馮洪山， 李 博，李 克

(南陽市骨科醫(yī)院 a.中藥房；b. 疼痛科；c.足踝外科，河南 南陽 473000)

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎是一種因創(chuàng)傷而導致的以踝關(guān)節(jié)軟骨退行性變化為主要特征的踝關(guān)節(jié)疾患，該病多見于骨折等外傷之后，由于外傷后踝關(guān)節(jié)恢復不佳，術(shù)后未及時進行功能康復訓練，從而導致踝關(guān)節(jié)功能障礙、活動受限以及關(guān)節(jié)軟骨退變，并伴有踝關(guān)節(jié)僵硬、腫脹等癥狀，對患者日常生活造成嚴重影響[1]。目前臨床治療該病主要以藥物、理療、手術(shù)為主，雖能夠緩解癥狀，減輕患者痛苦，但治療并不徹底[2]。因此，臨床常在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)中藥治療，該病屬中醫(yī)學“骨痹”范疇，中醫(yī)認為該病的發(fā)生原因與跌撲閃挫、感受風寒濕邪等有關(guān)，中醫(yī)治療該病具有多層次、多靶點等優(yōu)勢，能夠獲得更為全面的療效?；诖耍狙芯恐荚谔接懽詳M舒筋活血湯治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年7月本院收治的109例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組。對照組54例，男29例，女25例；年齡43～60歲，平均(51.46±5.09)歲；病程2～5年，平均(2.76±0.78)年；其中左側(cè)22例，右側(cè)32例。觀察組55例，男31例，女24例；年齡41～60歲，平均(51.60±5.02)歲；病程1～6年，平均(2.81±0.75)年；其中左側(cè)25例，右側(cè)30例。兩組患者創(chuàng)傷部位、病程等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情。

1.2 入選標準

納入標準：符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[3]中創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎診斷標準；符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中骨痹，即踝關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、疼痛、活動受限，舌紫黯，脈弱。

排除標準：合并肝、腎功能不全；合并惡性腫瘤者；對本研究所用玻璃酸鈉及中藥存在禁忌者。

1.3 方法

對照組患者接受玻璃酸鈉注射液治療(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字：H10960136，規(guī)格：2.5 ml∶25 mg)，每次將3 ml玻璃酸鈉注射于踝關(guān)節(jié)，1次/周，4次為1療程，持續(xù)治療2個療程。

觀察組在對照組用藥基礎(chǔ)上加以自擬舒筋活血湯治療，組方：川芎10 g，青風藤10 g，防風10 g，桂枝10 g，伸筋草15 g，木瓜6 g，炙甘草10 g。自擬舒筋活血湯由本院藥房統(tǒng)一炮制，1劑/d，早晚各1次，持續(xù)治療2個月。

1.4 觀察指標

①采用Kofoed評分評價兩組患者踝關(guān)節(jié)功能，主要從3個方面評價踝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛(50分)，功能(30分)，活動度(20分)，總分100分，得分越高提示患者踝關(guān)節(jié)功能越好。②治療前后采用關(guān)節(jié)角度計測量兩組患者踝關(guān)節(jié)活動度，包括外展、內(nèi)收、屈曲、背伸以及外翻。③治療前后采集患者空腹靜脈血，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清炎性因子，包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)以及前列腺素E2(PGE2)。

1.5 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]評價患者治療效果。痊愈：臨床癥狀體征消失，踝關(guān)節(jié)功能恢復正常；顯效：臨床癥狀體征明顯減輕，踝關(guān)節(jié)功能評分升高80%以上；有效：臨床癥狀體征改善，踝關(guān)節(jié)功能評分升高50%～79%；無效：癥狀體征未見改善，踝關(guān)節(jié)功能評分升高幅度<49%。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組踝關(guān)節(jié)功能評分比較

治療后，兩組踝關(guān)節(jié)功能評分明顯升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)功能評分比較(分，

2.2 兩組踝關(guān)節(jié)活動度比較

治療后，觀察組踝關(guān)節(jié)活動度高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)活動度比較

(續(xù)表2)

2.3 兩組血清炎性因子水平比較

治療后，觀察組TNF-α、IL-6以及PGE2均低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血清炎性因子水平比較

2.4 兩組臨床療效比較

治療后，對照組痊愈12例，顯效16例，有效13例，無效13例，總有效率為75.93%(41/54)；觀察組痊愈16例，顯效19例，有效17例，無效3例，總有效率為94.55%(52/55)。觀察組總有效率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎是一種由創(chuàng)傷引起的踝關(guān)節(jié)炎性病變，多發(fā)于踝關(guān)節(jié)骨折之后，是踝關(guān)節(jié)骨折常見并發(fā)癥，其主要病理變化為踝關(guān)節(jié)軟骨退化、變性，繼發(fā)軟骨增生、骨化，臨床主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等[6]。目前，臨床治療該病主要以藥物為主，如玻璃酸鈉、倍他米松等，盡管這些藥物能夠緩解患者疼痛、腫脹等癥狀，減輕患者痛苦，但仍有部分患者治療效果欠佳[7]。

