺炎兒童潮氣肺功能及血清25(OH)D差異，旨在探索對(duì)兒童哮喘早期診斷有價(jià)值的臨床指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2020 年6 月在楊凌示范區(qū)醫(yī)院就診的75例哮喘患兒作為觀察組，另取同期、同年齡段肺炎患兒75例作為對(duì)照組。觀察組中男性35 例，女性40 例；年齡1～7 歲，平均(5.15±1.18)歲；體質(zhì)量8～23 kg，平均(15.32±4.29) kg。對(duì)照組中男性37 例，女性38 例；年齡1～7 歲，平均(4.88±1.76)；體質(zhì)量8～22 kg，平均(15.16±4.08) kg。兩組患兒的一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①哮喘組患兒符合哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②對(duì)照組患兒符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③年齡為1～10 歲；④6 h 內(nèi)未吸入短效支氣管擴(kuò)張劑，24 h 內(nèi)未使用激素類藥物、氨茶堿類藥物、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒；②有先天性氣道發(fā)育異常、先天性心臟病、支氣管淋巴結(jié)核等疾??；③近半年內(nèi)有維生素D使用史；④無法配合完成潮氣呼吸肺功能檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒、哮喘組急性發(fā)作期與緩解期患兒之間潮氣呼吸肺功能指標(biāo)，如每公斤體質(zhì)量潮氣量(tidal volume，VT)、達(dá)到呼氣峰流速的時(shí)間與呼氣時(shí)間的比值即達(dá)峰時(shí)間比(time to peak expiratory flow/expiratory time，TPTEF/TE)、達(dá)到呼氣峰流速時(shí)呼出的容積與呼氣容積比值即達(dá)峰容積比(volume to peak expiratory flow/expiratory volume，VPTEF/VE)及血清25(OH)D水平，并對(duì)VT、TPTEF/TE、VPTEF/VE、血清25(OH)D水平單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)兒童哮喘早期診斷、急性發(fā)作期與緩解期診斷價(jià)值進(jìn)行分析。

1.4 檢測(cè)方法 (1)潮氣呼吸肺功能檢測(cè)：采用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的肺功能檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，使用前首先對(duì)壓力傳感器及呼吸流速進(jìn)行調(diào)零。操作前需清理患兒鼻腔及咽喉部黏性分泌物，使其保持上呼吸道通暢，無法配合操作的患兒需口服或納肛10%水合氯醛溶液0.5 mL/kg，確保患兒處于靜息狀態(tài)而可以配合檢查。開始檢測(cè)時(shí)患兒操持仰臥位，將面罩緊緊貼合于患兒口鼻處，在患兒處于平穩(wěn)或入睡狀態(tài)時(shí)連續(xù)行5次檢測(cè)，每次潮氣呼吸次數(shù)≥20次，最后由電腦計(jì)算平均值，得到各參數(shù)指標(biāo)結(jié)果。(2)血清25(OH)D水平檢測(cè)：晨起空腹?fàn)顟B(tài)采集患兒靜脈血約3 mL，離心(3 000 r/min，10 min)取上清液于-70℃環(huán)境下保存，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清25(OH)D水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文所有數(shù)據(jù)均采取雙盲錄入EXCEl 表格，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0 進(jìn)行處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采取t檢驗(yàn)；VT、TPTEF/TE、VPTEF/VE、血清25(OH)D 水平單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)兒童哮喘早期診斷、急性發(fā)作期與緩解期診斷價(jià)值均使用受試者工作曲線(ROC)進(jìn)行分析，計(jì)算ROC 曲線下面積(area under the cure，AUC)、95%可信區(qū)間，Cut-off點(diǎn)為ROC曲線上以約登指數(shù)(敏感度+特異度-1)最大點(diǎn)。所有檢測(cè)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒潮氣呼吸肺功能指標(biāo)及血清25(OH)D水平比較 哮喘組患兒的VT、TPTEF/TE、VPTEF/VE、血清25(OH)D水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的潮氣呼吸肺功能指標(biāo)及血清25(OH)D水平比較()

2.2 哮喘組急性發(fā)作期與緩解期患兒的潮氣呼吸肺功能指標(biāo)及血清25(OH)D 水平比較 哮喘組急性發(fā)作期患兒的VT、TPTEF/TE、VPTEE/VF、血清25(OH)D 水平明顯低于緩解期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 哮喘組急性發(fā)作期與緩解期患兒的潮氣呼吸肺功能指標(biāo)及血清25(OH)D水平比較()

表2 哮喘組急性發(fā)作期與緩解期患兒的潮氣呼吸肺功能指標(biāo)及血清25(OH)D水平比較()

2.3 潮氣呼吸肺功能指標(biāo)、血清25(OH)D單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)兒童哮喘的早期診斷價(jià)值 ROC 曲線分析結(jié)果顯示：潮氣呼吸肺功能指標(biāo)、血清25(OH)D 聯(lián)合對(duì)兒童哮喘的早期診斷價(jià)值高于各項(xiàng)指標(biāo)單一檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3和圖1。

表3 潮氣呼吸肺功能指標(biāo)、血清25(OH)D單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)兒童哮喘的早期診斷價(jià)值

圖1 潮氣呼吸肺功能指標(biāo)、血清25(OH)D 單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)兒童哮喘早期診斷價(jià)值的ROC曲線分析

