李劍彪

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院普外科，河南 平頂山 467000)

甲狀腺癌早期無明顯典型癥狀，隨著病情進(jìn)展，可損傷患者呼吸系統(tǒng)、肝腎功能，甚至可危及生命安全。分化型甲狀腺癌(Differentiated thyroid cancer，DTC)在甲狀腺癌中占比超過90%[1]。手術(shù)是治療DTC的主要手段之一[2]，甲狀腺全切除術(shù)能完全切除病變組織，降低術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險，但其創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)喉返神經(jīng)等并發(fā)癥[3]?；紓?cè)甲狀腺葉及峽部切除術(shù)也為常見術(shù)式，可有效切除病變組織，但臨床目前分析其對患者甲狀旁腺功能的影響研究較少。基于此，本研究探討患側(cè)甲狀腺葉及峽部切除術(shù)治療分化型甲狀腺癌患者的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年1月本院收治的86例DTC患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各43例。對照組女28例，男15例；年齡37～69歲，平均(53.14±7.59)歲；病灶直徑0.4～4 mm，平均(2.08±0.79)mm；病理類型：乳頭狀癌30例，濾泡狀癌13例；病變部位：單側(cè)17例，雙側(cè)26例；臨床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期19例，Ⅲ期6例，Ⅳ期3例。觀察組女30例，男13例；年齡40～70歲，平均(55.61±6.82)歲；病灶直徑0.5～4 mm，平均(2.21±0.68)mm；病理類型：乳頭狀癌27例，濾泡狀癌16例；病變部位：單側(cè)14例，雙側(cè)29例；臨床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期14例，Ⅲ期6例，Ⅳ期5例。兩組性別、年齡、病灶直徑、病理類型、病變部位、臨床分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查、術(shù)后病理組織檢查確診。②無貧血等血液系統(tǒng)疾病。③知情本研究，簽署同意書。④擬行手術(shù)治療，并符合手術(shù)指征。⑤未合并其他腫瘤疾病。⑥消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)正常。⑦近期未接受放療、化療等相關(guān)治療。⑧無甲狀腺手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前甲狀旁腺功能異常。②腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。③甲狀腺炎。④頭頸部放射線照射史。⑤心腦血管疾病。⑥肝腎功能障礙。⑦甲狀腺癌家族史。⑧神經(jīng)系統(tǒng)疾病。⑨甲狀腺功能亢進(jìn)。⑩不能配合研究或中途退出、失訪。

1.3 方法

對照組接受甲狀腺全切除術(shù)治療。全麻，仰臥位，于胸骨上切跡作切口，呈弧形，約2 cm，切開皮膚至頸部括約肌，游離皮瓣、頸前肌群，暴露甲狀腺。切斷甲狀腺懸韌帶，切斷并結(jié)扎甲狀腺上動脈、靜脈、中靜脈，切斷結(jié)扎甲狀腺下極血管、靜脈，分離喉返神經(jīng)，切除雙側(cè)甲狀腺。

觀察組接受患側(cè)甲狀腺葉及峽部切除術(shù)治療。甲狀腺暴露前操作同對照組。探查病灶位置，解剖并結(jié)扎甲狀腺上極，掀開腺體，尋找喉返神經(jīng)，解剖分離下極血管，切斷并結(jié)扎，同時切除患側(cè)腺葉、峽部，關(guān)閉頸前組織。切除病灶后，兩組均行淋巴結(jié)清掃，若患者術(shù)前淋巴結(jié)無明顯腫大，僅清掃頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；若術(shù)前可探及淋巴結(jié)明顯腫大，則清掃頸側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)，止血后使用生理鹽水沖洗，置管，縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)及住院時間、切口大小、術(shù)中失血量。②甲狀旁腺功能。術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d血清鈣、甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)水平。采集患者5 ml靜脈血，以3 000 r/min的速度離心5 min，取血清，使用全自動生化分析儀(日本日立7600型)及配套試劑盒測定血清鈣，使用放射免疫法及配套試劑盒測定PTH。試劑盒均由北京科美東雅生物技術(shù)有限公司提供。③并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組住院期間并發(fā)癥，包括繼發(fā)性出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能低下、發(fā)音困難等。④復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況，均經(jīng)臨床B超、CT等影像學(xué)檢查確診。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

