陳娟，林慈寬，程麗芳

海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 海豐 516400

腦卒中是大腦組織及細(xì)胞壞死的一種疾病，包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中兩種，季節(jié)性特點(diǎn)較為明顯，寒冷季節(jié)的發(fā)病率相對(duì)更高。而缺血性腦卒中是由于腦供血不足、腦供血?jiǎng)用}閉塞或狹窄而造成的腦組織壞死，臨床根據(jù)缺血的影響范圍將腦缺血分為了彌漫性腦缺血和局限性腦缺血[1]。其中，低血糖、低血壓、心搏驟停、貧血是引發(fā)彌漫性腦缺血的主要病因，顱外頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、狹窄、大腦中動(dòng)脈栓塞是引發(fā)局限性腦缺血的主要病因。缺血性腦卒中多發(fā)于男性，肥胖人群和糖尿病人群也是此病的好發(fā)群體，且城市發(fā)病率高于農(nóng)村[2]。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，缺血性腦卒中的發(fā)病率逐年遞增，約為1.23%[3]。目前，臨床對(duì)于發(fā)病初期的腦缺血患者多予以積極的內(nèi)科治療，以阻止腦缺血的進(jìn)一步發(fā)展，減輕對(duì)腦部的損害，但不同臨床類型、病因、發(fā)病機(jī)制的患者采取何種治療方案，成為臨床重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。為此，本研究主要分析了低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)聯(lián)合早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)缺血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019 年10 月至2020 年10 月收治的60 例缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診為缺血性腦卒中者；②精神狀態(tài)正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦出血病史者；②肝腎功能障礙者；③認(rèn)知功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30 例。觀察組中男性19 例，女性11 例；年齡51～73 歲，平均(62.88±3.52)歲。對(duì)照組中男性18 例，女性12 例；年齡50～74 歲，平均(61.97±3.51)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者實(shí)施早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)。具體方法：①日常生活能力訓(xùn)練：從洗臉洗澡、穿脫鞋襪、拄拐行走、輪椅操作、單手進(jìn)餐等方面進(jìn)行訓(xùn)練，3次/d，1次20 min。②語(yǔ)言訓(xùn)練：鼓勵(lì)輕度語(yǔ)言功能喪失者多說(shuō)話，加強(qiáng)與家人間的交流；指導(dǎo)重度語(yǔ)言功能喪失者從單音字開(kāi)始練習(xí)，逐步到詞句練習(xí)，最后到完整的對(duì)話練習(xí)，3 次/d，1 次30 min。③肢體訓(xùn)練：制定科學(xué)合理的肢體運(yùn)動(dòng)方案，定期對(duì)上下肢進(jìn)行理療、按摩，再聯(lián)合康復(fù)器械進(jìn)行鍛煉，3次/d，1次20 min。持續(xù)干預(yù)2周。

1.2.2 觀察組 該組患者實(shí)施低頻rTMS刺激聯(lián)合早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)。具體方法：早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法同對(duì)照組；低頻rTMS 刺激干預(yù)：選擇江蘇億康電子科技有限公司生產(chǎn)的EK-9100B 型rTMS 儀器，取患者半臥位，雙眼保持緊閉。磁刺激線圈位置為健側(cè)大腦半球軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)，維持90%的運(yùn)動(dòng)閾值，1 Hz，每個(gè)序列的刺激量為10 個(gè)脈沖，序列間隔2 s。1 200 脈沖/d，1次/d，1周5次，持續(xù)干預(yù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)2周后的運(yùn)動(dòng)功能。Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：上肢總分66分，下肢總分34分。兩項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加：總分＜50 分：重度運(yùn)動(dòng)功能障礙；總分50～84 分：明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙；總分85～95 分：中度運(yùn)動(dòng)功能障礙；總分96～100 分：輕度運(yùn)動(dòng)功能障礙。(2)比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)2 周后的語(yǔ)言功能。漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)(ABC)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：談話總分90 分，理解總分90 分，復(fù)述總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，則患者的語(yǔ)言功能越好。(3)比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)2 周后的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：從健康程度、心理衛(wèi)生、軀體功能等3 個(gè)方面對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。總分100 分，分?jǐn)?shù)越低則患者生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的運(yùn)動(dòng)功能比較 干預(yù)前，兩組患者的運(yùn)動(dòng)功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)2周后，觀察組患者的上肢及下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的運(yùn)動(dòng)功能比較(，分)

表1 兩組患者干預(yù)前后的運(yùn)動(dòng)功能比較(，分)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

2.2 兩組患者干預(yù)前后的語(yǔ)言功能比較 干預(yù)前，兩組患者的語(yǔ)言功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)2周后，觀察組患者的談話、理解、復(fù)述評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的語(yǔ)言功能比較(，分)

