馮小麗，張運希，唐 偉

(安陽市中醫(yī)院肝膽脾胃科，河南 安陽 455000)

肝硬化是臨床上常見的一種慢性進行性肝病，多是由于一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害，臨床上以門脈高壓和肝功能損害為主要表現(xiàn)[1]。食管胃底靜脈曲張破裂出血(Esophageal gastric varices ruptured bleeding，EGVB)是肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多是由于門靜脈壓不斷升高造成食管胃底靜脈血管不斷變薄，最終導(dǎo)致破裂出血。隨著社會的發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，導(dǎo)致肝硬化的發(fā)病率也逐年升高，同時食管胃底靜脈出血的發(fā)病率也隨之提高[2]。由于EGVB具有起病急、變化快以及出血量大的特點，會嚴(yán)重影響患者的生命健康，如果未及時治療將會出現(xiàn)肝性腦病、失血性代償?shù)?，甚至?dǎo)致患者死亡。臨床早期常采用常規(guī)特利加壓素聯(lián)合奧曲肽治療，通過特利加壓素對靜脈血管進行收縮，使得靜脈血流量減少，同時聯(lián)合奧曲肽對胃運動的控制，降低門脈壓力，進而減少內(nèi)臟血流量，促進肝硬化合并EGVB患者恢復(fù)[3]。但是特利加壓素聯(lián)合奧曲肽治療方案預(yù)后效果不佳，易反復(fù)發(fā)作。硝苯地平是一種鈣拮抗劑，可以擴張冠狀動脈和周圍動脈，通過調(diào)節(jié)胃腸道自身的血流量，控制胃腸激素的分泌，進而控制患者病情的發(fā)展[4]。本文旨在探究硝苯地平對肝硬化合并EGVB患者的治療效果及其對患者胃腸激素、門脈血流量的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院消化科2017年9月至2020年9月收治的86例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組43例，男23例，女20例；年齡27～68歲，平均(46.96±5.78)歲；肝功能Child-Pugh分級A級25例，B級18例；發(fā)病原因：肝炎22例，酒精21例。觀察組43例，男22例，女21例；年齡28～70歲，平均(46.98±5.86)歲；肝功能Child-Pugh分級A級24例，B級19例；發(fā)病原因：肝炎21例，酒精22例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②經(jīng)胃內(nèi)鏡檢查確認(rèn)食管胃底靜脈破裂出血。③未接受過相關(guān)治療患者。④經(jīng)患者同意且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重肝衰竭患者。②對治療藥物過敏患者。③患有嚴(yán)重精神障礙無法進行交流患者。

1.3 方法

兩組患者入院后均接受常規(guī)生命體征監(jiān)測，常規(guī)護理干預(yù)，常規(guī)抗感染，增強免疫、生長抑素等治療。對照組接受常規(guī)治療特利加壓素聯(lián)合奧曲肽治療，特利加壓素靜脈滴注(深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20093804)，2 mg混入500 ml的生理鹽水混合滴注，滴速為10滴/min；奧曲肽靜脈推注治療(武漢人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20100101，規(guī)格：1 ml∶0.1 mg)0.1 mg/次，治療3 d后停止特利加壓素治療，奧曲肽推注劑量調(diào)至為0.05 mg/次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加硝苯地平口服治療(上海市康特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20068147)，10 mg/次，每6 h服用1次。兩組均連續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效[6]。顯效：患者治療2 d內(nèi)臨床癥狀基本消失，心率恢復(fù)正常，同時生化指標(biāo)癥狀，食道出血停止；有效：患者治療6 d內(nèi)臨床癥狀基本消失，出血量減少，心率、血壓均恢復(fù)正常；無效：患者治療7 d后，臨床癥狀、出血狀況無明顯改善?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②胃腸激素。采取患者治療前后靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法檢測患者的胃泌素(GAS)及胃動素(MTL)水平。③門脈血流量。采用多普勒超聲檢測儀測定門靜脈血流量和脾靜脈血流量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 兩組胃腸激素水平比較

治療后，兩組胃腸激素水平均較治療前下降，且觀察組的GAS、MTL 水平低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組胃腸激素水平比較

2.3 兩組門脈血流量比較

治療后，兩組門脈血流量水平均下降，且觀察組的門靜脈血流量與脾靜脈血流量低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組門脈血流量比較

