杜曉麗 張丹 李華 郭雪嬌 張東明 賈西貝 高建宏

子宮肌瘤（uterinemyoma，UM）是女性常見(jiàn)的良性生殖系統(tǒng)腫瘤，由于子宮內(nèi)平滑肌及纖維結(jié)締細(xì)胞異常生長(zhǎng)，引起體內(nèi)激素水平失衡，使雌激素處于異常狀態(tài)［1-2］。臨床主要以藥物對(duì)癥及手術(shù)治療該疾病，子宮及瘤體切除術(shù)是常用術(shù)式。傳統(tǒng)開(kāi)腹肌瘤剔除術(shù)造成的創(chuàng)傷大，會(huì)延緩術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，并增加并發(fā)癥發(fā)生的可能性［3］。故如何在降低手術(shù)創(chuàng)傷的情況下保障機(jī)體快速恢復(fù)具有重要臨床價(jià)值。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展，臨床上推出借助腹腔鏡進(jìn)行子宮肌瘤剔除治療，為UM 患者的診治提供了更多選擇機(jī)會(huì)［4］。本研究對(duì)分別以不同手術(shù)干預(yù)方式治療UM 患者的臨床治療資料進(jìn)行分析，比較各項(xiàng)臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)對(duì)患者的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2020年11月本院收治的78 例UM 患者，根據(jù)患者意愿自行選擇手術(shù)方式，分為研究組（n=40）和對(duì)照組（n=38）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本次研究患者均知情并簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；②患者均符合《婦科學(xué)》第八版［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)；③均符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙者；②存在子宮內(nèi)膜癌變、宮頸病變及盆腔惡性腫瘤者；③存在精神疾病無(wú)法配合本次研究者；④中途退出實(shí)驗(yàn)的患者。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between 2 groups（±s）

表1 兩組基本資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between 2 groups（±s）

組別研究組對(duì)照組χ2/t 值P 值n 40 38年齡（歲）35.53±4.71 35.47±4.13 0.139 0.889生育史（已生育/未生育）25/15 22/16 0.173 0.678病程（月）17.95±3.81 17.87±3.65 0.094 0.924肌瘤直徑（cm）3.94±1.62 3.97±1.66 0.080 0.935肌瘤數(shù)目（單發(fā)/多發(fā)）17/23 19/19 0.441 0.507肌瘤部位（漿膜下/肌壁間）21/19 20/18 0.000 0.991

1.2 方法

對(duì)照組：麻醉方式選擇硬膜外干預(yù)，取仰臥位；手術(shù)創(chuàng)口在髂骨聯(lián)合上方，行橫向切口，將皮膚進(jìn)行逐層分離以暴露腹腔處。并依次分離直腸、膀胱、宮頸等部位，于子宮處對(duì)肌瘤情況（如肌瘤數(shù)量、大小、部位等）及附件檢查，并將垂體后葉素（10 U）注射至肌瘤處，將肌瘤結(jié)節(jié)剔除干凈。一次縫合手術(shù)創(chuàng)口。

研究組：患者全麻取截石位，將CO2壓力維持在12 mmHg。于臍部上緣處做一10 mm 切口，由此置入腹腔鏡，分別在兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)做一10 mm 切口以置放操作器械，再在左側(cè)腹直肌外緣與恥骨連接處做一20 mm 切口置入手術(shù)器械。同上組一樣注射垂體后葉素（10 U）于肌瘤部位，以電凝鉤將子宮拉開(kāi)，對(duì)子宮內(nèi)部情況進(jìn)行查看并分離肌瘤。瘤體剝離后，對(duì)創(chuàng)口處進(jìn)行清潔，以電凝止血出血部位，逐層縫合關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

根據(jù)B 超檢查結(jié)果和月經(jīng)情況判斷［6］。治愈：B 超下顯示子宮肌瘤消失，月經(jīng)恢復(fù)至正常；顯效：B 超下顯示子宮肌瘤明顯縮小，月經(jīng)恢復(fù)正常；無(wú)效：治療后癥狀加重或仍殘留子宮肌瘤。臨床總有效率=治愈+顯效之和。

1.3.2 其它指標(biāo)

包括：①手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、總治療時(shí)間等。②應(yīng)激水平：采用強(qiáng)生Vitros350 全自動(dòng)干式化學(xué)分析儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清γ 干擾素（interferon-γ，IFN-γ）、多巴胺（dopamine，ALD）、皮質(zhì)醇（cortisol，COS），試劑盒由上海江萊食物科技有限公司提供。③卵巢功能：儀器為美國(guó)2000IMMULITE全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法儀，以化學(xué)發(fā)光法測(cè)定雌二醇（Estradiol，E2）、促卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（luteotropic hormone，LH），由北京美康生物技術(shù)研究中心有限責(zé)任公司提供檢測(cè)所用的試劑。④并發(fā)癥：包括創(chuàng)口感染、局部血腫、盆腔粘連、腸梗阻等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較［n（%）］Table 2 Comparison of clinical efficacy between 2 groups［n（%）］

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

研究組各項(xiàng)手術(shù)指征明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of operation indexes between 2 groups（±s）

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of operation indexes between 2 groups（±s）

組別研究組對(duì)照組t 值P 值n 40 38手術(shù)時(shí)間（min）75.42±11.01 98.63±12.83 8.587＜0.001術(shù)中出血量（mL）207.71±18.14 351.23±21.05 32.306＜0.001術(shù)后首次排氣時(shí)間（h）15.73±4.25 26.31±6.19 8.838＜0.001總治療時(shí)間（d）4.81±1.33 7.45±2.27 6.305＜0.001

