劉發(fā)生 李帥 郭立峰 劉高強 趙俊泉 李學軍

近年來建筑業(yè)、工業(yè)飛速發(fā)展，交通工具逐漸進步，但民眾缺乏現(xiàn)代交通理念和安全意識，引起急診外科創(chuàng)傷發(fā)病率逐年增加［1］。如何提高創(chuàng)傷救治率，降低死亡率和傷殘率，是急診醫(yī)生所關注的重點，也是急診醫(yī)學研究的熱點［2］。高遷移率蛋白-1（High-mobility group box-1，HMGB-1）是單核巨噬細胞中的核蛋白，參與創(chuàng)傷性疾病、感染性疾病發(fā)生、發(fā)展的過程［3］。肌鈣蛋白Ⅰ（CardiacTropnin，cTnI）是臨床常用于檢測心肌損傷的標志物，研究發(fā)現(xiàn)在急診多發(fā)傷患者中，無論是否存在心臟創(chuàng)傷，均存在cTnI 異常升高［4］。血管生成素2（Angiopoietin-2 ，Ang2）在血管內皮細胞中分泌，與血管內皮細胞病理、生理過程密切相關［5］。已有較多文獻報道HMGB-1、cTnI 及Ang2水平在多發(fā)傷患者血清中表達水平異常［6］，但三者與患者內皮損傷的關系研究較少，其與患者院內死亡風險的關系如何尚未明確。本研究旨在探討HMGB-1、cTnI、Ang2 水平變化與急診多發(fā)傷患者血管內皮損傷及院內死亡風險的關系，現(xiàn)將研究結果整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年12月本院收治的95 例急診多發(fā)傷患者作為觀察組。納入標準：①創(chuàng)傷至入院時間＜1 h；②年齡＞18 歲；③創(chuàng)傷前半個月內未用過抗凝、溶栓類藥物。④患者或家屬知情研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重免疫系統(tǒng)疾病，心、腦、肝、腎等器質性疾病；②合并糖尿病、高血壓等基礎疾病者；③急慢性感染性疾病患者；④排除有嚴重顱腦損傷患者，即：格拉斯哥（Glasgow comascale，GOS）評分［7］≦8 分者。其中男44 例，女51 例；平均年齡（56.21±5.66）歲；受傷原因：交通事故30 例、意外摔傷26 例、高處墜落25 例、銳器傷14 例；根據入院時的創(chuàng)傷嚴重度評分（Injuryseveritscore，ISS）［8］將患者分為重傷組44 例（ISS≥16 分）、輕傷組例51 例（ISS＜16分）。選取同期在本院進行健康體檢的98 例健康者設為對照組，其中男50 例，女48 例；平均年齡（56.55±5.73）歲。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 HMGB-1、cTnI、Ang2 水平檢測方法

對照組于體檢當日、觀察組于入院48 h 內采取空腹靜脈血3 mL，以4 000 r/min 離心10 min，分離血清，以枸櫞酸鹽抗凝血標本，存儲于-70℃的冰箱冷凍待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清HMGB-1、cTnI、Ang2 水平，試劑盒購自貝克曼庫爾特商務（中國）有限公司，具體操作步驟參見試劑盒說明書。

1.2.2 血管內皮損傷指標檢測方法

血漿血栓調節(jié)蛋白（hrombomodulin，TM）采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒購自貝克曼庫爾特商務（中國）有限公司。馮維爾布蘭德因子（von Willebrand factor，vwF）采用免疫比濁法測定，STA型全自動血凝儀及原裝配套試劑盒購自法國STAGO 公司。嚴格按照儀器使用說明操作。

1.3 觀察指標比較

比較不同組別研究對象HMGB-1、cTnI、Ang2水平；觀察組隨訪3 個月，隨訪截止時間為2021年3月，比較不同HMGB-1、cTnI、Ang2 水平的患者預后情況。采用Pearson 直線相關分析HMGB-1、cTnI、Ang2 水平與TM、vwF 之間的相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗；采用Pearson 直線相關分析HMGB-1、cTnI、Ang2 水平與TM、vwF 之間的相關性，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組HMGB-1、cTnI、Ang2 水平比較

觀察組HMGB-1、cTnI、Ang2 水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組HMGB-1、cTnI、Ang2 水平比較（±s）Table 1 Comparison of HMGB-1，cTnI and Ang2 levels in 2 groups（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 95 98 HMGB-1（mg/L）7.83±1.20 1.35±0.59 47.828＜0.001 cTnl（ng/mL）4.39±1.21 0.05±0.07 35.449＜0.001 Ang2（pg/mL）35.65±15.33 8.12±2.15 17.501＜0.001

2.2 不同病情嚴重程度的患者HMGB-1、cTnI、Ang2 水平比較

重傷組HMGB-1、cTnI、Ang2 水平均顯著高于輕傷組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同病情患者HMGB-1、cTnI、Ang2 水平比較（±s）Table 2 Comparison of HMGB-1，cTnI and Ang2 levels in patients with different disease severity（±s）

表2 不同病情患者HMGB-1、cTnI、Ang2 水平比較（±s）Table 2 Comparison of HMGB-1，cTnI and Ang2 levels in patients with different disease severity（±s）

