陳西政，于志勇，鐘俊敏

深圳市福永人民醫(yī)院骨一科，廣東 深圳 518103

肩胛骨是一塊形狀不規(guī)整的三角形扁骨，前面稍有凹陷狀，分為二面三緣，在人體背部以肩胛岡為界分為岡上窩及岡下窩，此處骨質(zhì)較薄，經(jīng)受意外創(chuàng)傷時容易發(fā)生骨折，此部位常為多發(fā)傷的組成部分[1-2]。通過臨床影像學(xué)檢查可顯示出骨折損傷的范圍和程度，如在X 線檢查可顯示骨折脫位情況、CT 檢查中可顯示骨折類型及有無碎骨片移位，因此臨床上對此類骨折的診斷比較容易[3-4]。骨折會嚴重影響肩部關(guān)節(jié)的活動度，后期不進行有效治療則會引發(fā)關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等后果。針對后續(xù)治療臨床有外展制動、牽引等相對保守的治療方案，由于疼痛明顯、易發(fā)生并發(fā)癥等原因，其應(yīng)用受到一定的限制。而介入固定的手術(shù)療法相對來說效果明顯、骨折愈合速度快，因此易被患者接受[5-7]。本研究對比分析了橋接內(nèi)固定系統(tǒng)和鋼板內(nèi)固定兩種手術(shù)方法治療肩胛骨體部及頸部骨折患者的療效，以期為臨床提供更理想的治療方法，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年12 月至2020 年12月深圳市福永人民醫(yī)院收治的60 例肩胛骨體部及頸部骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國開放性骨折診斷與治療指南(2019版)》[8]中對肩胛骨體部及頸部骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合影像學(xué)檢查及患者臨床癥狀需要手術(shù)介入治療者；②臨床資料完善，各項檢查均無異常者；③對本次研究知情并同意參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴重心肝腎等重大臟器嚴重疾病者；②存在精神、認知功能障礙，對研究依從性較低者；③年齡較大，患有多項基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)耐受力較差者。按照隨機數(shù)表法將患者分為研究組和對照組，每組30 例。研究組患者中男性18 例，女性12 例；年齡26～48 歲，平均(35.15±6.32)歲；致傷原因中，交通事故16例、意外打擊9例、高處墜落5例。對照組患者中男性16例，女性14例；年齡28～45歲，平均(35.22±6.11)歲；致傷原因中，交通事故18 例、外打擊8 例、高處墜落4例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組 該組患者采用橋接內(nèi)固定系統(tǒng)治療。具體方法：患者取側(cè)臥位，全麻或頸叢、臂叢麻醉后進行常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)患者骨折部位，采用后方改良Judet 入路，切口自肩峰端后內(nèi)側(cè)1 cm 處沿肩胛岡向內(nèi)延伸至肩胛骨內(nèi)上角，再沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向下至肩胛下角，形成倒“L”型切口，避開血管神經(jīng)、及時止血。針對單純骨折類型可直接根據(jù)肩胛骨形態(tài)選擇塑性連接棒(長度80～120 mm、直徑4 mm)，按照橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的模棒快速預(yù)彎后借助固定塊置入，應(yīng)用電鉆在骨折側(cè)兩端進行鉆孔，相鄰鉆孔間距2 cm，將螺釘擰入固定，近端螺釘擰緊，遠端螺釘經(jīng)撐開器撐開之后，利用遠端連接塊與連接棒之間的滑動間接復(fù)位骨折端，最后再將遠端螺釘擰緊，在撐開處置入其他連接塊，各自上螺釘并擰緊，近端遠端各3枚螺釘。若為復(fù)雜性粉碎性骨折或其他類型骨折復(fù)位較困難者，則在皮膚切開之后暴露骨折斷端，將骨折端、軟組織清理之后，復(fù)位骨折處，利用克氏針臨時固定，對于骨折碎片較大者利用半鉤固定塊固定并用單皮質(zhì)螺釘加固。固定復(fù)位完成后，在C臂機下對連接棒進行透視，鎖定螺釘位置，最后進行沖洗，然后縫合傷口。術(shù)后進行骨科常規(guī)護理，2～3 d換藥一次，注意傷口愈合情況，無特殊情況兩周后拆線。