兩組手術(shù)時間及住院時間、切口大小、術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 甲狀旁腺功能

術(shù)后1 d、術(shù)后3 d，兩組甲狀旁腺功能均有所降低，但觀察組血清鈣、PTH水平均高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組甲狀旁腺功能比較

2.3 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較(n，%)

2.4 復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況

術(shù)后1年，兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況比較(n，%)

3 討論

數(shù)據(jù)指出，我國2015年甲狀腺癌發(fā)病率約為14.60/10萬，在惡性腫瘤發(fā)病率中居第7位[4]。DTC與其他甲狀腺癌不同，具有預(yù)后效果較好，死亡率較低的優(yōu)勢，多數(shù)患者經(jīng)治療后可改善病情，但易出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前，臨床尚未明確DTC發(fā)病機(jī)制，主要通過外科手術(shù)治療。甲狀腺全切除術(shù)是臨床重要術(shù)式，能有效保證病灶切除的完整性、徹底性，避免單側(cè)癌病變轉(zhuǎn)移，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險，有效延長患者生存周期，但其手術(shù)切除范圍較廣，創(chuàng)傷大，且術(shù)中可能會因過度牽拉、擠壓、灼傷等損傷患者喉返神經(jīng)，并易造成甲狀旁腺功能損傷，影響術(shù)后恢復(fù)[5-7]。

近年，有研究指出，甲狀腺全切除術(shù)+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、患側(cè)甲狀腺葉及峽部切除術(shù)治療DTC，均能獲得可靠的療效，但后者并發(fā)癥少，安全性高[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、住院時間、切口大小、術(shù)中失血量比較，均無明顯差異(P>0.05)，而觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，與上述研究結(jié)果類似。與甲狀腺全切除術(shù)對比，患側(cè)甲狀腺葉及峽部切除術(shù)治療DTC具有以下優(yōu)勢[9-10]：①手術(shù)范圍較小，術(shù)中操作較為精細(xì)，能減少對甲狀旁腺、血運(yùn)的損傷，降低低鈣血癥、喉返神經(jīng)等并發(fā)癥發(fā)生率。②術(shù)中可避免損傷甲狀腺下極血管主干，并能保留健側(cè)甲狀腺、正常腺體組織，有利于保護(hù)患者甲狀腺功能。

術(shù)后，甲狀旁腺血管易被切割打結(jié)，引起甲狀旁腺功能損傷[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d，兩組甲狀旁腺功能均有所降低，但觀察組血清鈣、PTH水平均較對照組高(P<0.05)。其中，PTH為臨床常用指標(biāo)，具有調(diào)節(jié)、維持血清鈣正常的功能，在PTH水平降低時，血液中鈣水平也呈降低表達(dá)?？梢姡瑑煞N術(shù)式均會對患者甲狀旁腺功能造成影響，但患側(cè)甲狀腺葉及峽部切除術(shù)能減小損傷。

甲狀腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高。相關(guān)研究指出，60%左右的DTC患者病灶處于雙側(cè)，采用次全切術(shù)式無法徹底清除病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，需行二次手術(shù)治療[12]。本研究對其進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年，兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，均無明顯差異(P>0.05)，說明患側(cè)甲狀腺葉及峽部切除術(shù)治療DTC，不會明顯增加患者局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，其也可能與本研究隨訪時間較短、研究選例不同、患者個體差異有關(guān)。此外，行患側(cè)甲狀腺葉及峽部切除術(shù)還應(yīng)注意：術(shù)中操作較為精細(xì)，臨床應(yīng)提高術(shù)者專業(yè)水平，使其熟悉甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)中各組織解剖技巧，從而提高術(shù)中應(yīng)對能力；為避免術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中應(yīng)在切除病灶后清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；同時也需對術(shù)前探及淋巴結(jié)腫大者清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)。

綜上所述，患側(cè)甲狀腺葉及峽部切除術(shù)治療DTC，能減小對患者甲狀旁腺功能的損傷，減少并發(fā)癥，且不會明顯改變圍術(shù)期指標(biāo)水平，增加局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。