左爾比亞·買買提 古再力努爾·艾白 阿斯木古麗·克力木

［KEY WORD］ HE4；Smad4；HGF；Ovarian cancer；Recurrence after surgery

卵巢癌年發(fā)病率居子宮頸癌和子宮體惡性腫瘤之后第3 位，死亡率位于女性生殖道惡性腫瘤之首，嚴重威脅女性生命安全［1］。外科手術是治療卵巢癌重要手段，但受臨床分期、手術方式等因素影響，術后仍存在復發(fā)風險，并成為影響患者預后的主要因素，因此早期預測患者復發(fā)概率具有積極意義［2］。人附睪蛋白4（Human epididymis protein-4，HE4）在卵巢癌中表達升高，術后大幅降低提示手術治療有效，但對外科術后復發(fā)的預測尚不明確［3］。Smad4 是轉(zhuǎn)化生長因子β 信號傳導的中心介質(zhì)，在肝癌中水平高于健康體檢者，且肝癌死亡者Smad4 高于生存者，是預后的相關影響因素［4］。體外實驗［5］表明，肝細胞生長因子（Hepatocyte growth factor，HGF）可促進卵巢癌細胞的增殖，但是否有助于卵巢癌外科術后復發(fā)的預測仍有待探討?；诖吮狙芯刻接憚討B(tài)監(jiān)測HE4、Smad4、HGF 預測卵巢癌外科術后早期復發(fā)的價值，為臨床預測復發(fā)、早期干預等提供參考，報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

經(jīng)本院倫理委員會批準，選取2017年5月至2020年6月本院收治的72 例行外科手術治療卵巢癌患者，根據(jù)術后6 個月是否復發(fā)分為復發(fā)組（n=15）、未復發(fā)組（n=57）。納入標準：①術后病理學結(jié)果證實為卵巢癌［6］；②行外科手術治療者，術后無腫瘤殘留；③年齡≥18 歲。排除標準：①有外科手術禁忌癥者；②肝腎心功能嚴重不全者；③妊娠期患者；④伴有血液系統(tǒng)疾病者；⑤失訪患者。本研究入組者充分知曉本研究，自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

收集患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology And Obstetrics，F(xiàn)IGO）2014年修訂分期系統(tǒng)［6］、組織學類型、分化程度、腹水、手術方式、術后化療資料。

1.2.2 檢測方法

于術前、術后2、4 周分別采集外周靜脈血5 mL，采用美國貝克曼庫爾特公司新型化學發(fā)光儀DXI800 和化學發(fā)光法檢測血清HE4 水平，試劑盒購于北京同生時代生物技術有限公司；采用美國伯樂公司生產(chǎn)的680 型酶標儀和酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Smad4、HGF 水平（波長450 nm），Smad4 試劑盒購于上海江萊生物科技有限公司，HGF 試劑盒購于上海臻科生物科技有限公司，實驗操作：分別設標準孔、空白孔、待測樣品孔，加入100 μL 待測樣品、標準品、標準品&樣品稀釋液，覆膜，37℃孵育1.5 h，棄去孔內(nèi)液體，每孔中加入100 μL 生物素化抗體工作液，37℃溫育60 min，棄去液體，洗板3 次，每孔加100 μL 酶結(jié)合物工作液，重復溫育、洗板，加90 μL 顯色劑（TMB）、終止液，即刻用酶標儀測量各孔的光密度（OD 值，450 nm），所有操作均按照試劑盒說明書操作。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 處理，計量資料以（）表示，行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸方程分析復發(fā)的相關影響因素，采用受試者工作特征曲線（ROC）及ROC 下面積（AUC）分析各指標預測復發(fā)的價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、組織學類型、分化程度、術后化療資料分布情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；復發(fā)組FIGO 2014年修訂分期系統(tǒng)、腹水、手術方式與未復發(fā)組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料對比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of relative baseline data between 2 groups［（±s），n（%）］

表1 兩組基線資料對比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of relative baseline data between 2 groups［（±s），n（%）］