1.2.2 對照組 該組患者采用鋼板內(nèi)固定治療。具體方法：體位、麻醉、消毒、傷口切開等操作同研究組。傷口切開后清除骨折斷端軟組織、骨膜等，復(fù)位骨折，利用克氏針進行臨時固定，根據(jù)患者骨折部位形態(tài)對鋼板進行塑形，一般選用6～8孔的鋼板，在打孔、固定螺釘時注意避開血管神經(jīng)，鋼板固定完成后經(jīng)C臂機下透視，鎖定螺釘位置，若無異常出血發(fā)生則進行沖洗后縫合傷口。術(shù)后進行骨科常規(guī)護理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)中時間、出血量、骨折愈合時間及住院時間。(2)肩關(guān)節(jié)功能評分：采用Constant-Murley 評分和Neer 評分對手術(shù)前及術(shù)后6 個月兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能進行評估。Constant-Murley 評分包括疼痛感、肩頸部功能、活動情況等方面，總分100 分，分數(shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。Neer評分根據(jù)患者疼痛、功能活動情況對肩關(guān)節(jié)功能進行評分并分級，總分100分，＞90分為優(yōu)，80～89 分為良，71～79 為中，≤70 分為差。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察術(shù)后6 個月內(nèi)兩組患者患處出現(xiàn)愈合畸形、滲血、感染等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，典型病例圖片見圖1。研究組患者術(shù)中時間、骨折愈合時間、住院時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

圖1 男性患者，32歲，高處墜落傷

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較()

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較()

2.2 兩組患者手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組患者術(shù)前的Constant-Murley 評分和Neer 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者術(shù)后的Constant-Murley 評分、Neer 評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。研究組患者Neer評分分級為優(yōu)者占比明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)功能評分比較()

表2 兩組患者手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)功能評分比較()

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后6個月，研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，明顯低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.043，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

肩胛骨骨折主要包括三個部位，即肩胛頸及肩胛盂骨折、肩胛骨體部骨折、肩峰骨折。肩胛頸、肩胛盂骨折的發(fā)生多由間接暴力行為導(dǎo)致，比如摔倒時肩部外側(cè)先著地，或手掌撐地做一些比較劇烈的運動時發(fā)生意外，這種外力或人為因素經(jīng)肱骨傳導(dǎo)沖擊肩胛盂或肩胛頸部會造成此部位骨折，其他因素比如火器直接損傷肩胛，造成斜型或嵌插骨折，在一些影像學(xué)檢查中移位也多不明顯[9-10]。肩胛骨體部骨折在臨床上多由暴力打擊引起，如重物撞擊或其他外力作用直接加于肩胛骨體部，以粉碎性骨折較常見，橫行、斜型骨折也有一定的發(fā)生概率，肩胛骨周圍肌肉對骨骼具有一定保護作用，所以多數(shù)情況下從外部很難看出有明顯移位[11-12]。肩峰骨折多由直接暴力造成，或由肱骨發(fā)生強烈的杠桿作用引起，多造成橫斷、短斜形骨折[13]。

