逯青麗，劉仲仲，劉佩，常喬喬，劉燕，王靜，藺雪梅，王芳，史亞玲，吳松笛

腦梗死具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1]。研究顯示，中國(guó)腦梗死的年復(fù)發(fā)率高達(dá)16.0%[2]。相比急性首發(fā)腦梗死（acute first-ever cerebral infarction，AFECI），急性復(fù)發(fā)性腦梗死（acute recurrent cerebral infarction，ARCI）患者的平均住院時(shí)間較長(zhǎng)、預(yù)后較差[1，3]。關(guān)于ARCI患者的臨床特征與預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)研究已有相關(guān)報(bào)道，但因研究對(duì)象、方法和時(shí)間等因素不同，研究結(jié)果也存在一定差異[1，4-5]。據(jù)此，本研究通過(guò)西安卒中登記研究[6]，探討西安地區(qū)ARCI患者的臨床特征與1年預(yù)后情況，為改善區(qū)域內(nèi)該類患者的診治和預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究通過(guò)西安卒中登記研究，回顧性收集西安地區(qū)4所三級(jí)甲等醫(yī)院（西安市第一醫(yī)院、西安市第九醫(yī)院、西安市中心醫(yī)院和西安市中醫(yī)醫(yī)院）2015年1-12月連續(xù)收治的急性腦梗死患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②急性腦梗死符合世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；③發(fā)病時(shí)間≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間進(jìn)展性腦梗死、無(wú)癥狀及體征的靜止性腦梗死；②其他原因型腦梗死（如煙霧病、腫瘤等導(dǎo)致）；③自發(fā)性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等出血事件。

既往腦梗死史定義為既往有明確的腦梗死病史，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。根據(jù)是否合并既往腦梗死史分為AFECI組和ARCI組。

1.2 臨床資料收集 收集兩組患者的基本臨床信息，包括人口學(xué)特征（年齡、性別、文化程度）、血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、心肌梗死、周圍血管病、TIA史、吸煙及飲酒）、發(fā)病前mRS評(píng)分、入院NIHSS評(píng)分、入院基本情況（入院BMI、收縮壓、舒張壓、心率和48 h不能行走）、院內(nèi)并發(fā)癥（卒中相關(guān)性肺炎及需要腸外營(yíng)養(yǎng)），以及入院24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、堿性磷酸酶、Hcy和肌酐）。

吸煙分為從不吸煙、戒煙和目前仍吸煙。戒煙定義為曾經(jīng)吸煙（至少1支/天）但已不吸煙持續(xù)6個(gè)月及以上；目前仍吸煙定義為發(fā)病前至少吸煙1支/天持續(xù)或累計(jì)6個(gè)月及以上。飲酒定義為發(fā)病前每周至少飲1次，每次飲50 g及以上白酒。卒中相關(guān)性肺炎定義為腦血管疾病發(fā)生后7 d內(nèi)出現(xiàn)下呼吸道感染，且經(jīng)胸部X線或CT證實(shí)；需要腸外營(yíng)養(yǎng)指由于各種原因?qū)е挛改c功能紊亂，機(jī)體不能從食物獲得必要營(yíng)養(yǎng)素，而需靜脈途徑提供。

1.3 隨訪 本研究終點(diǎn)事件為隨訪1年時(shí)出現(xiàn)不良結(jié)局事件（卒中復(fù)發(fā)、預(yù)后不良及死亡）。卒中復(fù)發(fā)定義為隨訪中再次出現(xiàn)新發(fā)的急性卒中事件（包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）；預(yù)后不良定義為隨訪時(shí)mRS＞2分；死亡定義為全因死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EmpowerStats 2.0與R 3.4.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的變量以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的變量以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法。以1年預(yù)后（卒中復(fù)發(fā)、預(yù)后不良及死亡）作為因變量，是否合并既往腦梗死史作為自變量，協(xié)變量篩選以組間基線資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量并結(jié)合臨床意義確定，采用多因素logistic回歸分析ARCI患者的1年預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)算OR值及95%CI。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床特征比較 本研究收集急性腦梗死患者共2488例，剔除1年失訪258例，最終2230例納入分析。總體患者年齡56～74歲，中位年齡65.0（56.0～74.0）歲，男性1400例（62.8%）；ARCI組666例，AFECI組1564例。ARCI組年齡、血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、周圍血管?。┍壤l(fā)病前mRS評(píng)分、入院NIHSS評(píng)分，以及卒中相關(guān)性肺炎和需要腸外營(yíng)養(yǎng)比例高于AFECI組，血脂水平（TC、TG、HDL-C和LDL-C）低于AFECI組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組吸煙指標(biāo)差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者基本臨床特征比較

2.2 兩組患者1年預(yù)后比較 在未校正相關(guān)混雜因素的情況下，單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，ARCI組患者的1年卒中復(fù)發(fā)率、預(yù)后不良率及死亡率均高于AFECI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素logistic回歸分析校正混雜因素后結(jié)果顯示，ARCI組患者的1年卒中復(fù)發(fā)、預(yù)后不良及死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是AFECI組患者的1.62倍（OR1.62，95%CI1.05～2.52，P=0.031）、1.40倍（OR1.40，95%CI1.06～1.85，P=0.017）和1.51倍（OR1.51，95%CI1.02～2.23，P=0.037）（表2）。

