趙曉坤，周俊杰，張倩倩

(鶴壁市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鶴壁 458030)

肩手綜合征是指患者患手突然出現(xiàn)浮腫以及肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手功能受限，是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，多在腦卒中患者發(fā)病的1～3個(gè)月之內(nèi)發(fā)生[1]。早期臨床表現(xiàn)以手背腫脹、指關(guān)節(jié)和掌關(guān)節(jié)水腫、患手顏色為粉紅色或紫色、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等為主。肩手綜合征不僅會(huì)延長腦卒中患者的康復(fù)進(jìn)程，加重患者家庭經(jīng)濟(jì)壓力，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)的嚴(yán)重畸形。目前，常采用綜合康復(fù)治療來改善患者的上肢功能，通過對患肢的主被動(dòng)活動(dòng)，日?；顒?dòng)訓(xùn)練以及針灸等方法，改善其臨床癥狀。但有研究表明，單一使用綜合康復(fù)治療效果不佳[2]。高能量激光療法是一種新型的激光技術(shù)，可以通過激光熱效應(yīng)加快受損組織血液循環(huán)，降低患者疼痛，緩解組織內(nèi)水腫狀態(tài)，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)?；诖耍狙芯恐荚谔接懜吣芰考す獐煼ㄖ委熌X卒中早期肩手綜合征患者的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年4月至2020年4月收治的101例腦卒中早期肩手綜合征患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。對照組50例，男27例，女23例；年齡49～65歲，平均(57.89±2.37)歲；病程0.6～2.7個(gè)月，平均(1.56±0.24)個(gè)月；出血性腦卒中26例，缺血性腦卒中24例。觀察組51例，男27例，女24例；年齡51～67，平均(58.12±2.41)歲；病程0.5～2.5個(gè)月，平均(1.54±0.25)個(gè)月；出血性腦卒中25例，缺血性腦卒中26例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，確診為肩手綜合征Ⅰ期。②病程<4個(gè)月。③經(jīng)患者同意且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有神經(jīng)疾病或精神疾病家族史。②合并有心、肝、腎功能不全患者。③不能接受針刀微創(chuàng)手術(shù)。

1.3 方法

對照組接受綜合康復(fù)治療：正常體位練習(xí)，上肢伸展練習(xí)，腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)背伸練習(xí)，物理冷熱浸泡，神經(jīng)練習(xí)等，30 min/次，1次/d。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加高能量激光療法：采用高能量激光治療儀(江蘇大亨順醫(yī)療器械有限公司，LTS-1500型)設(shè)置波長為1 064 m，功率為8 W，治療模式選擇持續(xù)生物刺激，選擇患者肩部肱二頭肌長頭肌腱、三角肌、旋轉(zhuǎn)肌等部位進(jìn)行激光垂直照射。治療過程中應(yīng)注意保護(hù)患者眼睛，10 min/次，1次/d。兩組均持續(xù)治療28 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效[4]：以患者關(guān)節(jié)腫脹消失，患手活動(dòng)正常為顯效；以患者關(guān)節(jié)疼痛減弱，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限減輕，但關(guān)節(jié)腫脹存在為有效；以患者關(guān)節(jié)疼痛無改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等臨床癥狀無明顯改善為無效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②肌電圖：采用體感肌電電導(dǎo)分析儀測定患者治療前后正中神經(jīng)感覺及運(yùn)動(dòng)波幅。③血漿疼痛因子：采取患者治療前后空腹靜脈血，分離血漿，采用酶聯(lián)免疫法檢測血漿降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、內(nèi)皮素1(ET-1)、緩激肽(BK)水平。④上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力：采用Fugl-Meyer(FMA)評分、改良 Barthel 指數(shù)評分檢測患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，其中FMA總分66分，分?jǐn)?shù)越高功能越好，改良 Barthel 指數(shù)評分總分100分，分?jǐn)?shù)越高日常生活能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

對照組顯效12例，有效24例，無效14例，治療總有效率72.00%(36/50)；觀察組顯效18例，有效29例，無效4例，治療總有效率92.16%(47/51)。觀察組的治療總有效率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.0042，P<0.05)。

2.2 肌電圖指標(biāo)

治療后，兩組正中神經(jīng)感覺波幅、正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)波幅較治療前升高，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組肌電圖指標(biāo)比較

2.3 血漿疼痛因子

治療后，觀察組CGRP水平高于對照組，ET-1、BK水平低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血漿疼痛因子比較

2.4 上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力

治療后，兩組Fugl-Meyer評分、改良 Barthel 指數(shù)評分均上升，且觀察組高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力比較(分，

3 討論

目前，腦卒中肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制在臨床上尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與以下幾個(gè)機(jī)制有關(guān)：①大腦中樞的損傷會(huì)對交感神經(jīng)造成直接影響或間接影響[5]，造成交感神經(jīng)紊亂，使患者出現(xiàn)異常疼痛、血管運(yùn)動(dòng)以及排汗異常，形成肌肉水腫、肌肉萎縮等癥狀。②腦卒中患者肢體癱瘓會(huì)使患肢肌肉舒張收縮功能減弱，削弱患者的運(yùn)動(dòng)能力，造成上肢體液循環(huán)受阻，引發(fā)患肢水腫和淤血，造成肩手泵功能障礙。③腦卒中患者上肢肌肉萎縮，損害了上肢本體感覺功能，使上肢喪失牽拉能力[6]，不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練造成肩關(guān)節(jié)拉傷，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變。

