曹麗，曹雷，常露元

榆林市第二醫(yī)院腎病內(nèi)科，陜西 榆林 719000

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是指各種原因所致的慢性腎實質(zhì)損害，以代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)，可累及全身各系統(tǒng)，危及患者生命[1]。腹膜透析是以人體自身腹膜為透析膜的一種透析手段，通過自腹腔灌入的透析液同腹膜另一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿成分交換溶質(zhì)、水分，可有效清除潴留患者體內(nèi)的代謝產(chǎn)物及過多水分，糾正氮質(zhì)血癥，并補充必需物質(zhì)，在改善貧血、保護殘余腎功能、穩(wěn)定心血管系統(tǒng)功能等方面優(yōu)于血液透析[2]。正常成年人血鈣正常范圍為2.25～2.75 mmol/L，血磷為0.97～1.61 mmol/L，而CRF患者往往呈低鈣高磷狀態(tài)，且嚴(yán)重程度與患者臨床分期有關(guān)，為達(dá)到補鈣降磷目的，患者會應(yīng)用含鈣磷結(jié)合劑，同時腹膜透析液會添加一定鈣離子濃度，但長此以往，患者高鈣血癥、繼發(fā)血管及軟組織鈣化等發(fā)生率上升，因此有學(xué)者[3]提出采用低鈣腹膜透析液以減輕患者鈣負(fù)荷。本研究通過回顧性分析CRF患者腹膜透析治療情況，旨在觀察低鈣腹膜透析液其對患者鈣磷代謝、腎損傷指標(biāo)及殘余腎功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月至2019年1 月在榆林市第二醫(yī)院腎病內(nèi)科行腹膜透析的326 例CRF 患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CRF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡18～75 歲；病情穩(wěn)定，在本院行腹膜透析治療時間≥1 年；口服含鈣磷結(jié)合劑者；精神認(rèn)知正常；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前出現(xiàn)腹膜炎、各系統(tǒng)感染；合并惡性腫瘤、活動性肝病、胃腸道病變、嚴(yán)重心血管疾病等疾?。挥腥斯て鸩髦萌?；精神異常；治療依從性差。326 例患者根據(jù)透析液鈣濃度不同分為觀察組(低鈣透析液組)151例和對照組(標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液組)175 例。經(jīng)傾向性匹配評分，步驟如下：先初步分析兩組患者基礎(chǔ)信息(性別、年齡、體重指數(shù)、原發(fā)病、腹透時間等)，結(jié)果顯示各因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義；為保障兩組均衡可比，將數(shù)據(jù)錄入采用SPSS22.0進行傾向性評分匹配，低鈣組賦值1、標(biāo)準(zhǔn)組賦值0，將需要匹配變量放入Predictors(預(yù)測因素)中，設(shè)置卡鉗值為0.1進行1：1匹配，確定觀測對象ID與配對成功對象ID，最終得到74對匹配病例。觀察組中男性41例，女性33 例；年齡41～72 歲，平均(52.85±10.82)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI) 19.2～26.1 kg/m2，平均(22.84±2.65)kg/m2；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎37例，糖尿病腎病24例，自身免疫系統(tǒng)疾病8例，間質(zhì)性腎炎3例，惡性高血壓腎損害2 例。對照組中男性39 例，女性35 例；年齡38～75 歲，平均(52.15±12.24)歲；BMI 18.9～26.4 kg/m2，平均(22.37±2.81)kg/m2；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎35例，糖尿病腎病27例，自身免疫系統(tǒng)疾病9 例，間質(zhì)性腎炎2例，惡性高血壓腎損害1例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者均積極治療原發(fā)病，并給予飲食指導(dǎo)，控制血壓、血糖、血脂，補充碳酸鈣(0.6 g/次，1～2 次/d)、骨化三醇(1.0～4.0 μg/次，2 次/周)(具體用量可根據(jù)患者實際血鈣、血磷水平調(diào)整)等基礎(chǔ)治療。腹膜透析采用美國百特自動化腹膜透析機，采用雙卡夫Tenc khoff 置管，以恥骨聯(lián)合上緣水平垂直向上7.0～9.0 cm、左或右旁開1.0～2.0 cm 為置管點，肝素鹽水沖洗腹透管，使其內(nèi)外壁、側(cè)孔肝素化[5]，每日透析量6～8 L，日間交換3 次，每次留腹時間4 h，夜間交換1次，留腹時間9 h。對照組采用百特公司乳酸鹽(鈣濃度1.75 mmol/L)腹膜透析液，觀察組采用低鈣(鈣濃度1.25 mmol/L)腹膜透析液。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法 ①鈣磷代謝：治療前、治療1年后采集患者外周靜脈血標(biāo)本，采用全自動生化分析儀檢測患者血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH) (放射免疫法)水平，并統(tǒng)計達(dá)標(biāo)情況，其中血鈣目標(biāo)控制水平為2.10～2.50 mmol/L，血磷為1.13～1.78 mmol/L，iPTH 為130～600 ng/L[6]。而治療1年期間內(nèi)死亡者以末次檢測水平為準(zhǔn)。②腎損傷標(biāo)志物：于治療前、治療1 年后采集患者尿標(biāo)本，檢測尿腎損傷分子(kidney injury molecule，Kim-1)、尿白介素-18 (interleukin-18，IL-18)水平，Kim-1、IL-18均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法。③腎功能：于治療前、治療6個月、1年后采集患者血尿標(biāo)本，檢測血尿素氮、尿尿素氮、血肌酐、尿肌酐水平，計算殘余腎功能(residual renal function，RRF)及RRF下降幅度，RRF=[(尿尿素氮/血尿素氮)×(24 h尿量/1 440)+(尿肌酐/血肌酐)×(24 h尿量/1 440)]/2，RRF 下降幅度=治療前RRF-治療后RRF。④預(yù)后：統(tǒng)計患者1 年內(nèi)感染、腎性骨病、心腦血管病等并發(fā)癥發(fā)生情況及1年生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)前后、組間比較分別行配對樣本t檢驗、獨立樣本t檢驗；iPTH 非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(四分位數(shù)) [M(P25，P75)]描述，行Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料行Pearson χ2檢驗；生存率行kaplan-meier 分析，采用Log-rank 檢驗法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的鈣磷代謝指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的血鈣、血磷、iPTH水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療1年后，觀察組患者的血鈣、iPTH 水平與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而血磷明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；對照組患者的血鈣水平明顯高于治療前，血磷水平明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而iPTH 水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的血鈣、血磷明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的iPTH 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的鈣磷代謝指標(biāo)比較[，M(P25，P75)]

