高素穎，秦一凡，張會(huì)玲，于凱，王擁軍，冀瑞俊

急性腦梗死是臨床神經(jīng)內(nèi)科的常見病，已成為我國致殘率與死亡率最高的疾病之一，給患者家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[1-3]。隨著人們物質(zhì)生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，急性腦梗死發(fā)病率呈逐年升高趨勢[4-5]，且隨著年齡增長，高齡患者預(yù)后相對較差。本研究對任丘康濟(jì)新圖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)收治的急性腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，針對不同年齡急性腦梗死患者進(jìn)行隨訪觀察，探討不同年齡患者1年預(yù)后的差異，以期降低卒中不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年1月-2018年11月任丘康濟(jì)新圖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)收治的急性腦梗死患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②發(fā)病7 d以內(nèi)；③符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；④研究數(shù)據(jù)齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦血管?。虎谥匦图毙阅X梗死；③合并慢性消耗性疾病、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥或血液系統(tǒng)疾病；④自身免疫系統(tǒng)疾病；⑤發(fā)病前mRS＞2分。

1.2 臨床資料收集 通過病歷系統(tǒng)收集所有患者的臨床資料。臨床資料包括人口學(xué)特征（年齡、性別、文化程度），血管危險(xiǎn)因素（吸煙、過量飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、冠心病、卒中史及頸動(dòng)脈狹窄），體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（入院時(shí)收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Hcy、胱抑素-C、纖維蛋白原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)），臨床相關(guān)指標(biāo)（入院NIHSS評分、壓瘡評分、跌倒評分、住院天數(shù)），住院期間并發(fā)癥（新發(fā)肺炎、新發(fā)消化道出血、新發(fā)心房顫動(dòng)、新發(fā)心力衰竭）及住院期間相關(guān)治療（靜脈溶栓、抗血小板治療、抗凝治療、質(zhì)子泵抑制劑治療）。吸煙定義為到目前為止，累計(jì)吸煙≥100支，且目前仍然吸煙；過量飲酒定義為在過去30 d內(nèi)，每日飲酒量>4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位。

1.3 分組與比較 將患者按年齡分為青中年組（＜60歲）和老年組（≥60歲），比較兩組患者臨床資料，并分析年齡與1年預(yù)后的關(guān)系。以發(fā)病后確診時(shí)間作為起點(diǎn)，采用電話或面對面的形式對患者進(jìn)行1年隨訪，拒絕接聽電話不配合隨訪的患者或7 d內(nèi)三次電話均無法獲得聯(lián)系的患者視為失訪。本研究觀察的終點(diǎn)事件為研究對象在各隨訪時(shí)間的不良結(jié)局事件（死亡、預(yù)后不良、卒中復(fù)發(fā)）。其中，死亡定義為全因死亡；預(yù)后不良定義為隨訪時(shí)mRS＞2分；卒中復(fù)發(fā)定義為隨訪時(shí)再次出現(xiàn)新發(fā)卒中事件，包括腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。以1年預(yù)后（卒中復(fù)發(fā)、預(yù)后不良及死亡）作為因變量，不同年齡腦梗死作為自變量，協(xié)變量為組間基線資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，采用多因素logistic回歸分析老年腦梗死患者的1年預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)算OR值及其95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 本研究納入急性腦梗死患者共4283例，剔除1年失訪患者287例，最終納入3996例進(jìn)行分析?？傮w患者年齡22～98歲，平均64.83±11.28歲，男性2481例（62.09%）；青中年組1214例（30.38%），老年組2782例（69.62%）。兩組臨床資料比較，老年組男性比例、文化水平、過量飲酒、糖尿病及住院期間靜脈溶栓治療比例，以及舒張壓、空腹血糖、TG、TC、LDL-C、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、壓瘡評分均低于青中年組；老年組吸煙、心房顫動(dòng)、冠心病、卒中史、頸動(dòng)脈狹窄比例，住院期間新發(fā)肺炎、新發(fā)消化道出血及質(zhì)子泵抑制劑治療比例，以及收縮壓、HDL-C、Hcy、胱抑素-C、纖維蛋白原、入院NIHSS評分、跌倒評分高于青中年組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組其余基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者預(yù)后的多因素分析結(jié)果 在未校正相關(guān)混雜因素的情況下，單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，老年組患者的1年死亡率、預(yù)后不良率及卒中復(fù)發(fā)率均高于青中年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素logistic回歸分析校正混雜因素后結(jié)果顯示，老年組患者的1年死亡、預(yù)后不良及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別是青中年組患者的2.770倍（OR2.770，95%CI1.479～5.189，P=0.001）、1.721倍（OR1.721，95%CI1.301～2.275，P＜0.001）、1.396倍（OR1.396，95%CI1.011～1.927，P=0.043）（表2）。