中醫(yī)學認為創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎屬“骨痹”范疇，中醫(yī)學對骨痹的認識早在隋朝已有記載，如巢元方所著《諸病源候論》有言“骨痹多由扭捩、閃控，或慢性勞損過度，致血瘀氣滯，不通則痛”。中醫(yī)認為該病的病因有內(nèi)外之分，內(nèi)因為關(guān)節(jié)勞損、久病體虛，肝腎不足致使筋骨失養(yǎng)；外因為跌撲閃挫，感受風寒濕邪，諸邪內(nèi)聚流注關(guān)節(jié)，遏阻氣血，淤血內(nèi)生，阻于筋脈，而致關(guān)節(jié)、肌肉、筋脈氣血運行受阻，淤血痹阻，不通則痛，故對于該病的治療應(yīng)以祛邪通絡(luò)、舒筋通痹為基本原則，同時痹證的治療還宜重視養(yǎng)血、活血。自擬舒筋活血湯中以川芎、青風藤為君藥，川芎性溫味辛，善活血通絡(luò)、散寒止痛，青風藤苦泄辛散，既能通經(jīng)活絡(luò)以通痹止痛，又能祛風除濕以消腫止痛，二者合用可以通痹活絡(luò)、消腫止痛；以防風、桂枝為臣藥，防風善祛內(nèi)風、外風、風濕之邪而止痛，桂枝既走表、亦走里，善祛表里之風寒而溫通經(jīng)脈，二者合為臣藥以祛風、寒、濕諸邪；伸筋草善祛風除濕而舒筋活絡(luò)，木瓜既能舒筋通絡(luò)，又入脾經(jīng)，善益養(yǎng)筋血，二者合為佐藥以舒筋絡(luò)、養(yǎng)筋血；炙甘草為使藥，善補中益氣、緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方配伍，既祛風勝濕、舒筋通絡(luò)，又善益養(yǎng)筋血、活血祛淤，正所謂“治風先治血，血行風自滅”。

大量研究表明，創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有多種學說，如自由基學說、軟骨下骨內(nèi)高壓學說、細胞因子學說等。除創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等生物力學因素外，細胞因子及其介質(zhì)在該病的發(fā)生過程中也發(fā)揮重要作用[8]。在諸多細胞因子中，與踝關(guān)節(jié)炎有關(guān)的因子有IL-6、TNF-α。研究顯示，踝關(guān)節(jié)患者關(guān)節(jié)滑液中IL-6以及TNF-α水平高于正常組，且與病程程度呈正相關(guān)。而與該病有關(guān)的炎癥介質(zhì)主要是PGE2，PGE2是具有重要生物活性的前列腺素物質(zhì)，其具有擴張血管、參與炎癥反應(yīng)、致痛、影響免疫功能等作用，能夠直接誘導關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨細胞的凋亡，引起骨關(guān)節(jié)炎性病變[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清TNF-α、IL-6以及PGE2均明顯降低，且觀察組降低幅度高于對照組，表明自擬舒筋活血湯聯(lián)合玻璃酸鈉能夠進一步降低血清細胞因子及介質(zhì)，減輕踝關(guān)節(jié)炎性病變程度。同時觀察組患者踝關(guān)節(jié)功能評分及活動度均高于對照組，表明二者聯(lián)合能夠有效改善踝關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)活動度，效果優(yōu)于單獨使用玻璃酸鈉。這可能是由于自擬舒筋活血湯中防風、伸筋草、木瓜、桂枝、川芎等中藥具有舒筋、通絡(luò)、溫經(jīng)、消腫、止痛等功效，能夠有效緩解患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬癥狀，改善關(guān)節(jié)功能障礙。藥理學研究表明，防風中主要成分為多糖類、香豆素類等成分，其能夠顯著緩解熱刺激、化學刺激等引起的疼痛，具有良好的鎮(zhèn)痛作用；同時其還具有顯著抗炎作用，其抗炎機制可能與降低炎癥模型中PGE2的含量有關(guān)[10]。川芎中阿魏酸能夠顯著改善關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，緩解關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀；同時其還能抑制花生四烯酸的代謝，降低炎癥介質(zhì)PGE2的水平，從而減輕關(guān)節(jié)炎性病變。伸筋草中主要成分為萜類成分和生物堿，其中萜類成分具有解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，能夠減輕急、慢性關(guān)節(jié)炎癥，緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀。木瓜中總苷成分能夠降低關(guān)節(jié)滑膜細胞中PGE2及TNF-α水平，抑制關(guān)節(jié)炎癥介質(zhì)，減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)。

綜上所述，自擬舒筋活血湯能顯著降低血清細胞因子，緩解創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者腫脹、疼痛等癥狀，改善踝關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動度。