表1 兩組患者治療前后的鈣磷代謝指標(biāo)比較[，M(P25，P75)]

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

2.2 兩組患者治療前后的血鈣、血磷、iPTH達(dá)標(biāo)率比較 治療前，兩組患者的血鈣、血磷、iPTH達(dá)標(biāo)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療1 年后，兩組患者的血鈣、血磷達(dá)標(biāo)率明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而iPTH 達(dá)標(biāo)率與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組患者的血鈣、血磷達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的血鈣、血磷、iPTH達(dá)標(biāo)率比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后的尿Kim-1、IL-18 水平比較 治療前，兩組患者的尿Kim-1、IL-18 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療1 年后，兩組患者的尿Kim-1、IL-18 水平明顯低于治療前，且觀察組的尿Kim-1、IL-18 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的尿Kim-1、IL-18水平比較()

表3 兩組患者治療前后的尿Kim-1、IL-18水平比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.4 兩組患者治療前后的RRF 及RRF 下降幅度比較 治療前，兩組患者的RRF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者治療1 年后的RRF 明顯低于治療前，對照組患者治療6個月、1年后的RRF明顯低于治療前，但觀察組患者治療1 年后的RRF 明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組患者治療6個月、1年后的RRF下降幅度明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的RRF及RRF下降幅度比較(，mL/min)

表4 兩組患者治療前后的RRF及RRF下降幅度比較(，mL/min)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.5 兩組患者的并發(fā)癥及1 年生存率比較 隨訪1 年期間內(nèi)，觀察組患者的心腦血管病并發(fā)癥發(fā)生率為12.16%，明顯低于對照組的25.68%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；經(jīng)Log-rank 檢驗，兩組患者的1 年生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥及2年生存率比較[例(%)]

3 討論

CRF患者低鈣血癥通過補鈣即可得到很好糾正，但高磷血癥需結(jié)合飲食、透析治療及口服磷結(jié)合劑綜合控制，其中飲食控制是長期過程，而正常腹膜透析每周可清除磷酸鹽總量2 100～2 520 mg，也難以快速將血磷降到目標(biāo)范圍，且透析結(jié)束后血磷水平容易回升，故藥物控制仍是關(guān)鍵[7]。含鈣磷結(jié)合劑在臨床降磷治療應(yīng)用普遍，但其使用時間過長，可影響正鈣平衡，導(dǎo)致高鈣血癥發(fā)生率上升，并增加心血管疾病風(fēng)險；不過考慮到含鈣磷結(jié)合劑降磷有效、價格低廉、容易獲取等優(yōu)勢，臨床為給其更大治療空間，常通過控制透析液鈣濃度以減少高鈣血癥發(fā)生[8]。

