楊喜佳，徐建慶，韓鑫

1.西安高新醫(yī)院普外科，陜西 西安 710061；2.漢中市人民醫(yī)院普外科，陜西 漢中 723000

直腸癌好發(fā)于乙狀結(jié)腸直腸的交界處至齒狀線之間，在消化道惡性腫瘤中非常常見(jiàn)。近年來(lái)直腸癌的發(fā)生率越來(lái)越高，據(jù)2018 年美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率與結(jié)腸癌一起位居惡性腫瘤第三位，約占10.2%，僅次于肺癌、乳腺癌，死亡率更是高居第二位，約占9.2%[1]。直腸癌早期治療多數(shù)為內(nèi)鏡下行根治性切除，中晚期則需行根治性腸切除，并輔以術(shù)前術(shù)后放化療和分子靶向治療[2-4]。直腸癌腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)系膜內(nèi)播散侵犯直腸周圍組織而引起局部病變(主要存在盆腔臟層筋膜范圍內(nèi))，在腫瘤切除中如不清除直腸系膜內(nèi)殘留的癌組織可導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)，通過(guò)全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)完整切除直腸及其系膜(原發(fā)病灶和局限性播散病灶)保證切除標(biāo)本邊緣陰性，從而避免局部復(fù)發(fā)，該術(shù)式自20 世紀(jì)90 年代已逐漸成為治療中底位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[5]。吻合口瘺在直腸癌患者TME術(shù)后最常見(jiàn)，也是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生的機(jī)制與吻合技術(shù)、術(shù)前治療、吻合口兩端直腸張力及血運(yùn)有關(guān)，其中左結(jié)腸動(dòng)脈的保留與否是引發(fā)吻合口瘺發(fā)生的重要因素，而對(duì)于不保留左結(jié)腸動(dòng)脈行高位結(jié)扎，還是保留左結(jié)腸動(dòng)脈行低位結(jié)扎在醫(yī)學(xué)界一直存在爭(zhēng)議[6-7]。本文通過(guò)整理我院TME術(shù)后行低位結(jié)扎(保留左結(jié)腸動(dòng)脈)和行高位結(jié)扎(不保留左結(jié)腸動(dòng)脈)患者的相關(guān)資料，進(jìn)一步研究其對(duì)直腸癌患者臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016 年7 月至2019年7 月西安高新醫(yī)院普外科所收治的70 例直腸癌患者，按在術(shù)中是否需要保留左結(jié)腸動(dòng)脈分為兩組，其中37例術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈者納入觀察組，33例不保留左結(jié)腸動(dòng)脈者納入對(duì)照組。對(duì)照組患者中男性18例，女性15 例；年齡41～74 歲，平均(56.24±9.36)歲；組織學(xué)分型：腺鱗癌12 例，腺癌14 例，未分化癌7 例；TNM分期：0期16例，Ⅰ期11例，Ⅱ期6例。觀察組患者中男性20例，女性17例；年齡41～75歲，平均(56.06±9.78)歲；組織學(xué)分型：腺鱗癌14例腺，癌15例，未分化癌8 例；TNM 分期：0 期18 例，Ⅰ期12 例，Ⅱ期7 例。兩組患者患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]；②經(jīng)CT及腸鏡下黏膜活檢確診；③中低位直腸癌；④符合手術(shù)指征；⑤0、Ⅰ、Ⅱ期患者；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不耐受手術(shù)；②Ⅲ、Ⅳ期患者；③高位直腸癌；④凝血功能障礙；⑤腫瘤已侵犯壁層筋膜或周圍器官、骶骨；⑥有溝通障礙或患有精神疾病及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

1.3 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查?；颊呷〗厥?，切開(kāi)皮膚前需麻醉并消毒，沿主動(dòng)脈走向解剖，查看腸系膜下動(dòng)脈根部。對(duì)照組患者術(shù)中不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，在腸系膜下動(dòng)脈根部切斷并進(jìn)行結(jié)扎，同時(shí)一并切除血管周圍淋巴組織；觀察組在術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈，于腸系膜下動(dòng)脈發(fā)出的左結(jié)腸動(dòng)脈遠(yuǎn)端處切斷并進(jìn)行結(jié)扎，并清掃附近脂肪淋巴結(jié)組織。在以上操作完成后切除乙狀結(jié)腸系膜，進(jìn)入骶前間隙，銳性解剖直腸系膜周圍無(wú)血管界面至肛提肌平面，注意直腸系膜的完整性和保護(hù)與性功能、膀胱功能有關(guān)的自主神經(jīng)。將直腸側(cè)韌帶于盆壁處進(jìn)行分離，注意避免鉗夾結(jié)扎，切開(kāi)盆底腹膜(直腸膀胱或子宮前約1 cm 凹陷位置)，并沿腹膜會(huì)陰筋膜解剖至直腸陰道隔底部或前列腺尖端。在距離病灶下緣5 cm和2 cm 處分別切斷直腸系膜和直腸，移除切除部位，行乙狀結(jié)腸與直腸或肛管吻合。

1.4 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間。②淋巴結(jié)清掃數(shù)目及血流灌注時(shí)間：記錄術(shù)中腸系膜根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目；采用近紅外熒光腹腔鏡成像在腸管吻合前后觀察血流灌注時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，在腸壁上標(biāo)記“預(yù)切除線”，將25 mg 吲哚箐綠顯像劑用10 mL滅菌注射用水稀釋(濃度2.5 g/L)后靜脈注射，用量按0.1～0.5 mg/kg，用近紅外攝像系統(tǒng)觀察血流灌注時(shí)間，60 s 內(nèi)顯像為血運(yùn)良好，吻合結(jié)束后經(jīng)外周靜脈注射吲哚箐綠再次觀察[10]。③吻合成功率、局部復(fù)發(fā)率及死亡率：記錄患者腸管吻合成功率；術(shù)后通過(guò)電話或門診隨訪一年，每月隨訪一次，記錄局部腫瘤復(fù)發(fā)率及死亡率。④記錄術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥的類型(吻合口瘺、排尿障礙、性功能障礙、腸梗阻、吻合口感染、吻合口出血)及發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，均為雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