資料年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）FIGO 2014年修訂分期系統(tǒng)ⅠⅡⅢ組織學類型漿液性非漿液性分化程度低分化中分化高分化腹水無有手術方式全面分期手術腫瘤細胞減滅術術后化療否是復發(fā)組（n=15）50.64±7.93 23.25±1.48 1（6.67）7（46.67）7（46.67）8（53.33）7（46.67）4（26.67）5（33.33）6（40.00）10（66.67）5（33.33）9（60.00）6（40.00）1（6.67）14（93.33）未復發(fā)組（n=57）47.96±9.18 23.40±1.53 34（59.65）22（38.60）1（1.75）24（42.11）33（57.89）10（17.54）19（33.33）28（49.12）52（91.23）5（8.77）50（87.72）7（12.28）8（14.04）49（85.96）t/χ2值1.033 0.340 4.189 0.606 0.726 4.112 4.436 0.108 P 值0.305 0.735＜0.001 0.436 0.468 0.043 0.035 0.742

2.2 兩組HE4、Smad4、HGF 動態(tài)變化

復發(fā)組術后2 周HE4、Smad4、HGF 低于術前，術后4 周HE4、Smad4、HGF 高于術后2 周，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；未復發(fā)組術后2 周HE4、Smad4、HGF低于術前，術后4 周HE4、Smad4、HGF 低于術后2 周，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；復發(fā)組術后2、4 周HE4、Smad4、HGF 高于未復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組HE4、Smad4、HGF 比較（±s）Table 2 Comparison of HE4，Smad4 and HGF between 2 groups（±s）

表2 兩組HE4、Smad4、HGF 比較（±s）Table 2 Comparison of HE4，Smad4 and HGF between 2 groups（±s）

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與本組術后2 周比較，bP＜0.05。

指標HE4（pmmol/L）Smad4（ng/mL）HGF（ng/mL）組別復發(fā)組未復發(fā)組t 值P 值復發(fā)組未復發(fā)組t 值P 值復發(fā)組未復發(fā)組t 值P 值n 15 57 15 57 15 57術前248.69±50.92 240.57±56.93 0.502 0.618 11.24±3.59 11.08±3.74 0.149 0.882 1.60±0.35 1.54±0.44 0.488 0.627術后2 周221.52±33.17a 199.78±36.25a 2.101 0.039 10.09±2.26a 8.87±2.05a 2.008 0.049 1.40±0.29a 1.06±0.32a 3.729＜0.001術后4 周238.02±31.37b 162.22±30.19ab 8.584＜0.001 11.26±2.43b 6.03±1.22ab 11.703＜0.001 1.63±0.44b 0.87±0.28ab 8.223＜0.001

2.3 復發(fā)的多因素Logistic 回歸方程分析

以是否復發(fā)為因變量，否賦值0，是賦值1，納入兩組比較差異有統(tǒng)計學意義指標作為自變量，其中HE4、Smad4、HGF≤兩組均值賦值1，＞兩組均值賦值2，術后2 周兩組HE4、Smad4、HGF 均值依次為204.31 pmmol/L、9.12 ng/mL、1.13 ng/mL，術后4 周兩組HE4、Smad4、HGF 均值依次為178.01 pmmol/L、7.12 ng/mL、1.03 ng/mL，應用多因素Logistic 回歸方程分析，結(jié)果顯示，將FIGO 2014年修訂分期系統(tǒng)、腹水、手術方式控制后，術后2 周、術后4 周HE4、Smad4、HGF仍與復發(fā)相關（P＜0.05）。見表3。

表3 復發(fā)的多因素Logistic 回歸方程分析Table 3 Multivariate logistic regression equation analysis of recurrence

2.4 HE4、Smad4、HGF 預測復發(fā)的價值

以術后2 周、術后4 周復發(fā)組各指標為陽性樣本，以對應時間點未復發(fā)組各指標為陰性樣本，繪制各指標預測復發(fā)的ROC，結(jié)果顯示：術后2 周單一指標中，Smad4 預測復發(fā)的AUC 最大，各指標聯(lián)合的AUC 大于任一單一指標（P＜0.05）；術后4 周單一指標中，HE4 預測復發(fā)的AUC 最大，各指標聯(lián)合的AUC 大于任一單一指標（P＜0.05）。見表4、圖1。