2.3 兩組應(yīng)激水平比較

治療后，研究組IFN-γ、ALD、COS 水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組應(yīng)激水平比較（±s）Table 4 Comparison of stress levels between two groups（±s）

表4 兩組應(yīng)激水平比較（±s）Table 4 Comparison of stress levels between two groups（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別研究組對(duì)照組t 值P 值n 40 38 IFN-γ(μg/L)術(shù)前41.06±2.83 41.26±2.37 0.337 0.736術(shù)后15.26±5.31a 28.16±6.08a 9.994＜0.001 ALD（ng/L）術(shù)前274.51±20.06 275.33±19.84 0.181 0.856術(shù)后231.52±15.84a 254.02±15.37a 6.361＜0.001 COS（ng/L）術(shù)前19.84±2.61 19.34±2.71 0.830 0.409術(shù)后10.67±1.52a 15.41±1.38a 14.395＜0.001

2.4 兩組卵巢功能比較

治療后，兩組E2較前降低，F(xiàn)SH、LH 較前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組卵巢功能比較（±s）Table 5 Comparison of ovarian function between two groups（±s）

表5 兩組卵巢功能比較（±s）Table 5 Comparison of ovarian function between two groups（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別研究組對(duì)照組t 值P 值n 40 38 E2（pmol/L）術(shù)前291.52±11.06 290.33±12.11 0.453 0.651術(shù)后265.34±11.82a 232.06±12.55a 12.060＜0.001 FSH（U/L）術(shù)前17.56±1.38 17.42±1.41 0.443 0.658術(shù)后19.52±1.71a 23.06±1.08a 10.865＜0.001 LH（U/L）術(shù)前18.62±1.42 18.54±1.61 0.233 0.816術(shù)后21.03±1.71a 26.05±1.45a 13.948＜0.001

2.5 兩組并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組并發(fā)癥比較［n（%）］Table6 Comparisonofcomplicationsbetween 2groups［n（%）］

3 討論

UM 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，研究顯示與激素、局部因子、肌層細(xì)胞等共同影響有關(guān)［7］。另外，卵巢及激素功能均受高級(jí)神經(jīng)所支配，神經(jīng)中樞異常也可作為該病的發(fā)病因素。該疾病好發(fā)于中年女性，長(zhǎng)期性生活失調(diào)而引起的盆腔慢性炎癥也是誘發(fā)UM 的原因之一。該疾病往往被人們所忽視而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，嚴(yán)重影響患者身體健康。

既往開(kāi)腹手術(shù)雖可切除瘤體大、位置淺、數(shù)量多等肌瘤；但由于開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)口過(guò)大，導(dǎo)致術(shù)后疼痛明顯，不僅恢復(fù)延遲，影響排氣時(shí)間，還會(huì)影響術(shù)后活動(dòng)［8］。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)可直觀顯示手術(shù)視野，對(duì)肌瘤小、位置隱匿等特殊患者可精準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)治療。且予以腔鏡技術(shù)干預(yù)可將手術(shù)創(chuàng)口明顯縮小，避免腹腔因外在因素所致感染，盡可能保護(hù)皮膚創(chuàng)面組織，減少術(shù)中出血，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，減輕疼痛［9］。本研究結(jié)果表明腹腔鏡下治療可以減少UM 術(shù)中出血量，縮短患者診治時(shí)間，促進(jìn)胃腸道恢復(fù)，對(duì)病灶的清除及術(shù)后并發(fā)癥的減少具有積極作用。

研究顯示，手術(shù)也是一種應(yīng)激源，患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)會(huì)使體內(nèi)分解的激素合成，血糖升高，心率加快，進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)［10］。COS 是臨床上應(yīng)激水平變化的臨床指征，一旦該水平上升會(huì)促使體內(nèi)基礎(chǔ)機(jī)能水平升高，加劇機(jī)體負(fù)擔(dān)［11］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，血漿ALD 濃度增加可造成心力衰竭，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致病情惡化［12］。IFN-γ 是由Th1 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，具有調(diào)節(jié)免疫及抑制腫瘤細(xì)胞增殖作用，可通過(guò)強(qiáng)化機(jī)體適應(yīng)性免疫及固有免疫，實(shí)現(xiàn)其抗腫瘤及抗病毒效應(yīng)；但其亦具有細(xì)胞毒性效應(yīng)，過(guò)高表達(dá)可對(duì)女性蛻膜蛋白及人類絨毛膜促性腺激素合成產(chǎn)生抑制作用，促使滋養(yǎng)層細(xì)胞凋亡，損害患者正常機(jī)體功能［13］。既往學(xué)者表示，子宮肌瘤手術(shù)不僅會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生創(chuàng)傷性損傷，還會(huì)導(dǎo)致卵巢功能受損出現(xiàn)妊娠障礙［14］。本研究比較兩組患者激素水平及卵巢功能發(fā)現(xiàn)，研究組治療后IFN-γ、ALD、COS、E2水平降低，F(xiàn)SH、LH 較前升高，考慮其原因?yàn)椋阂环矫妫骨荤R下子宮肌瘤微創(chuàng)剔除術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，進(jìn)而使患者體內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)量的增加減緩，對(duì)患者的刺激性相對(duì)較少，可以有效緩解患者的交感神經(jīng)興奮程度，進(jìn)而有效地降低應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)的上升幅度。另一方面，腹腔鏡下治療可直接作用于患者下丘腦-垂體-卵巢軸，并產(chǎn)生抗雌孕激素的作用，最終達(dá)到去勢(shì)作用。

綜上所述，對(duì)UM 患者采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療臨床療效佳，可有效降低IFN-γ、ALD及COS 水平，保護(hù)卵巢功能，并減少減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)及住院時(shí)間，安全性高。