為提高腦卒中肩手綜合征患者治療效果，臨床上開始重視綜合康復(fù)治療在腦卒中肩手綜合征中的作用。通過綜合康復(fù)治療的正常體位練習(xí)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)練習(xí)促進(jìn)患者上肢功能的恢復(fù)，刺激患者上肢本體感覺恢復(fù)，促使上肢運(yùn)動(dòng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)重建，糾正錯(cuò)誤姿勢。還可以通過物理療法、冷熱浸泡等促進(jìn)上肢血液循環(huán)及血管舒張，從而減輕腫脹程度和疼痛程度。但是大部分物理療法存在治療周期長、見效緩慢等缺點(diǎn)，只能淺顯降低患者疼痛程度，對疾病恢復(fù)作用不明顯。高能量激光療法是近年來新興的一種治療方式，通過生物刺激以及光學(xué)機(jī)械刺激促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生，修復(fù)受損組織，降低疼痛水平[7]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組正中神經(jīng)感覺波幅、正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)波幅上升，說明通過高能量激光療法刺激上肢關(guān)節(jié)的交感神經(jīng)以及副交感神經(jīng)，促進(jìn)上肢血管收縮、擴(kuò)張，促進(jìn)關(guān)節(jié)處靜脈回流，有效降低對正中神經(jīng)的損害，減少正中神經(jīng)釋放異常電位。同時(shí)高能量激光療法可以促進(jìn)新血管的形成，改善上肢肌肉萎縮狀態(tài)，刺激膠原蛋白生長，滿足上肢組織對營養(yǎng)物質(zhì)需求以及血液循環(huán)需求，促進(jìn)上肢神經(jīng)功能有效恢復(fù)[8]。通過綜合康復(fù)治療中的體位訓(xùn)練、冷熱浸泡等方法，有效改善靜脈回流[9]，緩解經(jīng)絡(luò)堵塞，減輕患者肩手關(guān)節(jié)的壓力，緩解正中神經(jīng)損傷，還可以促進(jìn)患者本體感覺的恢復(fù)，有效改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)上肢肌肉拉伸，提高肌肉泵的功能[10]。同時(shí)，觀察組治療效果明顯升高，提示增加高能量激光療法聯(lián)合綜合康復(fù)治療，可以有效改善肩手綜合征患者臨床癥狀，疏通堵塞，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)內(nèi)部平衡能力恢復(fù)，同時(shí)增加肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，通經(jīng)活絡(luò)促進(jìn)肩手關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

對比兩組的血漿疼痛因子水平，治療后觀察組明顯改善，提示高能量激光療法可以明顯改善患者血漿疼痛因子水平，緩解患者疼痛。血漿降鈣素基因相關(guān)肽是一種血管擴(kuò)張物質(zhì)，可以降低血管阻力，增加血管血流量；內(nèi)皮素1是心血管調(diào)節(jié)的重要因子，可以刺激心肌細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞的合成，增加血壓，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化；緩激肽是一種具有心臟保護(hù)作用的9肽物質(zhì)，可以減少缺血心肌的梗死面積，促進(jìn)能量代謝。高能量激光療法通過加速靶點(diǎn)肌腱內(nèi)血液流通，促進(jìn)血管通透性增加且改善水腫狀態(tài)，通過激光熱效應(yīng)刺激血漿中降鈣素基因相關(guān)肽活性，促進(jìn)組織內(nèi)血管擴(kuò)張，加快能量代謝以及氧氣交換，降低血管上皮損傷，有效改善血漿中內(nèi)皮素1、緩激肽水平，同時(shí)通過抑制疼痛傳入脊髓神經(jīng)，改善患者疼痛，抑制疼痛對疼痛因子刺激，促進(jìn)患者臨床癥狀改善[11]。

疼痛是限制患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的首要原因，因?yàn)榛颊邞峙绿弁?，延緩上肢功能?xùn)練，造成肌肉持續(xù)萎縮，降低日?；顒?dòng)能力[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組上肢運(yùn)動(dòng)功能評分和日常生活能力評分明顯提高，表明高能量激光療法可以減輕對神經(jīng)中樞的刺激，緩解患者的疼痛感，進(jìn)而促進(jìn)患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)對上肢的利用，刺激上肢本體感覺的恢復(fù)，建立與神經(jīng)中樞之間的信號傳導(dǎo)。同時(shí)，通過綜合康復(fù)訓(xùn)練對患者進(jìn)行主被動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，通過改善上肢關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)能力，緩解上肢疼痛感，加上對患者正常體位的訓(xùn)練，提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能滿足日常生活需要，有效提高患者的日?；顒?dòng)能力。本研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果與張倪君等[13]研究結(jié)果一致。

綜上所述，高能量激光療法聯(lián)合綜合康復(fù)治療對腦卒中肩手綜合征患者效果顯著，可以降低對患者正中感覺神經(jīng)的損害，促進(jìn)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，進(jìn)而改善患者的日常生活質(zhì)量。