李如娟，馬曉丹，楊川，馬曉輝，楊金波

大腦中動脈是缺血性腦血管病最常見的責(zé)任血管，其嚴(yán)重狹窄或閉塞所致腦梗死多病情重，病死率高[1-5]。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，研究者發(fā)現(xiàn)并非所有大腦中動脈閉塞都可以導(dǎo)致其供血區(qū)腦梗死，無癥狀大腦中動脈閉塞的病例逐漸被報道[6-10]。本研究回顧性分析無癥狀大腦中動脈閉塞患者的臨床和影像學(xué)資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高臨床對無癥狀大腦中動脈閉塞的認(rèn)識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析邢臺市第九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年1月-2019年1月連續(xù)收治的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②完成頭顱MRI和MRA檢查；③MRA顯示大腦中動脈閉塞（M1起始段血流信號消失）；④臨床無大腦中動脈閉塞對應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤、嚴(yán)重肝臟和腎臟功能不全；②頸內(nèi)動脈閉塞和（或）Willis’環(huán)前的動脈閉塞、煙霧??；③MRA影像結(jié)果缺失或質(zhì)量欠佳，不能有效評價。

1.2 研究方法 頭顱MRI/MRA采用美國GE公司SignaHDXT 1.5T磁共振掃描儀和8NV頭頸線圈。采集T1WI、T2WI、FLAIR等序列結(jié)果。使用3D-TOF序列進(jìn)行MRA掃描。由兩個中級以上職稱的影像科醫(yī)師分別對MRI和MRA進(jìn)行盲法閱片，意見有分歧時由更高年資醫(yī)師進(jìn)行判斷。由神經(jīng)科醫(yī)師對大腦中動脈閉塞與臨床表現(xiàn)的關(guān)系進(jìn)行判斷，確認(rèn)患者是否有大腦中動脈閉塞相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

收集患者的年齡、性別等基礎(chǔ)信息，血管危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸煙等），入院時血壓，入院第2天空腹靜脈血檢查結(jié)果，包括血脂、血糖、Hcy、糖化血紅蛋白等指標(biāo)水平。

醫(yī)院隨訪中心對所有患者進(jìn)行常規(guī)電話隨訪，對確定為無癥狀大腦中動脈閉塞的患者進(jìn)行?？崎T診復(fù)查，記錄有無新發(fā)腦梗死，特別是閉塞血管供血區(qū)域的梗死。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究對數(shù)據(jù)采用描述性方法，用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用表示，計數(shù)資料采用率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共篩查進(jìn)行了頭顱MRA檢查的患者3967例，發(fā)現(xiàn)無癥狀大腦中動脈閉塞者23例（0.58%）。無癥狀大腦中動脈閉塞者年齡范圍34～80歲，平均61.2±11.2歲；男性14例（60.87%），女性9例（39.13%）；高血壓14例（60.87%）、高脂血癥12例（52.17%）、腦梗死病史6例（26.09%）、高同型半胱氨酸血癥8例（34.78%）、糖尿病6例（26.09%）、吸煙4例（17.39%）；入院時收縮壓152.13±23.01 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓90.87±10.14 mm Hg；入院第2天血液檢查結(jié)果：TG 1.68±0.79 mmol/L，HDL-C 1.35±0.40 mmol/L，LDL-C 3.03±1.06 mmol/L，糖化血紅蛋白（6.64±1.44）%，Hcy 16.48±9.29 μmol/L。

有腦梗死病史的6例患者中2例為對側(cè)半球梗死，其中1例一年前以腦梗死住院，檢查發(fā)現(xiàn)大腦中動脈狹窄伴缺血性病灶，1年后隨訪發(fā)現(xiàn)原狹窄的大腦中動脈閉塞，但無相應(yīng)的新的腦梗死癥狀；2例小腦梗死；2例腦干梗死。

2.2 臨床和影像學(xué)特點(diǎn) 23例無癥狀性大腦中動脈閉塞患者中有20例（86.96%）為單側(cè)閉塞，其中10例（43.48%）為左側(cè)閉塞，10例（43.48%）為右側(cè)閉塞，3例（13.04%）為雙側(cè)閉塞。14例（60.87%）因頭昏等非特異性癥狀就診，經(jīng)頭顱MRA檢查發(fā)現(xiàn)大腦中動脈閉塞，其中1例頭顱MRI顯示有閉塞血管對側(cè)新發(fā)腦梗死；5例（21.74%）以肢體無力癥狀就診，其中2例頭顱MRI和MRA檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)無癥狀性大腦中動脈閉塞，對側(cè)半球新發(fā)腦梗死；4例分別以頭痛、言語障礙、行走不穩(wěn)、飲水嗆咳等癥狀就診，頭顱MRA發(fā)現(xiàn)陳舊性小腦或腦干梗死灶，同時發(fā)現(xiàn)無癥狀性大腦中動脈閉塞。該組患者的具體信息見表1，典型患者的頭顱MRA檢查結(jié)果見圖1～圖2。

表1 無癥狀大腦中動脈閉塞患者臨床資料

對23例患者進(jìn)行了3個月～3年不等的?？崎T診和電話隨訪，隨訪期間患者無死亡及閉塞血管供血區(qū)域的腦梗死，除2例腦干梗死患者mRS評分為3分外，其他患者mRS評分均為0分。