由于本病的發(fā)病率較低，臨床對于肩胛骨體部骨折及頸部骨折的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前主要有保守治療和手術(shù)介入治療兩種。保守治療一般是通過骨牽引來將移位的骨頭恢復(fù)到原本的位置，借助肌肉的力量進行牽拉，促使骨骼之間運動復(fù)位。同時對于出現(xiàn)紅腫淤血的患者給予一些活血化瘀、強筋健骨、改善循環(huán)的藥物，可促進骨傷愈合。保守治療用于輕癥骨折效果較好，一般6～8周即可痊愈，但是對于嚴重骨傷，復(fù)位較為困難的患者來說，保守治療可能會延誤最佳手術(shù)時機，造成難以挽回的嚴重后果。多數(shù)研究證實，保守治療在不穩(wěn)定的肩胛骨骨折中療效不佳，且易發(fā)生并發(fā)癥及后遺癥[14-16]?，F(xiàn)臨床常用的介入治療方法是鋼板置入固定，相關(guān)研究提出，在臨床上對于肩胛岡、肩胛盂骨折、肩胛骨側(cè)緣可采用重建鋼板內(nèi)固定法，對于喙突、肩峰部可采用克氏針固定，對于體部骨折可采用接骨板內(nèi)固定[17]。結(jié)合肩胛骨的解剖形態(tài)，其不規(guī)則的特點導(dǎo)致利用鋼板或接骨板進行復(fù)位固定是比較困難的，因為鋼板或接骨板的塑形具有一定的局限性，且術(shù)后療效難以保證。而橋接內(nèi)固定系統(tǒng)是一種新型改良的骨固定方法，將板狀連接改良成棒狀支架連接，通過術(shù)中主刀醫(yī)生對患者骨骼形態(tài)及骨折情況進行評估后，制定一個適合的、個性化的棒狀支架復(fù)合體結(jié)構(gòu)。這種手術(shù)方式不但對骨折部位的穩(wěn)定性修復(fù)較強，且操作便捷，術(shù)中用時較短，大大降低了傷口暴露時間，從而避免了出血、感染及其他不良事件的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中時間、骨折愈合時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組。其原因在于橋接內(nèi)固定系統(tǒng)在手術(shù)中可根據(jù)骨折部位形態(tài)對連接棒進行調(diào)整，靈活性較強，大大節(jié)省了手術(shù)時間。在連接棒上打孔并結(jié)合螺釘進行鎖定時可采取不同角度不同方向進行置入，確保螺釘固定達到理想狀態(tài)的同時，骨折部修復(fù)的穩(wěn)定性加強。這種固定系統(tǒng)在設(shè)計架構(gòu)上系統(tǒng)化，在生物力學(xué)方面智能化，手術(shù)實際操作過程又可個性化，臨床療效顯著，術(shù)中出血容易控制。通過對兩組患者肩關(guān)節(jié)功能進行評分，結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后Constant-Murley 評分、Neer 評分均高于對照組，Neer 評分分級為優(yōu)的患者占比高于對照組。國外有學(xué)者對橋接內(nèi)固定系統(tǒng)的力學(xué)特性進行了分析，四點彎曲實驗中顯示接骨板強度最低部位截面積(59.7 mm2)略大于橋接(雙棒)承受力的截面積(56.5 mm2)，但橋接的力學(xué)性能卻遠遠高于接骨板，可達到20%，由此可見橋接內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)構(gòu)更為穩(wěn)定合理，受力情況更好。在相同的載荷下，由于這種力學(xué)性能的差異，經(jīng)由橋接內(nèi)固定系統(tǒng)治療的骨折部位術(shù)后變形幅度也遠小于其他固定方式，強度也有明顯的優(yōu)越性[18-19]。因此研究組患者術(shù)后恢復(fù)情況更好，在6 個月隨訪時通過肩關(guān)節(jié)功能評分，結(jié)果優(yōu)于對照組。此外，將鋼板固定及其他金屬材料固定與橋接固定進行有限元分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)橋接固定的患者爬樓梯時鎖定螺釘上的應(yīng)力比步態(tài)增大了48.6%，達到480 MPa，而鋼板或其他金屬固定的患者接骨板上的應(yīng)力比步態(tài)時增加了34.4%，最大等效應(yīng)力達到了402.8 MPa，接骨板中間部為危險部位，在受力失控狀態(tài)下極易發(fā)生斷裂，從而造成滲血、感染、愈合畸形等并發(fā)癥[20]。結(jié)合本次研究結(jié)果，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低于對照組，說明橋接內(nèi)固定系統(tǒng)對于肩胛骨體部及頸部骨折的內(nèi)固定比較牢靠，受力性能較好，安全性高。

綜上所述，在發(fā)生肩胛骨體部及頸部骨折的患者中，手術(shù)治療采取橋接內(nèi)固定系統(tǒng)有助于骨折部位的修復(fù)穩(wěn)定，預(yù)后受力有保障，骨折愈合速度快，臨床療效顯著。