表4 ROC 分析結(jié)果Table 4 ROC curve results

圖1 各指標預測復發(fā)的ROCFigure 1 The ROC of each index for predicting recurrence

3 討論

卵巢癌外科術后復發(fā)的有效預測是臨床醫(yī)師關注的重點和研究的熱點。HE4 是一種腫瘤標志物，卵巢癌患者HE4 陽性率高于良性腫瘤者，且晚期患者HE4 高于早期患者［7］。本研究顯示，與未復發(fā)患者相比，復發(fā)患者術后2 周、術后4 周HE4 較高，是復發(fā)的相關影響因素，可預測復發(fā)。HE4 高表達與卵巢癌分期、分級有關，有轉(zhuǎn)移患者HE4 高于無轉(zhuǎn)移者，在手術治療成功患者中，HE4 水平普遍下降顯著，因此可用于卵巢癌隨訪的復發(fā)監(jiān)測，其作用機制主要通過調(diào)節(jié)腫瘤細胞黏附、遷移、增殖、腫瘤生長，參與卵巢癌的發(fā)生與進展［8］。盡管HE4 在卵巢癌中研究較為成熟，敏感度較高，但單純依賴HE4 存在特異性低的不足，因此需聯(lián)合其他指標綜合評估。

Smad4 是轉(zhuǎn)化生長因子β/Smad4 軸的關鍵物質(zhì)，可通過調(diào)控上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化途徑影響腫瘤的發(fā)生與進展［9］。目前關于Smad4 在癌癥領域中扮演的角色尚存在較大爭議。本研究結(jié)果提示Smad4 水平較高患者，術后復發(fā)風險較高。王曉庚等［10］研究顯示，口腔癌病情進展患者Smad4 陽性率高于緩解患者，是口腔癌轉(zhuǎn)移或復發(fā)的獨立危險因素，本研究觀點與之相似，佐證了Smad4 在癌癥復發(fā)中作用及預測復發(fā)的潛質(zhì)。但Ogawa R 等［11］報道，Smad4 降低對大腸癌具有促進作用，即Smad4 在大腸癌中起抑癌作用，造成結(jié)果差異的原因可能是研究方向不同，其研究的是Smad4 在大腸癌發(fā)病中作用，而本研究探討的是Smad4 與卵巢癌術后復發(fā)關系，卵巢癌外科術后復發(fā)患者Smad4 水平升高可能是機體的一種應激性或適應性改變，以抑制卵巢癌的復發(fā)。另外有資料［12］顯示，在Smad4 陽性的癌細胞中，轉(zhuǎn)化生長因子β 通過減少Smad4 的核易位促進增殖，而在Smad4 陰性的癌細胞中，轉(zhuǎn)化生長因子β 通過調(diào)節(jié)絲裂原活化蛋白激酶途徑激活來抑制Smad4 陰性細胞的增殖并促進其遷移，可見Smad4 在癌癥進展中機制較為復雜，是否還通過其他途徑影響卵巢癌外科術后的復發(fā)仍有待后續(xù)的深入研究。

HGF 是一種多功能物質(zhì)，可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞、上皮細胞等生長、運動［13］。萬波等［14］報道，肝細胞癌術后患者血清HGF 較術前降低，術后血清HGF 持續(xù)高水平患者，復發(fā)風險升高，預后較差。但現(xiàn)階段HGF 對卵巢癌術后復發(fā)預測的報道較少，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)HGF 是復發(fā)的相關影響因素，可作為預測術后早期復發(fā)的生物標志物。HGF 能通過自分泌或旁分泌機制，作用于上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化過程，并能促進細胞分裂、血管生成，從而促進腫瘤細胞侵襲和轉(zhuǎn)移［15］?？梢娕R床上應重視手術前后HGF 的監(jiān)測，若患者HGF 無明顯降低，或降低后再次升高，應警惕復發(fā)的可能，及時給予干預，以改善患者預后。另本研究結(jié)果提示檢測術后4 周HE4、Smad4、HGF水平預測價值較術后2 周高，且條件允許時，建議聯(lián)合檢測HE4、Smad4、HGF，以進一步提高預測復發(fā)的可靠性，從而為臨床提供更準確的參考信息。

綜上，卵巢癌外科術后早期復發(fā)患者HE4、Smad4、HGF 水平較未復發(fā)患者升高，聯(lián)合監(jiān)測三者水平可預測患者復發(fā)的風險，為臨床干預提供重要參考信息。