2.2 兩組患者的腸系膜根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目和血流灌注時(shí)間比較 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)前血流灌注時(shí)間比較及觀察組術(shù)后血流灌注時(shí)間與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對(duì)照組患者術(shù)后血流灌注時(shí)間較術(shù)前明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的腸系膜根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目和血流灌注時(shí)間比較()

表2 兩組患者的腸系膜根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目和血流灌注時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組術(shù)前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者腸管吻合成功率、局部復(fù)發(fā)率和死亡率比較 兩組患者的吻合成功率、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率、患者死亡率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腸管吻合成功率、局部復(fù)發(fā)率和死亡率比較[例(%)]

2.4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后觀察組患者吻合口瘺、腸梗阻發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)后吻合口出血、吻合口感染、排尿障礙、性功能障礙的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

TME 在直腸癌外科手術(shù)中已獲得醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可，隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)水平的提高，其操作日漸嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范，改變了以往僅切除直腸腫瘤的原則，而是將直腸腫瘤和直腸系膜內(nèi)播散的癌組織一并處理，這對(duì)降低患者術(shù)后直腸癌復(fù)發(fā)和延長(zhǎng)患者的生存期具有重要的臨床意義[11]。現(xiàn)今對(duì)于是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈一直存在爭(zhēng)議，主要集中在腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎的部位和腸系膜根部淋巴結(jié)的處理上，既往研究認(rèn)為術(shù)中不保留左結(jié)腸動(dòng)脈有其優(yōu)勢(shì)，可以保證癌組織清除的徹底性，以降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以避免保留左結(jié)腸動(dòng)脈手術(shù)中行淋巴結(jié)清掃時(shí)損傷盆底神經(jīng)叢，從而導(dǎo)致排尿功能和性功能障礙的發(fā)生[12-13]。同時(shí)也有研究認(rèn)為不保留左結(jié)腸動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致吻合口血液供應(yīng)較差，從而增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可引起患者死亡，為此本文行進(jìn)一步研究比較這兩種結(jié)扎方式的優(yōu)劣勢(shì)[14]。

通過(guò)本文研究發(fā)現(xiàn)兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)均無(wú)明顯差異，這與臧潞等[15]研究的結(jié)果有一定的相似性，表明TME 術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈均不會(huì)增加術(shù)中出血量、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間而影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。術(shù)后兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目和血流灌注時(shí)間無(wú)明顯差異，對(duì)照組術(shù)后血流灌注時(shí)間平均為(37.32±4.76)s，提示血運(yùn)良好，但較術(shù)前顯像時(shí)間增加，這表明切除左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)吻合端血運(yùn)存在一定的影響。在韓寅等[16]的研究中通過(guò)夾閉左結(jié)腸動(dòng)脈根部發(fā)現(xiàn)吻合端血流降至5.4 IU/s，也表明左結(jié)腸動(dòng)脈切除后會(huì)影響吻合端口血供，這與本文研究相似，也證實(shí)了不保留左結(jié)腸動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致吻合端血運(yùn)情況。在人體腸道血供系統(tǒng)中降結(jié)腸、結(jié)腸左曲、橫結(jié)腸左半的血供由左結(jié)腸動(dòng)脈供應(yīng)，有時(shí)在結(jié)腸動(dòng)脈細(xì)小或缺如的情況下也可以替代小部分結(jié)腸動(dòng)脈的血供，此外在腸系膜上動(dòng)脈出現(xiàn)栓塞時(shí)，左結(jié)腸動(dòng)脈也可以供應(yīng)結(jié)腸左曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，直腸癌術(shù)中切除左結(jié)腸動(dòng)脈后吻合端血供則僅靠腸道邊緣動(dòng)脈弓供應(yīng)，吻合端口血運(yùn)狀況相應(yīng)降低，從而導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。觀察組患者術(shù)后吻合口瘺、腸梗阻的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這與孫躍明等[17]、尤小蘭等[18]的研究結(jié)果相似，這表明通過(guò)保留左結(jié)腸動(dòng)脈可以改善吻合口血運(yùn)，有利于降低術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，而良好的血運(yùn)也可以降低因血運(yùn)障礙引起血運(yùn)性腸梗阻的發(fā)生。此外觀察組吻合成率、術(shù)后局部并發(fā)癥及直腸癌復(fù)發(fā)率、病死率與對(duì)照組比較并無(wú)明顯差異，表明是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)吻合成功與否及對(duì)排尿功能、性功能的影響二者無(wú)明顯差異，也不會(huì)增加吻合口感染、吻合口出血、直腸癌復(fù)發(fā)和患者病死的風(fēng)險(xiǎn)，雖然吻合口瘺可能導(dǎo)致患者病死，對(duì)于是否會(huì)提高病死率本文研究尚不足以證實(shí)，可能與病例數(shù)過(guò)少有關(guān)，有待以后通過(guò)增加病例數(shù)進(jìn)行研究，但吻合口瘺的發(fā)生率提高則得以證實(shí)。

綜上所述，直腸癌患者在TME術(shù)中通過(guò)保留左結(jié)腸動(dòng)脈行低位結(jié)扎的方式，可以改善吻合口血運(yùn)，有利于降低術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的幾率和減少腸梗阻的發(fā)生，相對(duì)于不保留左結(jié)腸動(dòng)脈行高位切除結(jié)扎更具優(yōu)勢(shì)。