2.4 潮氣呼吸肺功能指標(biāo)、血清25(OH)D 單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)兒童哮喘急性發(fā)作期與緩解期的診斷價(jià)值 ROC 曲線分析結(jié)果顯示：潮氣呼吸肺功能指標(biāo)、血清25(OH)D 聯(lián)合對(duì)兒童哮喘急性發(fā)作期與緩解期診斷價(jià)值高于各項(xiàng)指標(biāo)單一檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4、圖2。

表4 潮氣呼吸肺功能指標(biāo)、血清25(OH)D 單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)兒童哮喘急性發(fā)作期與緩解期的診斷價(jià)值

圖2 潮氣呼吸肺功能指標(biāo)、血清25(OH)D單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)兒童哮喘急性發(fā)作期與緩解期診斷價(jià)值的ROC曲線分析

3 討論

已有研究表明，早期診斷對(duì)改善哮喘患兒預(yù)后有重要的臨床意義，然而由于兒童自主配合檢查能力較弱，因此哮喘診斷檢出率有限，難以滿足臨床需求[7]。潮氣呼吸肺功能是近年來快速發(fā)展可用于反映幼兒肺功能的新興技術(shù)，其操作過程相對(duì)簡(jiǎn)便，無需患兒過多配合，主要參數(shù)包括VT：反映限制性通氣功能障礙水平，值越低，肺功能越差；TPTEF/TE：反映氣道阻塞的主要指標(biāo)，值越低，阻塞越嚴(yán)重；VPTEF/VE：反映氣道阻塞的另一重要指標(biāo)，變化趨勢(shì)及意義與TPTEF/TE相似[8]。除此之外，有研究發(fā)現(xiàn)25(OH)D作為維生素D的主要代謝活性產(chǎn)物，其含量不足會(huì)降低呼吸道抵抗感染的能力，影響肺部功能，且可能參與氣道重塑，易引發(fā)哮喘的發(fā)生發(fā)展[9]。越來越多的學(xué)者致力于探索合理有效的早期診斷兒童哮喘的聯(lián)合指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)哮喘組患兒VT、TPTEF/TE、VPTEF/VE、血清25(OH)D水平均明顯低于對(duì)照組，這一結(jié)果與吉大章等[10]、修小瑩等[11]研究有一定相似性，說明哮喘患兒潮氣呼吸肺功能參數(shù)及25(OH)D水平均顯著減低，提示VT、TPTEF/TE、VPTEF/VE及25(OH)D水平可作為兒童哮喘早期診斷的應(yīng)用指標(biāo)。另外，本研究中哮喘組患兒急性發(fā)作期VT、TPTEF/TE、VPTEE/VF、血清25(OH)D水平明顯低于緩解期，這一結(jié)果與張惠琴等[12]、樊映紅等[13]研究相似，說明潮氣呼吸肺功能參數(shù)及血清25(OH)D 水平在哮喘急性發(fā)作期下降程度更明顯，提示急性期患兒氣道阻塞更嚴(yán)重，危險(xiǎn)程度相對(duì)更高。

目前已有多項(xiàng)研究針對(duì)兒童哮喘實(shí)行多種檢測(cè)方案聯(lián)合診斷，如張利兵等[14]將潮氣呼吸肺功能與呼出氣一氧化氮水平結(jié)合、王俊霞等[15]將呼出氣一氧化氮與血清25(OH)D水平結(jié)合等，均取得較理想的實(shí)驗(yàn)結(jié)論，然而關(guān)于潮氣呼吸肺功能與血清25(OH)D水平聯(lián)合診斷兒童哮喘的報(bào)道卻較為少見。本研究中ROC 曲線分析結(jié)果顯示：潮氣呼吸肺功能指標(biāo)、血清25(OH)D 聯(lián)合對(duì)兒童哮喘的早期診斷價(jià)值高于各項(xiàng)指標(biāo)單一檢測(cè)，這說明VT、TPTEF/TE、VPTEF/VE、血清25(OH)D 水平聯(lián)合診斷能最大程度發(fā)揮各指標(biāo)間優(yōu)勢(shì)，對(duì)兒童哮喘的診斷有積極臨床意義及價(jià)值，其特異度較為理想，靈敏度相對(duì)不足。分析原因可能是四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷時(shí)值均降低方符合標(biāo)準(zhǔn)，可有效減少兒童假陽(yáng)率，故特異度較高，但也增加了患兒假陰率，故靈敏度相對(duì)較低，也可能與研究納入例數(shù)不足有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)ROC曲線分析結(jié)果顯示：潮氣呼吸肺功能指標(biāo)、血清25(OH)D聯(lián)合對(duì)兒童哮喘急性發(fā)作期與緩解期診斷價(jià)值高于各項(xiàng)指標(biāo)單一檢測(cè)，這說明VT、TPTEF/TE、VPTEF/VE、血清25(OH)D 水平聯(lián)合診斷對(duì)判別患兒哮喘分期及嚴(yán)重程度有重要的提示價(jià)值，其靈敏度與特異度均較為理想。

綜上所述，潮氣呼吸肺功能與血清25(OH)D聯(lián)合可明顯提高兒童哮喘早期診斷準(zhǔn)確性，并且有助于指導(dǎo)患兒哮喘分期診斷及嚴(yán)重程度判斷。