張柳莉，張潔，郁文

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院麻醉科，上海 201900

膽囊切除術(shù)為膽道外科最常見的手術(shù)類型之一，常用于各類急、慢性膽囊炎，有癥狀的膽囊結(jié)石、膽囊隆起性病變等疾病的治療，該術(shù)式在1882年由美國醫(yī)生Lengenbuch首創(chuàng)，隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量低、腸道功能影響小等優(yōu)勢而廣為開展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為膽囊切除術(shù)的常用術(shù)式[1-2]。雖然腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，但仍為侵入性治療，對機(jī)體的刺激強(qiáng)度較大。目前常用丙泊酚進(jìn)行靜脈麻醉，該藥物具有起效快、恢復(fù)迅速且血清清除率高，術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率較低等優(yōu)勢，但丙泊酚的鎮(zhèn)痛效果較弱，在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中若在常規(guī)劑量下單獨使用丙泊酚則可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不完善，但若加大用量又可有明顯的呼吸抑制等不良反應(yīng)[3-4]。因此需復(fù)合其他類型藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。羥考酮為μ與κ雙受體激動劑的一種，常用作多種手術(shù)的鎮(zhèn)痛藥物，研究證實羥考酮與丙泊酚聯(lián)用可達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)而增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[5]。但目前腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者使用羥考酮復(fù)合丙泊酚麻醉時的劑量尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究旨在通過比較不同劑量羥考酮復(fù)合丙泊酚對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者血氧飽和度及血流動力學(xué)參數(shù)的影響，以期為此類患者的羥考酮用量選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年2 月至2020 年9 月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院擬行擇期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的96例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、實驗室檢查確診為膽囊結(jié)石、急性膽囊炎且具有腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③患者已獲知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期使用阿片類、鎮(zhèn)靜藥物者；②長期飲酒者；③對藥酒藥物有過敏史的患者；④肝、腎功能不全者；⑤哺乳期婦女。以隨機(jī)數(shù)表法將患者分為ABC 三組，每組32 例。A 組患者中男性19 例，女性13 例；年齡34～62 歲，平均(41.09±6.17)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 19.31～26.83 kg/m2，平均(22.97±4.06)kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級12 例。B 組患者中男性21 例，女性11 例；年齡30～64 歲，平均(40.83±6.09)歲；BMI 19.02～26.71 kg/m2，平均(22.88±4.13)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級14例。C組患者中男性22例，女性10例；年齡31～63歲，平均(40.95±6.13)歲；BMI 指數(shù)18.91～26.77 kg/m2，平 均(22.36±4.11)kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級23 例，Ⅱ級9 例。三組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 麻醉方法 所有患者均在術(shù)前禁食6 h 以上，禁飲2 h，術(shù)前不用藥，在入室后開放外周靜脈，以鼻導(dǎo)管吸氧，常規(guī)進(jìn)行血氧飽和度、呼吸率、心電圖、血壓等監(jiān)測。A 組靜脈緩慢推注鹽酸羥考酮注射液[由萌蒂(中國)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130142]0.04 mg/kg+丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282)1.5 mg/kg誘導(dǎo)麻醉；B 組以靜脈推注羥考酮注射液0.08 mg/kg+丙泊酚注射液1.5 mg/kg誘導(dǎo)麻醉；C組以靜脈推注羥考酮注射液0.12 mg/kg+丙泊酚注射液1.5 mg/kg誘導(dǎo)麻醉。待患者意識消失、睫毛反射消失后開始手術(shù)，術(shù)中均以丙泊酚4～6 mg/(kg·h)持續(xù)泵注維持麻醉至手術(shù)結(jié)束，若出現(xiàn)心率＜55 次/min 則給予阿托品0.5 mg，收縮壓＜80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或較入室時下降20%時給予麻黃堿6 mg。術(shù)后將患者推至麻醉恢復(fù)室，待患者完全清醒后送入病房。

1.3 評價指標(biāo) (1)蘇醒時間：指手術(shù)結(jié)束至呼之睜眼的時間。(2)蘇醒質(zhì)量：術(shù)后1 h 采用Stward 蘇醒評分進(jìn)行測評[6]，該評分包清醒程度、呼吸道通暢程度及肢體活動度3部分，每部分0～2分，得分越高蘇醒質(zhì)量越好。(3)疼痛程度：采用視覺模擬評分(VAS)[7]對患者疼痛程度進(jìn)行評估，該評分為一條帶刻度的10 cm直線，一端為0表示無痛，另一端為10表示劇痛。(4)血氧飽和度(SpO2)、血流動力學(xué)參數(shù)：在入室5 min后(t0)，手術(shù)5 min后(t1)及手術(shù)蘇醒10 min后(t2)對患者SpO2及血流動力學(xué)參數(shù)(平均動脈壓、心率)進(jìn)行監(jiān)測。(4)不良反應(yīng)：記錄并比較三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，行單因素方差分析，重復(fù)測量計量資料采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的蘇醒時間、蘇醒質(zhì)量和疼痛程度比較 三組患者的蘇醒時間比較，A 組＞B 組＞C 組，Stward蘇醒評分比較，B組＞A組，C組＞A組，VAS評分比較，A 組＜B 組＜C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)，見表1。

