宋灝，譚勇，歐陽再興，劉文瑛，朱劍華，吳黎明，黃從云

韶關市粵北人民醫(yī)院肝膽外科一區(qū)，廣東 韶關 512000

原發(fā)性肝癌為惡性腫瘤的主要類型，其惡性程度高，死亡率較高。目前原發(fā)性肝癌的治療以手術切除為主，近年來腹腔鏡技術在肝臟外科領域取得了較好的效果，現(xiàn)有研究證實腹腔鏡肝切除術的治療效果與傳統(tǒng)開腹肝切除術相似，且在創(chuàng)傷、術后恢復方面更具優(yōu)勢[1]。但肝臟的解剖結構較復雜，血運豐富，腹腔鏡下左半肝切除術的難度和風險相對較高。臨床研究指出，肝血流阻斷技術對術中大出血及術后肝功能衰竭的預防有重要作用[2]。既往臨床在肝切除術中多選擇全入肝血流阻斷技術，其可明顯降低大出血風險，但可引起血流動力學明顯波動。近年來選擇性半肝血流阻斷法已在右、左半肝切除中開展，其可保留健側血供，保持血流動力學平穩(wěn)，降低手術風險[3]。選擇性半肝血流阻斷法包含Glisson鞘外和Glisson鞘內阻斷法，目前缺乏腹腔鏡下鞘內、鞘外解剖技術的系統(tǒng)性對比報道，本研究主要探討左半肝癌患者腹腔鏡下鞘外及鞘內解剖技術的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析韶關市粵北人民醫(yī)院肝膽外科一區(qū)2017 年4 月至2019 年8 月收治的65例左半肝癌患者的臨床資料。納入標準[4]：①患者確診原發(fā)性肝癌，基礎情況可，能夠耐受外科大手術，且行腹腔鏡手術治療；②患者病歷資料完整，且能進行隨訪調查。排除標準：①合并其他腫瘤者；②肝外轉移或者肝內多發(fā)轉移者；③其他器質性疾病者；④肝硬化失代償期者。按照血流阻斷方法分為鞘外解剖組34 例與鞘內解剖組31 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經韶關市粵北人民醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]

1.2 治療方法 所有患者術前均進行常規(guī)準備，取人字形體位，在臍下緣取1 cm縱行小切口。創(chuàng)建氣腹，腹內壓控制在13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在臍下Trocar 孔放置腹腔鏡，在左鎖骨中線肋緣下和右鎖骨中線肋緣下切口放置10 mm Trocar 作為主操作孔，在右腋前線和左腋前線放置5 mm Trocar作為輔助操作孔，在觀察孔內放置腹腔鏡，常規(guī)探查腹腔。首先游離肝左葉，切斷肝臟周圍韌帶。鞘外解剖組患者將肝臟肝門板打開，解剖困難時可少量切除肝組織。解剖左側Glisson 蒂，于左側Glisson 鞘間隙和肝實質進行由前至后的貫穿分離，于Glisson鞘和左尾葉肝實質之間穿出，繞過左側Glisson 蒂，用血管吊帶進行懸吊。鞘內解剖組患者解剖并顯露第一肝門，小心分離肝門Glisson鞘內組織，充分暴露門靜脈左支和左肝動脈，取可吸收夾進行夾閉或離斷。解剖第二肝門，充分暴露左肝靜脈主干，帶線夾閉后并離斷。兩組患者均取超聲刀離斷相關韌帶，游離左半肝，顯露第二肝門。在左半肝缺血腺左側用電鉤標記肝切線，用超聲刀離斷肝實質。預估到達肝左靜脈時進行Endo-GIA閉合離斷。將切口擴大后完整取出病理組織并放置在標本袋中。術后查看肝斷面出血和膽汁滲漏情況，必要時進行Prolene 線縫合，并對肝斷面進行電灼止血。在腹腔常規(guī)置入引流管兩根。兩組術中發(fā)生難以控制出血情況時均馬上轉至開腹止血，本研究均無中轉開腹患者。術后均進行抗感染、營養(yǎng)、護肝、吸氧和心電監(jiān)護等對癥支持干預。

1.3 觀察指標與檢測方法 (1)圍術期指標：比較兩組患者的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間(手術截止時間至術后腸道內有正常的腸鳴音，腸道內產生的氣體開始正常排出體外的時間)、住院時間，引流管留置時間。(2)肝功能指標：術后第1 天和第7 天采集兩組患者空腹外周靜脈血，采用全自動生化分析儀測定總膽紅素(TBIL)、谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)水平。(3)并發(fā)癥：比較兩組患者術后出血、膽漏、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)隨訪情況：所有患者術后均隨訪1 年，定期進行甲胎蛋白、腹部彩超、胸片等檢查，統(tǒng)計肝癌復發(fā)(術后經實驗室及影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝外或肝內存在實質性占位病變，甲胎蛋白呈陽性，或經肝穿刺活檢病理確診為肝癌)情況及1年內生存情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期指標比較 鞘外解剖組患者的手術時間明顯少于鞘內解剖組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者術中出血量、肛門排氣時間、住院時間、引流管留置時間和切緣陰性率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術期指標比較()

表2 兩組患者的圍術期指標比較()

