韓靜 劉曉宇 翁軍 劉運(yùn)秋

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以持續(xù)性不完全可逆性氣流受限為特征的疾病，隨著病情進(jìn)展可進(jìn)一步發(fā)展成為慢性肺源性心臟病，預(yù)后不佳且死亡率高，目前無(wú)有效的治療手段［1］。COPD 合并肺動(dòng)脈高壓（Pulmonary hypertension，PH）的血流學(xué)定義為：患者右心導(dǎo)管證實(shí)的肺動(dòng)脈平均壓力在靜息狀態(tài)下≥25 mmHg，肺楔壓≤15 mmHg，患者心輸出量可低于正常值或無(wú)變化［2］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，PH 和肺心病是導(dǎo)致COPD 患者預(yù)后不良的重要因素，因此，在臨床中盡早對(duì)COPD 合并PH 患者做出診斷并積極治療，可改善患者預(yù)后［3］。血小板分布寬度（Platelet distribution width，PDW）可反映機(jī)體血小板容積大小離散度，增高則代表血小板均一性降低［4］。血漿B 型腦鈉肽（B-type brain natriuretic peptide，BNP）在心、肺、腦組織中廣泛存在，在臨床中常作為心肺功評(píng)價(jià)指標(biāo)［5］。COPD 合并PH 患者心負(fù)荷量增加可引起心肌細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致心肌酶譜出現(xiàn)不同程度變化，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）則為心肌酶變化中較敏感指標(biāo)，在心功能評(píng)估中有較高使用價(jià)值［6］。本研究分析PDW、BNP 及LDH 水平在COPD 合并PH 患者中的變化及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月到2020年12月在本院治療的79 例COPD 患者設(shè)為觀察者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)制定《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，合并PH 者，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查，在COPD 基礎(chǔ)上合并靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓＞25 mmHg 或運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈平均壓＞30 mmHg［8］；②患者均知曉并同意本次研究，簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肺部CT 檢查提示存在肺炎者，或合并呼吸道以外感染性疾??；②合并心肺功能不全者、慢性血栓者、栓塞性肺高壓者、肺間質(zhì)纖維化者等；③近期有手術(shù)治療者或存在惡性腫瘤者。根據(jù)有無(wú)合并PH 分為：COPD 合并PH 組41 例，單純COPD 組38 例。另選取本院同期健康體檢者79 例為對(duì)照組。各組研究對(duì)象一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

表1 3 組患者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general information of 3 groups of patients（±s）

表1 3 組患者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general information of 3 groups of patients（±s）

組別觀察組對(duì)照組χ2/F 值P 值COPD 合并PH 組單純COPD 組性別（男/女）31/10 30/8 52/27 3.615 0.306年齡55.22±5.19 55.36±5.11 54.25±5.17 0.66 0.578病程12.66±2.38 12.58±2.47 0.010 0.987

1.2 方法

1.2.1 PDW、BNP 及LDH 水平檢測(cè)

觀察組患者在入院后次日清晨行空腹抽血檢查，對(duì)照組于體檢當(dāng)日清晨空腹抽血檢查，各抽取血液5 mL。使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（SysmexXN-3000）檢測(cè)PDW；使用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清BNP，儀器：VITROS ECiQ 型全自動(dòng)免疫分析儀，儀器與試劑均為奧森多醫(yī)療器械公司提供；使用HITACHI-LAbOSPECT008AS 診斷儀檢測(cè)LDH，檢測(cè)試劑由柏定生物工程公司提供。操作過程嚴(yán)格按照試劑所配套說(shuō)明書進(jìn)行。

1.2.2 肺動(dòng)脈壓檢測(cè)