組別重傷組輕傷組t 值P 值n 44 51 HMGB-1（mg/L）10.36±2.58 6.96±1.11 8.544＜0.001 cTnl（ng/mL）4.94±1.38 4.06±1.08 3.483 0.001 Ang2（pg/L）43.26±16.25 34.69±15.14 2.659 0.009

2.3 HMGB-1、cTnI、Ang2 水平與TM、vwF 的相關性分析

Pearson 相關分析結果顯示：HMGB-1、cTnI、Ang2 水平與TM、vwF 呈正相關（P＜0.05）。見表3。

表3 HMGB-1、cTnI、Ang2 水平與TM、vwF 的相關性分析Table 3 Correlation Analysis of HMGB-1，cTnI and Ang2 levels with TM and vWF

2.4 不同預后的急診多發(fā)傷患者HMGB-1、cTnI、Ang2 水平比較

95 例患者回訪率100%。結果顯示：95 例患者死亡19 例（20.00%），生存76 例（80.00%）。生存組HMGB-1、cTnI、Ang2 水平明顯低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同預后患者HMGB-1、cTnI、Ang2 水平比較（±s）Table 4 Comparison of HMGB-1，cTnI and Ang2 levels in patients with with different prognosis（±s）

表4 不同預后患者HMGB-1、cTnI、Ang2 水平比較（±s）Table 4 Comparison of HMGB-1，cTnI and Ang2 levels in patients with with different prognosis（±s）

組別生存組死亡組t 值P 值n 76 19 HMGB-1（mg/L）5.56±1.33 9.53±2.46 9.603＜0.001 cTnl（ng/mL）3.89±1.10 4.63±1.38 2.488 0.015 Ang2（pg/L）35.46±15.22 44.65±14.26 2.382 0.019

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，交通事故、工傷、高處墜落傷日漸增多，急診多發(fā)傷已成為最常見、最廣泛存在的社會災害，嚴重威脅患者的生命安全［9］。據流行病學資料顯示，急診多發(fā)傷是45 歲以下人群死亡的主要原因，因此，急診多發(fā)傷成為急危重癥醫(yī)學科的主要研究領域［10］。急診外科迫切需要尋求高效的、理想的監(jiān)測指標，預警多發(fā)傷患者器官功能障礙，以快速評估患者病情及預后。

HMBG-1 作為一種DNA 結合蛋白，廣泛存在于高等動物的真核細胞內，調控基因復制、重組、轉錄等多種生理活動［11］。Border 等學者［12］發(fā)現(xiàn)，HMBG-1 可與相應受體結合，進行細胞內外信號傳遞，引起某些基因表達失調。韓延輝等人［13］通過大鼠實驗發(fā)現(xiàn)，在類風濕性關節(jié)炎大鼠中，HMBG-1 廣泛分布，且表達量較高，認為HMBG-1 對炎癥性疾病可能具有重要調控作用。cTnI 是心肌特有的調節(jié)蛋白，僅存于心肌收縮蛋白的細肌絲上，對診斷心肌損傷具有高敏感性、高特異性。近年來，有較多文獻報道，cTnI 在非心臟疾病的危重患者中亦呈高水平狀態(tài)，顯著增加患者病情嚴重程度，加大了非心臟疾病患者發(fā)生心血管事件的風險，影響患者預后［14］。國外文獻中指出，Ang2 作為內源性拮抗劑，可與多種受體結合，參與調節(jié)內皮細胞，可維持血管完整性，若Ang2 表達水平異常，會促使血管滲流，促進血管增生，破壞血管內皮屏障［15］。

本研究中，HMGB-1、cTnI、Ang2 水平均顯著高于對照組，重傷組HMGB-1、cTnI、Ang2 水平均顯著高于輕傷組，與相關研究結果相符［16］?？梢?，HMBG-1、cTnI、Ang2 過表達會加重病情進展，影響患者預后。分析導致患者病情加重、預后不良的原因：HMBG-1、cTnI、Ang2 過表達會誘發(fā)血管生成、免疫逃逸等一些列病理過程，發(fā)揮較強的促炎作用，參與激活炎癥反應、氧化應激反應，進而使患者病情發(fā)展，加重內皮細胞損傷，影響預后［17］。

本研究結果顯示，HMGB-1、cTnI、Ang2 水平與TM、vwF 呈正相關，與Jakob 等［18］人研究結果相符。隨著HMGB-1、cTnI、Ang2 水平的增高，TM、vwF 水平也逐漸增高，原因可能為HMGB-1、cTnI、Ang2 水平增高，會刺激血管內皮，導致TM、vwF 大量釋放。可見HMGB-1、cTnI 及Ang2 在急診多發(fā)傷患者發(fā)生創(chuàng)傷的病理過程及病程進展中發(fā)揮重要作用。

綜上所述，HMGB-1、cTnI 及Ang2 表達水平升高會增加急診多發(fā)傷患者血管內皮損傷程度，增加院內死亡風險，三者可評估急診多發(fā)傷患者病情進展、預后的重要指標。本研究后續(xù)將進一步分析三者與急診多發(fā)傷患者病情進展的關系，明確三者在急診多發(fā)傷病情進展中的確切機制，以制定合理治療方案，提高患者生存質量。