表2 兩組患者1年預(yù)后的多因素分析結(jié)果

3 討論

卒中已成為導(dǎo)致人類死亡和殘障的主要原因之一[8-9]，研究表明，年齡與卒中不良預(yù)后相關(guān)，即年齡越高，患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，遠(yuǎn)期預(yù)后不良更明顯[10-11]。隨著社會(huì)老齡化逐漸加重，老年腦梗死患者越來越受到關(guān)注，故探討年齡與急性腦梗死患者預(yù)后的關(guān)系具有重要意義。

本研究納入的3996例患者中，老年急性腦梗死患者2782例（69.62%），青中年急性腦梗死患者1214例（30.38%）。通過比較兩組基線資料發(fā)現(xiàn)，老年組患者男性比例及文化水平低于青中年組，與梁菊萍等[12]研究結(jié)果一致，提示加強(qiáng)對老年男性及低文化水平人群危險(xiǎn)因素的篩查及干預(yù)，有助于降低老年患者卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、心房顫動(dòng)、冠心病史、卒中史等均為腦梗死的危險(xiǎn)因素[13-15]，老年組患者吸煙、心房顫動(dòng)、冠心病、卒中史、頸動(dòng)脈狹窄比例高于青中年組，提示老年組患者更應(yīng)積極戒煙，控制卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)老年組靜脈溶栓比例低于青中年組，與相關(guān)研究結(jié)果一致[16-17]。中國國家卒中登記研究顯示，在發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的急性卒中患者中，只有19.3%符合一定條件的患者接受靜脈溶栓治療，整體溶栓率＜2%[18]，老年患者溶栓比例更低，主要與患者發(fā)病后第一時(shí)間不易發(fā)現(xiàn)卒中，延誤最佳治療時(shí)機(jī)有關(guān)。此外，本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)老年組患者住院期間新發(fā)肺炎、新發(fā)消化道出血及質(zhì)子泵抑制劑治療比例高于青中年組，分析可能與老年患者基礎(chǔ)疾病引起的吞咽反射障礙、肺功能下降、神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能下降及胃腸道黏膜抵抗力減弱等，更易導(dǎo)致住院期間并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)[19-20]。因此，在老年急性腦梗死患者中實(shí)施有針對性的并發(fā)癥預(yù)防措施具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，老年組患者1年死亡率高于青中年組（5.43%vs1.40%），1年死亡風(fēng)險(xiǎn)是青中年組的2.770倍，與國內(nèi)外相關(guān)研究[21-22]結(jié)果基本一致，分析可能與老年組患者年齡較高、基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥較多等因素有關(guān)。此外，本研究老年組患者1年預(yù)后不良548例（19.70%），1年預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)是青中年組的1.721倍，該結(jié)果與國內(nèi)外其他較大樣本量卒中研究的1年預(yù)后不良結(jié)局事件比較，老年組急性腦梗死患者1年預(yù)后不良結(jié)局事件發(fā)生率處于中間水平[23-24]，提示患者年齡越高，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，老年組患者應(yīng)針對性控制危險(xiǎn)因素并改善基礎(chǔ)疾病，以降低死亡和預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。

復(fù)發(fā)性卒中在所有卒中患者中占25%～30%，卒中的復(fù)發(fā)主要發(fā)生在卒中事件的第一年，而后隨著時(shí)間延長逐漸下降[25-26]。本研究中，老年組患者卒中復(fù)發(fā)率高于青中年組（8.20%vs5.09%），老年組患者復(fù)發(fā)率與Callaly等[27]研究結(jié)果（8.20%vs8.50%）較為相近。此外，卒中的發(fā)病具有明顯的地域性，不同國家、不同地區(qū)可能因?yàn)榉N族、地理位置、生活習(xí)慣等差異造成卒中的發(fā)病率和復(fù)發(fā)情況也不盡相同[8]。校正相關(guān)變量后，本研究老年組患者1年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是青中年組的1.396倍，可能與老年患者合并危險(xiǎn)因素多、對卒中防控意識不足及二級預(yù)防依從性欠佳有關(guān)，因此，老年患者若具有良好的認(rèn)知和依從性，并規(guī)范使用預(yù)防藥物，可在一定程度上降低卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，年齡與急性腦梗死患者1年預(yù)后存在一定關(guān)聯(lián)，盡管年齡是不可控影響因素，但在臨床工作中，更應(yīng)加強(qiáng)對老年患者危險(xiǎn)因素的控制，定期監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，以降低卒中不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。本研究還存在一定的局限性，由于本研究納入患者主要局限于河北任丘，地域范圍較小，且為單中心研究，故研究結(jié)果可能因地域影響存在偏倚；本研究未區(qū)分患者為首發(fā)卒中還是復(fù)發(fā)卒中，以及患者梗死的部位和面積，這也可能對預(yù)后分析結(jié)果產(chǎn)生一定影響。因此在以后的研究中，可進(jìn)一步探索急性腦梗死患者1年預(yù)后的影響因素，以期為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。

【點(diǎn)睛】急性腦梗死患者老年組1年死亡、預(yù)后不良及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均較高，臨床對老年急性腦梗死患者應(yīng)加強(qiáng)卒中危險(xiǎn)因素的篩查及干預(yù)，以降低老年急性腦梗死患者的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。