應(yīng)用超聲心動(dòng)圖診斷肺動(dòng)脈高壓，以肺動(dòng)脈收縮壓30～50 mmHg 作為輕度肺動(dòng)脈高壓，＞50～70 mmHg 為中度肺動(dòng)脈高壓，＞70 mmHg 為重度肺動(dòng)脈高壓［9］。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較觀察組與對(duì)照組PDW、BNP 及LDH 水平；②比較COPD 合并PH 組與單純COPD 組PDW、BNP及LDH水平；③比較COPD合并PH組不同肺動(dòng)脈高壓者PDW、BNP 及LDH 水平比較；④分析PDW、BNP及LDH與肺動(dòng)脈壓相關(guān)性；⑤分析PDW、BNP及LDH對(duì)COPD合并PH患者診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較使用方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析使用Pearson等級(jí)相關(guān)進(jìn)行分析，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析PDW、BNP、LDH 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)COPD 合并PH 患者診斷價(jià)值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組PDW、BNP 及LDH 水平比較

觀察組PDW、BNP 及LDH 均明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組PDW、BNP 及LDH 水平比較（±s）Table 2 Comparison of PDW，BNP and LDH levels between observation group and control group（±s）

表2 觀察組與對(duì)照組PDW、BNP 及LDH 水平比較（±s）Table 2 Comparison of PDW，BNP and LDH levels between observation group and control group（±s）

組別對(duì)照組觀察組t 值P 值n 79 79 PDW（fL）10.33±1.94 16.58±2.84 16.151＜0.001 BNP（ng/mL）21.25±5.30 40.26±5.62 21.872＜0.001 LDH（IU/L）189.52±22.65 379.58±28.53 46.373＜0.001

2.2 COPD 合并PH 組與單純COPD 組PDW、BNP 及LDH 水平比較

COPD 合并PH 組PDW、BNP 及LDH 水平明顯高于單純COPD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 COPD 合并PH 組與單純COPD 組PDW、BNP及LDH 水平比較（±s）Table 3 Comparison of PDW，BNP and LDH levels between group A and group B（±s）

表3 COPD 合并PH 組與單純COPD 組PDW、BNP及LDH 水平比較（±s）Table 3 Comparison of PDW，BNP and LDH levels between group A and group B（±s）

組別COPD 合并PH 組單純COPD 組t 值P 值n 41 38 PDW（fL）19.68±3.54 15.48±2.22 6.259＜0.001 BNP（ng/mL）58.46±6.61 26.25±5.30 23.775＜0.001 LDH（IU/L）388.58±40.25 196.35±24.61 25.365＜0.001

2.3 不同肺動(dòng)脈壓COPD 合并PH 患者PDW、BNP 及LDH 水平比較

經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，41 例COPD 合并PH 患者中輕度肺動(dòng)脈高壓18 例，中度14 例，重度9 例。隨著患者肺動(dòng)脈高壓加重，患者PDW、BNP 及LDH 水平均呈明顯上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同肺動(dòng)脈壓患者PDW、BNP及LDH水平比較（±s）Table 4 Comparison of PDW，BNP and LDH levels in patients with different pulmonary arterial pressure（±s）

表4 不同肺動(dòng)脈壓患者PDW、BNP及LDH水平比較（±s）Table 4 Comparison of PDW，BNP and LDH levels in patients with different pulmonary arterial pressure（±s）

注：與輕度組比較aP＜0.05；與中度組比較bP＜0.05。

組別輕度中度重度F 值P 值n 18 14 9 PDW（fL）16.25±2.14 20.33±2.46a 24.56±3.11ab 34.94＜0.001 BNP（ng/mL）53.26±5.26 61.25±5.18a 77.59±5.11ab 65.77＜0.001 LDH（IU/L）379.63±44.30 422.63±43.26a 482.62±44.16ab 16.68＜0.001

2.4 PDW、BNP 及LDH 與肺動(dòng)脈壓相關(guān)性分析

Pearson分析結(jié)果顯示，PDW（r=0.587）、BNP（r=0.448）及LDH（r=0.471）與肺動(dòng)脈壓呈正相關(guān)（P＜0.05）。

2.5 PDW、BNP 及LDH 對(duì)COPD 合并PH 患者診斷價(jià)值分析

ROC 結(jié)果顯示，PDW、BNP 及LDH 聯(lián)合診斷AUC 明顯高于單獨(dú)診斷（P＜0.05）。見表5 及圖1。

表5 PDW、BNP 及LDH 對(duì)COPD 合并PH 患者診斷價(jià)值分析Table 5 diagnostic value of PDW，BNP and LDH in COPD patients with pH