透析過程中鈣擴散依賴透析液鈣濃度和血清鈣濃度梯度。報道顯示，透析鈣濃度在1.5 mmol/L時可達(dá)到正鈣平衡，鑒于CRF 患者早期常伴低鈣血癥，既往標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液(1.75 mmol/L)在腹膜透析中應(yīng)用較多，被認(rèn)為有助于維持血鈣水平，增加血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低繼發(fā)性甲亢、骨折風(fēng)險[9]。但隨著含鈣磷結(jié)合劑廣泛應(yīng)用，若仍采用標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液，患者高鈣血癥發(fā)生率明顯增加，會限制含鈣磷結(jié)合劑、維生素D 的應(yīng)用，進而影響血磷控制。低鈣腹膜透析液鈣離子濃度和正常血清游離鈣離子濃度相當(dāng)，不存在鈣離子向體內(nèi)轉(zhuǎn)運，因此不會造成高鈣血癥，其應(yīng)用最早由國外學(xué)者提出，旨在提高含鈣磷結(jié)合劑應(yīng)用以降低血磷，并避免因透析液鈣離子濃度過高導(dǎo)致的血鈣水平上升。國內(nèi)的低鈣腹膜透析液經(jīng)驗主要來源于國外，但應(yīng)用率遠(yuǎn)不及國外高。

筆者將低鈣腹膜透析液用于CRF 中，結(jié)果顯示，治療1 年后，觀察組患者血鈣、血磷均低于對照組，控制達(dá)標(biāo)率高于對照組，進一步證實低鈣腹膜透析液更利于患者鈣磷代謝調(diào)控，其主要原因可能在于低鈣透析液本身不會導(dǎo)致高鈣血癥，不限制含鈣磷結(jié)合劑應(yīng)用。既往報道指出，應(yīng)用低鈣透析液可能過度刺激iPTH分泌，導(dǎo)致繼發(fā)性甲亢，應(yīng)用時應(yīng)注意監(jiān)測iPTH水平，但本研究未發(fā)現(xiàn)兩組iPTH水平及達(dá)標(biāo)率明顯差異，可能因為本組患者均有活性維生素D 應(yīng)用，可直接作用于甲狀旁腺細(xì)胞維生素D 受體，抑制PTH 原mRNA 轉(zhuǎn)錄，進而降低PTH 水平[10]。Kim-1 是一種跨膜蛋白質(zhì)，正常情況下在腎臟中表達(dá)有微弱表達(dá)，但在腎損傷時呈現(xiàn)過表達(dá)狀態(tài)，可隨尿液排出；IL-18水平是一種促炎癥因子，腎損傷后可在近端小管上皮細(xì)胞誘導(dǎo)表達(dá)，后進入小管尿液中，兩者均是診斷腎損傷的敏感性指標(biāo)。本文結(jié)果顯示，治療1年后，兩組尿Kim-1、IL-18 水平均顯著低于治療前，但觀察組尿Kim-1、IL-18 水平低于對照組，說明低鈣腹膜透析液對緩解腎損傷有積極意義。殘余腎功能對透析患者血液毒素清除、維持代謝平衡有重要意義，有數(shù)據(jù)顯示，殘余腎小球濾過率每上升1 mL/min，CRF 患者死亡風(fēng)險可下降25%，因此關(guān)注該類患者殘余腎功能變化對評估患者治療情況及預(yù)后有重要意義[11]。本研究顯示，觀察組治療6個月、1年后RRF下降幅度均低于對照組，進一步提示低鈣腹膜透析液有助于保護患者殘余腎功能。既往研究指出，鈣磷代謝異常與患者殘余腎功能密切相關(guān)，兩者可相互影響，糾正鈣磷代謝紊亂對延緩RRF 減退有積極意義，支持本研究結(jié)果[12]。此外，本研究顯示，觀察組隨訪1 年期間內(nèi)，心腦血管病并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可能與低鈣透析液降低了患者血管及軟組織鈣化風(fēng)險有關(guān)，劉翻利等[13]報道顯示低鈣透析液看減輕血管鈣化，支持本研究結(jié)果。值得注意的是，低鈣透析液應(yīng)用期間，可能引起心律失常、低血壓、肌肉痙攣等副反應(yīng)，臨床應(yīng)用時需密切監(jiān)測并及時處理異常情況，以降低低鈣透析液應(yīng)用風(fēng)險。

綜上所述，低鈣腹膜透析液用于CRF患者腹膜透析，對調(diào)節(jié)患者鈣磷代謝調(diào)節(jié)、減輕患者腎損傷、延緩殘余腎功能減退及降低心腦血管病并發(fā)癥有積極意義，值得臨床應(yīng)用。