表2 兩組患者干預(yù)前后的語(yǔ)言功能比較(，分)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組患者的生活質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)2周后，觀察組患者的健康程度、心理衛(wèi)生、軀體功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較(，分)

表3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較(，分)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

3 討論

缺血性腦卒中是臨床治療中較為常見(jiàn)的腦血管疾病。此病的發(fā)展較為迅速，具有較高的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率。急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病前可能會(huì)出現(xiàn)短暫性的肢體無(wú)力，也可能會(huì)在無(wú)癥狀的情況下突發(fā)腦梗死，然后出現(xiàn)單側(cè)面部麻木、單側(cè)肢體無(wú)力、惡心嘔吐、視物模糊、言語(yǔ)不清等一系列癥狀[7]。因此，早期診斷治療、早期康復(fù)、早期預(yù)防再發(fā)，能很大程度上降低因腦卒中而導(dǎo)致的致殘率及死亡率。此外，缺血性腦卒中患者在院后均會(huì)出現(xiàn)不同程度的語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作。有學(xué)者指出，在病情穩(wěn)定的前提下，及時(shí)對(duì)患者采取早期康復(fù)訓(xùn)練，有利于神經(jīng)干細(xì)胞的自我更新，進(jìn)而改善其神經(jīng)功能，促進(jìn)肢體功能的快速恢復(fù)[8]。既往研究發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS刺激聯(lián)合早期的康復(fù)訓(xùn)練，能有效調(diào)節(jié)大腦半球間的抑制失衡，改變大腦皮質(zhì)的代謝，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)[6]。

rTMS 是一種新型無(wú)痛無(wú)創(chuàng)的綠色治療方法，在臨床神經(jīng)疾病、精神病及康復(fù)領(lǐng)域獲得越來(lái)越多的認(rèn)可。此治療手段主要通過(guò)不同頻率來(lái)達(dá)到治療的效果，高頻具有興奮的作用，低頻具有抑制的作用，可以作為輔助康復(fù)訓(xùn)練的有效方式[9。曾明梅等[10]指出，健側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)采用低頻rTMS 刺激后，患肢的選擇及簡(jiǎn)單反應(yīng)時(shí)間能得到明顯的改善。本研究結(jié)果證實(shí)，實(shí)施低頻rTMS 刺激聯(lián)合早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)患者的上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均明顯高于實(shí)施早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的患者，提示低頻rTMS 刺激聯(lián)合早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)能促進(jìn)缺血性腦卒中患者肢體功能的恢復(fù)進(jìn)程。主要在于：當(dāng)患者發(fā)生腦卒中后，其兩側(cè)大腦半球間的平衡會(huì)受到破壞，增強(qiáng)健側(cè)對(duì)患側(cè)半球的交互性抑制，阻礙了患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。低頻rTMS 能作用于腦卒中患者健側(cè)半球，大腦半球間的平衡狀態(tài)能得以恢復(fù)，進(jìn)而促使患側(cè)腦區(qū)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性得到明顯提高，加快腦卒中患者的患側(cè)肢體功能的恢復(fù)[11]。

rTMS 也能作用于皮質(zhì)功能的不同區(qū)域，進(jìn)而達(dá)到神經(jīng)組織重組的目的。失語(yǔ)是腦血管病的常見(jiàn)癥狀，表現(xiàn)為喪失對(duì)語(yǔ)言的理解和表達(dá)能力，由大腦皮層優(yōu)勢(shì)半球的語(yǔ)言中樞損傷所致，而治療失語(yǔ)癥的基礎(chǔ)在于非優(yōu)勢(shì)腦半球鏡像區(qū)語(yǔ)言功能及未受累語(yǔ)言區(qū)的重建[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)2 周后，實(shí)施低頻rTMS刺激聯(lián)合早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)患者的談話、理解、復(fù)述評(píng)分均明顯較高。表明此方式能有效改善缺血性腦卒中的語(yǔ)言功能。究其原因：右側(cè)大腦半球皮質(zhì)的興奮性能通過(guò)低頻rTMS 刺激得以降低，皮質(zhì)代謝得以調(diào)節(jié)，能有效預(yù)防右側(cè)大腦半球的過(guò)度激活，有助于重建左側(cè)語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)大腦半球功能，進(jìn)而促使語(yǔ)言功能的快速恢復(fù)[13-14]。此外，本研究還對(duì)缺血性腦卒中患者的生活質(zhì)量進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，干預(yù)2 周，實(shí)施低頻rTMS刺激聯(lián)合早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)患者的生活質(zhì)量得到明顯提升。說(shuō)明此干預(yù)手段在提高患者運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能的同時(shí)，還可改善患者的生活質(zhì)量，是較為有效的治療方法。

綜上所述，低頻rTMS 刺激聯(lián)合早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)能有效改善缺血性腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言功能，提升患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。