圖1 ROC 曲線分析Figure 1 ROC curve Results

3 討論

研究顯示，血小板活化是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)，在血小板活化后其形態(tài)發(fā)生改變，血小板被激活、消耗導(dǎo)致骨髓增生，可出現(xiàn)大型血小板入血，導(dǎo)致血小板異質(zhì)性加大［10］。PDW 為血小板體積異質(zhì)性相關(guān)指標(biāo)，與血小板平均體積（Mean platelet volume，MPV）為正相關(guān)，其水平增高提示外周血血小板大小存在差異，血小板體積增加，黏附力也會(huì)隨之增加，增加形成血栓機(jī)率。文獻(xiàn)研究顯示，COPD 加重期由于患者長(zhǎng)期臥床，機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)異常、組織細(xì)胞呈缺血缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致患者體內(nèi)出現(xiàn)高凝狀態(tài)，了解患者血小板指標(biāo)變化情況，可評(píng)估COPD 合并PH 病情嚴(yán)重程度［11］。本研究結(jié)果提示COPD 合并PH 患者血小板聚集性明顯增加，可能與患者存在微血管病理性改變和缺氧有關(guān)，影響血小板膜骨架蛋白結(jié)構(gòu)，使其出現(xiàn)變形、聚集、血液黏度增加，進(jìn)一步影響肺泡氣體交換，加重肺部和心臟負(fù)擔(dān)［12］。

在COPD 急性期合并心功能不全患者中，其BNP 水平會(huì)明顯增加，且是患者預(yù)后不良以及死亡的預(yù)測(cè)因素，說(shuō)明BNP 升高可反映COPD 患者臨床病情嚴(yán)重情況，也是患者全身炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)［13-14］。本研究結(jié)果提示全身炎癥反應(yīng)促進(jìn)患者病情進(jìn)展，BNP 水平明顯增加，與以往文獻(xiàn)研究報(bào)道結(jié)果相符［15］。分析原因與機(jī)體缺氧，二氧化碳在體內(nèi)潴留引起肺動(dòng)脈高壓增加有關(guān)，肺動(dòng)脈高壓對(duì)右心室造成刺激，機(jī)體釋放出BNP。

LDH 在心肌、肝臟、肺等組織器官中存在，在COPD 患者急性發(fā)作時(shí)，機(jī)體處于缺氧狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體器官組織受損情況加重，血清酶被釋放入血液中［16］。有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，急性期COPD 患者本身肺部炎癥也可引發(fā)低氧血癥，導(dǎo)致心肌受損，心臟功能受到影響，血清酶指標(biāo)也有不同程度增加［17］。本研究中COPD 患者LDH 水平高于正常者，且COPD 合并PH患者LDH 水平較單純COPD 患者明顯增加，提示LDH在COPD合并PH患者中水平明顯增加。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)隨著患者肺動(dòng)脈壓程度增加，PDW、BNP 及LDH 水平也呈明顯上升趨勢(shì)。經(jīng)相關(guān)性分析可知，PDW、BNP 及LDH 與肺動(dòng)脈壓呈正相關(guān)，說(shuō)明隨著病情進(jìn)展患者PDW、BNP 及LDH 水平升高，可為患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)估提供參考。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷COPD 合并PH AUC 面積為0.734，明顯高于單獨(dú)診斷，靈敏度、特異度也高于三者單獨(dú)檢測(cè)，提示聯(lián)合檢測(cè)可為臨床診斷COPD 合并PH 提供參考，且對(duì)患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估有重要應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，PDW、BNP 及LDH 水平在COPD 合并PH 患者中呈明顯上升趨勢(shì)，其水平變化與患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，臨床工作者可通過加強(qiáng)監(jiān)測(cè)這三項(xiàng)指標(biāo)，分析COPD 合并PH 患者疾病進(jìn)展情況，以評(píng)估患者預(yù)后。