3 討論

大腦中動脈是大腦半球和基底節(jié)區(qū)的主要供血動脈，大腦中動脈起始部的閉塞會導(dǎo)致偏身癱瘓、偏身感覺異?；蚱さ鹊湫偷哪X梗死癥狀[1，11-13]。然而，隨著影像學(xué)檢查在臨床的普及，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)少數(shù)大腦中動脈閉塞的患者并沒有相應(yīng)的腦梗死癥狀[7-9]。尤其是隨著高場強(qiáng)MRI的應(yīng)用，越來越多的無癥狀大腦中動脈閉塞者被發(fā)現(xiàn)[14-15]。一組對1440例MRA的研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀大腦中動脈狹窄的患病率為2.0%，該研究認(rèn)為無癥狀大腦中動脈狹窄是癥狀性動脈狹窄的危險因素[16]。本組3967例頭顱MRI/MRA資料中發(fā)現(xiàn)23例無癥狀大腦中動脈閉塞，檢出率為0.57%，其中1例是由癥狀性狹窄1年后發(fā)展為無癥狀閉塞。

有研究發(fā)現(xiàn)，腦組織是否發(fā)生缺血壞死，一方面與腦組織血流下降程度和缺血時間有關(guān)，另一方面還與腦的側(cè)支循環(huán)有關(guān)[17-19]。尤其是Willis’環(huán)以前的閉塞，可以有多種側(cè)支循環(huán)途徑代償[17]。本組研究除外了Willis’環(huán)以前的閉塞，探討除已知顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)途徑外的其他顱內(nèi)的代償。近年研究發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)尤其是軟腦膜側(cè)支吻合的優(yōu)劣是判斷腦梗死預(yù)后的重要指標(biāo)[20-23]。有研究者應(yīng)用7T MRI對無癥狀大腦中動脈狹窄閉塞患者的血流進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，大腦前動脈和大腦后動脈可通過皮層軟腦膜側(cè)支循環(huán)向缺血區(qū)域進(jìn)行代償，作者認(rèn)為，軟腦膜側(cè)支吻合是大腦中動脈閉塞卻并無臨床癥狀的重要因素[13]。

既往認(rèn)為大腦中動脈的中央支，尤其是豆紋動脈是終末動脈，其間吻合支稀疏，當(dāng)其本身閉塞或主干動脈閉塞時易發(fā)生腦梗死[24-25]。豆紋動脈是大腦中動脈供應(yīng)基底節(jié)區(qū)及其重要核團(tuán)的主要分支，其90%的分支是由大腦中動脈M1段發(fā)出，因此，M1段的閉塞勢必影響豆紋動脈的血液供應(yīng)[26-27]。本組23例大腦中動脈閉塞都發(fā)生在主干起始部，豆紋動脈也會受到影響，然而這些患者并沒有相對應(yīng)的臨床癥狀，影像學(xué)檢查也沒有發(fā)現(xiàn)缺血灶。近年來有研究發(fā)現(xiàn)在閉塞的大腦中動脈周圍有微血管生成，并且動脈狹窄越嚴(yán)重微血流現(xiàn)象越明顯，研究者認(rèn)為這是大腦中動脈慢性閉塞導(dǎo)致的新生血管網(wǎng)絡(luò)形成[6，28]。有研究者應(yīng)用高分辨率MRI對動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄的患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)狹窄越嚴(yán)重，微血管生成越明顯[6，29]。在一組對動脈粥樣硬化性大腦中動脈閉塞的高分辨MRI研究中發(fā)現(xiàn)，28例無癥狀大腦中動脈閉塞患者中有20例存在深部側(cè)支血流信號，新生血管網(wǎng)絡(luò)的發(fā)現(xiàn)率高達(dá)71%，明顯高于有癥狀的大腦中動脈狹窄者，提示新生血管形成和側(cè)支循環(huán)可能與無癥狀大腦中動脈閉塞相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，與癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)血管閉塞相比，無癥狀大腦中動脈閉塞是一種少見的臨床現(xiàn)象。但該現(xiàn)象的存在提示腦內(nèi)循環(huán)代償具有非常大的潛能，無癥狀大腦中動脈閉塞是頗具臨床意義的研究課題。如何促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立可能成為將來缺血性腦血管病防治的新方向。

本研究為單中心回顧性研究，獲得的無癥狀性大腦中動脈閉塞的樣本量比較??；另外，本研究所應(yīng)用的影像學(xué)檢查設(shè)備分辨率較低，未對患者血管閉塞側(cè)側(cè)支循環(huán)的建立情況進(jìn)行分析，更高場強(qiáng)及更新的MRI序列能精準(zhǔn)地顯示閉塞血管的細(xì)節(jié)、腦組織灌注情況及側(cè)支循環(huán)的建立情況，相信隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，未來對無癥狀大腦中動脈閉塞的探索會更加深入。

【點(diǎn)睛】本研究通過對3967例住院患者的頭顱MRA檢查結(jié)果進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)無癥狀性大腦中動脈閉塞的檢出率為0.58%，患者多數(shù)存在血管危險因素，多為單側(cè)血管閉塞，隨訪期間此類患者均未發(fā)生閉塞血管供血區(qū)的梗死。