表1 三組患者的蘇醒時間、蘇醒質(zhì)量和疼痛程度比較()

表1 三組患者的蘇醒時間、蘇醒質(zhì)量和疼痛程度比較()

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

2.2 三組患者不同時間點的血氧飽和度和血流動力學(xué)參數(shù)比較 C組患者t1、t2時刻的SpO2、平均動脈壓及心率明顯低于B 組和A 組，B 組又明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者不同時間點的SpO2和血流動力學(xué)參數(shù)比較()

表2 三組患者不同時間點的SpO2和血流動力學(xué)參數(shù)比較()

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

2.3 三組患者的不良反應(yīng)比較 C 組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為21.88%，明顯高于B 組的6.26%和A組的3.13%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.833，P=0.033＜0.05)，見表3。

表3 三組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

隨著近年快速康復(fù)外科理念的普及，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)逐漸向日間手術(shù)的方向發(fā)展，這將有效加速患者的術(shù)后蘇醒與康復(fù)，降低圍術(shù)期不良事件的發(fā)生率，目前腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的麻醉方式多為靜脈復(fù)合全麻[8]。過去常采用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚進(jìn)行麻醉，但因舒芬太尼所引起的惡心嘔吐、心動過緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，羥考酮為μ、κ受體激動劑的一種，其鎮(zhèn)痛效果好、起效快、作用時間長且較少蓄積，相較于傳統(tǒng)的單純μ受體激動劑效果更顯著，目前已常用于臨床麻醉與鎮(zhèn)痛，同時羥考酮對于全麻中氣管插管反應(yīng)有良好的抑制作用，可有效維持循環(huán)平穩(wěn)，提高蘇醒質(zhì)量[9]。

目前關(guān)于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者羥考酮復(fù)合丙泊酚麻醉的研究雖有報道，但關(guān)于羥考酮的劑量尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，羥考酮不同的給藥劑量可出現(xiàn)相應(yīng)的藥物不良反應(yīng)，因此需要在鎮(zhèn)痛效果與不良反應(yīng)間找到一個平衡點作為羥考酮的最佳劑量[10-11]。本研究在參考過往研究的基礎(chǔ)上選擇0.04 mg/kg、0.08 mg/kg、0.12 mg/kg 三個不同的羥考酮給藥劑量進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示，三組患者的蘇醒時間比較，A組＞B組＞C組，Stward 蘇醒評分比較，B 組＞A 組，C 組＞A 組，VAS評分比較，A 組＜B 組＜C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。從本研究選擇的3 個劑量來看，雖然A 組蘇醒時間最短，但A 組患者VAS 得分最高，這可能與羥考酮的鎮(zhèn)痛效果隨著其劑量增加藥物對于κ受體的激動作用更強(qiáng)有關(guān)，因而在低劑量時鎮(zhèn)痛效果更差[12-13]。

雖然羥考酮對于μ受體的親和力較低，使其呼吸抑制的發(fā)生率較舒芬太尼等具有較高μ受體親和力的藥物更低，但若盲目加大劑量也可能導(dǎo)致羥考酮對μ受體作用增強(qiáng)而引起呼吸抑制[14]。本研究結(jié)果：C 組患者t1、t2時刻SpO2、平均動脈壓及心率均低于B組及A組，B組患者t1、t2時刻平均動脈壓及心率均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，證實了上述觀點。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者對于羥考酮的反應(yīng)較敏感，稍增加劑量則可對患者的氧飽和度及血流動力學(xué)參數(shù)造成較大的影響。同時羥考酮具有阿片受體完全激動劑的不良反應(yīng)，可產(chǎn)生依賴性及耐受性，并隨著劑量的增加可使惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率升高[15]，因此從本研究結(jié)果來看羥考酮的使用劑量建議為0.08 mg/kg，在該劑量下既可提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，對于患者的SpO2及血流動力學(xué)參數(shù)影響更小，不良反應(yīng)發(fā)生率也較低。

綜上所述，不同劑量羥考酮復(fù)合丙泊酚對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)麻醉效果具有顯著的影響，靜脈推注組羥考酮注射液0.08 mg/kg+丙泊酚注射液1.5 mg/kg誘導(dǎo)麻醉可提供滿意的鎮(zhèn)痛效果且對患者的SpO2及血流動力學(xué)參數(shù)影響更小，并可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。