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥之一，同時也是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的原因之一。肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的原因尚未明確，但有部分學(xué)者認(rèn)為與肝硬化出現(xiàn)失代償期有關(guān)，當(dāng)肝靜脈回流受阻時，側(cè)支循環(huán)的食管靜脈、胃底靜脈會開放，肝內(nèi)血液在肝靜脈回流時受到阻礙，進而轉(zhuǎn)移至食道靜脈以及胃底靜脈，最終至下腔靜脈，引發(fā)食管、胃底的曲張，在曲張至一定程度時導(dǎo)致食道胃底靜脈破裂出血[7]；同時還可能與患者的門靜脈壓不斷升高、肝功能受損加重有關(guān)，嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，降低生存質(zhì)量，同時會加重患者家庭經(jīng)濟壓力。臨床早期多采用三腔二囊管止血治療，具有顯著的止血效果，但是由于三腔二囊管存有食道狹窄、窒息等風(fēng)險，同時拔管時間控制不佳將會導(dǎo)致患者再次出血[8]。另外，內(nèi)鏡扎套的方式也具有一定的治療效果，但是由于患者治療依從性較差，且胃底結(jié)構(gòu)復(fù)雜也有加重再出血的概率。臨床上為提高患者治療的積極性，降低患者對手術(shù)治療的恐懼心理，多采用藥物治療的方式對肝硬化合并EGVB患者進行治療。特利加壓素聯(lián)合奧曲肽是臨床早期常用的藥物治療方案。特利加壓素在體內(nèi)進行賴氨酸加壓素的轉(zhuǎn)化，引發(fā)內(nèi)臟血管的劇烈收縮對門靜脈壓進行控制，進而有效控制肝臟的血流量。奧曲肽對胃酸分泌的抑制，可有效降低胃蛋白酶的釋放，進而降低門靜脈高壓以及內(nèi)臟的血流量[9]。為提高臨床治療效果，以及有效改善患者預(yù)后狀況，降低再出血的發(fā)生，臨床上增加硝苯地平的使用。硝苯地平對鈣離子的有效抑制，控制鈣離子的內(nèi)流狀況，進而降低心肌收縮能力，控制機體內(nèi)的血流速度，明顯緩解患者食道胃靜脈出血的癥狀。

兩組的門脈血流量結(jié)果顯示，治療后觀察組的門靜脈血流量、脾靜脈血流量顯著減少，且明顯低于對照組，提示硝苯地平聯(lián)合常規(guī)治療的方式可以有效減少患者門脈的血流量。研究表明，鈣離子是作用于體內(nèi)肌纖維細(xì)胞的有效成分，可以增加肝內(nèi)門脈血流阻力，引發(fā)肝內(nèi)平滑肌的收縮，加重肝硬化合并EGVB患者病情的發(fā)展[10]。硝苯地平對鈣通道、鈣離子的特異性阻滯，對患者體內(nèi)肝纖維細(xì)胞鈣通道進行阻滯，引發(fā)肝纖維細(xì)胞松弛，進而降低門靜脈壓，減少門靜脈的血流量[11]；同時硝苯地平對擴張門靜脈進行回縮，促使脾靜脈與門靜脈內(nèi)徑縮短，有效增加血液流通阻力，進而減少門靜脈、脾靜脈的血流量。兩組的臨床療效比較，治療后觀察組的臨床療效得到顯著提升，提示硝苯地平聯(lián)合特利加壓素、奧曲肽的使用可以有效提高肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床效果。特利加壓素對門脈靜壓的控制，奧曲肽對胃蛋白酶的抑制，聯(lián)合硝苯地平對肝內(nèi)肌纖維鈣離子的有效控制，促進肌纖維細(xì)胞、平滑肌的有效松弛，進而降低患者的食管胃底靜脈出血量，促進患者臨床癥狀的基本消失，提高治療效果。

本研究結(jié)果顯示，采用硝苯地平治療后患者的胃腸激素水平明顯降低，提示硝苯地平聯(lián)合常規(guī)藥物治療可以明顯改善患者的胃腸激素水平。胃腸激素是胃腸功能的主要調(diào)節(jié)素，參與消化系統(tǒng)功能的發(fā)展與消化神經(jīng)的分泌。胃泌素、胃動素的不斷升高，均會影響患者內(nèi)臟的擴張，增加門靜脈壓力，促進食管胃底靜脈出血量的增加[12]。硝苯地平和奧曲肽以及特利加壓素的聯(lián)合使用，有效控制患者胃酸的分泌，同時控制鈣離子的釋放，減少胃腸道內(nèi)鈣離子的分布，有效解除平滑肌興奮-收縮耦聯(lián)，促進胃腸道平滑肌的松弛，進而降低胃泌素以及胃動素水平，有效改善食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的胃腸功能，降低患者的門脈壓力。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加硝苯地平，有效提高肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床治療效果，通過降低門靜脈壓、控制心肌的有效收縮，進而促進門靜脈血流量有效減少，改善患者機體內(nèi)的胃酸分泌，促進患者的快速恢復(fù)。