2.2 兩組患者手術前后的肝功能指標比較 術后第7 天，兩組患者的TBIL、AST、ALT 水平明顯低于術后第1 天，Alb 水平明顯高于術后第1 天，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者術后第1 天和術后第7天的TBIL、Alb、AST、ALT 比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的肝功能指標比較()

表3 兩組患者手術前后的肝功能指標比較()

注：與同組術后第1天比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 鞘外解剖組與鞘內解剖組術后出血分別有1例、膽漏分別有1例、胸腔積液分別有1例，鞘外解剖組與鞘內解剖組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為8.82%、9.68%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.4 兩組患者的隨訪情況比較 鞘外解剖組患者的復發(fā)率和死亡率分別為11.76%、5.88%，與鞘內解剖組的9.68%、3.23%比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

肝切除術是臨床公認的治療原發(fā)性肝癌的有效手段[5]。但開腹肝切除的切口和創(chuàng)傷較大，不利于機體術后恢復。

目前腹腔鏡技術在肝臟外科中的作用已得到臨床認可，較開腹肝切除術的創(chuàng)傷更小，術后并發(fā)癥更低，術后恢復時間更短。有關研究表明，腹腔鏡左半肝切除近年來已成為治療左半肝癌的常用術式[6]。但肝臟具有雙重血供，血運豐富，斷肝時易發(fā)生大出血，增加腹腔鏡下肝切除對出血的控制難度。全入肝血流阻斷技術是腹腔鏡左半肝切除中阻斷肝血流的傳統(tǒng)方法，其可有效控制手術中出血，提供清晰的手術視野。但有研究表示，全入肝血流阻斷技術能夠同時阻斷左、右半肝血流，可能導致右肝細胞出現(xiàn)長時間的血氧不足，引起不可逆損傷，增加術后肝功能衰竭的發(fā)生風險[7]。另外據(jù)臨床資料報道，肝癌患者多伴程度不一的肝硬化，基礎肝功能相對較差，導致全肝血流阻斷的開展受到一定限制[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，選擇性半肝血流阻斷法能夠有效控制感切除患者的術中出血，并可預防肝臟發(fā)生缺血再灌注損傷[9]。金輝等[10]研究也表示，左半肝癌患者術中阻斷左門靜脈及肝動脈，能夠明顯減少對胃腸道血流動力學的影響，避免出現(xiàn)胃腸道損傷。

鞘外和鞘內解剖是阻斷半肝血流的代表性技術，其中腹腔鏡下鞘外解剖是在患者肝門鞘外解剖顯露Glisson 系統(tǒng)，無需精確解剖第一肝門，對半肝的入肝血流阻斷后根據(jù)患者缺血帶進行斷肝，其操作更為快速、簡便[11]。鞘內解剖在腹腔鏡鏡頭直視下對血管進行分離及阻斷，可避免鞘外組織對肝方葉實質和對側肝管產生的損傷，在打開Glisson鞘后將門靜脈和肝動脈選擇性解剖、阻斷，術中無需離斷膽管，能夠起到有效的入肝血流阻斷作用，確保術中阻斷的安全性[12]。但鞘內解剖應充分結合影像學資料，充分了解韌帶管道解剖結構，避免盲目分離所引起的非必要性創(chuàng)傷出血。另外鞘內解剖的難度更大，且不適用于有解剖變異患者。目前臨床缺乏對鞘外和鞘內解剖技術的對比報道，二者的可行性和安全性存在爭議。本研究結果顯示，鞘外解剖組手術時間相對較少，表明鞘外解剖技術的耗時更短，手術效率更高。兩組術中出血量類似，提示兩種肝血流阻斷法均能夠有效控制術中出血。肛門通氣時間能夠評價患者術后胃腸道功能恢復情況，本研究中兩組患者術后肛門通氣時間相似，但均少于既往文獻報道的全入肝血流阻斷法，提示腹腔鏡下鞘外和鞘內解剖術對腸道功能的影響均較小[13]。但兩組引流管拔除時間、住院時間差異無統(tǒng)計學意義。TBIL、Alb、AST、ALT為臨床評價肝功能的常用指標，有研究報道，肝臟缺血再灌注損傷能夠影響TBIL、Alb、AST、ALT等指標的表達[14]。本研究結果顯示，術后7 d時患者TBIL、AST、ALT 較術后第1 天有所降低，Alb 有所增加，但組間比較各指標水平無明顯差異，提示腹腔鏡下鞘外及鞘內解剖術式對肝功能的保護作用方面無顯著差異，患者術后的肝功能均可快速恢復。雖然腹腔鏡有放大作用，但腹腔鏡下操作的難度較大，有并發(fā)癥可能。既往文獻報道，術后出血、膽漏、胸腹腔積液為腹腔鏡下肝切除術的常見并發(fā)癥[15]。本研究中，兩組術后均有少數(shù)患者發(fā)生并發(fā)癥，經對癥干預后均得到好轉，且組間并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。目前有關腹腔鏡下鞘外和鞘內解剖術在原發(fā)性肝癌患者術后腫瘤復發(fā)和生存方面尚存爭議。本研究結果顯示，兩組術后復發(fā)率、死亡率差異無統(tǒng)計學意義，提示鞘外和鞘內解剖技術在預后方面顯著差異。

綜上所述，左半肝癌患者腹腔鏡下鞘外和鞘內解剖技術均可有效阻斷肝門血流，但鞘外解剖技術能夠縮短手術時間，臨床需綜合考慮從而合理選擇術式。