表2 兩組患者1年預(yù)后比較

3 討論

ARCI已成為社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，其本身就是一項(xiàng)卒中不良預(yù)后指標(biāo)[3]。國(guó)內(nèi)關(guān)于ARCI患者臨床特征與預(yù)后的研究較少，主要為單中心臨床研究，且隨訪時(shí)間較短[8-9]。本研究通過(guò)西安卒中登記研究，對(duì)西安地區(qū)ARCI患者的臨床特征和1年預(yù)后進(jìn)行了初步分析。

本研究中西安地區(qū)ARCI患者比例為29.9%（666/2230），與方晶等[8]研究中上海市ARCI患者比例（28.7%）相近，低于田婷等[9]研究中蘭州市ARCI比例（38.6%），高于Zhao等[10]對(duì)中國(guó)農(nóng)村首發(fā)卒中5年卒中復(fù)發(fā)趨勢(shì)研究中的研究結(jié)果（25.2%）和國(guó)外相關(guān)國(guó)家ARCI患者比例（18.4%～25.0%）[11-13]。不同地區(qū)的ARCI患者比例差異與區(qū)域性特點(diǎn)關(guān)系密切，包括種族、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療水平、飲食習(xí)慣、生活方式和宗教文化等因素。

本研究發(fā)現(xiàn)西安地區(qū)ARCI患者高血壓、糖尿病、高脂血癥和周圍血管病比例高于AFECI患者，提示該區(qū)域內(nèi)ARCI患者傳統(tǒng)卒中危險(xiǎn)因素防控欠佳，可能與患者二級(jí)預(yù)防不規(guī)范、醫(yī)囑依從性差、生活方式不良等因素有關(guān)[14-15]。ARCI組患者的平均年齡高于AFECI組，可能與老年患者基礎(chǔ)疾病較多及顱內(nèi)血管動(dòng)脈粥樣硬化程度較重等有關(guān)[16-17]。與AFECI組患者相比，ARCI組患者發(fā)病前mRS評(píng)分、入院NIHSS評(píng)分及發(fā)病后卒中相關(guān)性肺炎和需要腸外營(yíng)養(yǎng)比例均較高。分析可能與該類患者發(fā)病前多伴有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及功能獨(dú)立性較差有關(guān)，進(jìn)而使患者發(fā)病后存在更為嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙和較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8，18]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者吸煙和血脂指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患者年齡特點(diǎn)有關(guān)，如老年患者控?zé)熉瘦^高、吸煙率較低及血脂治療率較高等[15，19]。

ARCI患者具有較高的卒中復(fù)發(fā)率，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高。既往研究顯示ARCI患者1年復(fù)發(fā)率為8.0%～15.6%，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高1.3～2.5倍[13，18，20]。本研究結(jié)果顯示，ARCI組患者的1年卒中復(fù)發(fā)率為8.1%；校正相關(guān)變量后，ARCI組患者1年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是AFECI組的1.62倍。由于卒中復(fù)發(fā)可能在某種程度上反映了卒中二級(jí)預(yù)防的失敗[13]，因此，對(duì)于個(gè)體患者卒中病因的診斷及針對(duì)不同病因的二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要。

ARCI患者預(yù)后較差，但較少有研究評(píng)估其預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)程度。研究顯示僅有30%ARCI患者1年內(nèi)功能恢復(fù)良好，5年內(nèi)約有50%患者仍存有殘疾，其中14%患者需要長(zhǎng)期護(hù)理[21-22]。一項(xiàng)法國(guó)卒中登記研究顯示，ARCI患者1年預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)是AFECI患者的5.06倍[23]。本研究結(jié)果顯示ARCI組患者的1年預(yù)后不良率為28.2%；多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示ARCI組1年預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)是AFECI組的1.40倍。該結(jié)果可能歸因于反復(fù)卒中后病變累積、神經(jīng)功能代償潛能受到限制、更易合并并發(fā)癥等因素[12，24]。因此，盡早評(píng)估卒中患者神經(jīng)功能缺損程度，并進(jìn)行早期功能康復(fù)介入對(duì)改善預(yù)后有積極意義[22]。

ARCI患者的死亡率和死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高。北都柏林人群卒中研究表明ARCI患者29 d至2年死亡率高于AFECI患者（32.9%vs20.8%）[5]。一項(xiàng)挪威卒中登記研究報(bào)道，ARCI患者在1～5年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)是AFECI患者的2.5倍[24]。本研究結(jié)果顯示ARCI組患者的1年死亡率為11.0%，1年死亡風(fēng)險(xiǎn)是AFECI組患者的1.51倍。分析結(jié)果可能與該類患者年齡較高、發(fā)病前mRS評(píng)分較高、入院神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重及并發(fā)癥較多等因素有關(guān)[18]。提示臨床醫(yī)師重視ARCI患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)估和并發(fā)癥防治，有助于降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究首次就西安地區(qū)ARCI患者的臨床特征及1年預(yù)后進(jìn)行了較大樣本量、多中心的臨床觀察性研究。結(jié)果提示臨床醫(yī)師需重視卒中患者病因的篩查，加強(qiáng)部分卒中危險(xiǎn)因素（特別是區(qū)域內(nèi)高血壓、糖尿病、高脂血癥及周圍血管病等）的防控，以期降低區(qū)域內(nèi)ARCI患者的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。本研究還存在一定局限性，如隨訪時(shí)間較短，未納入二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院患者，未納入ARCI患者卒中復(fù)發(fā)次數(shù)、卒中病因分型及用藥信息等，這些均可能使研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，后期卒中登記研究還需進(jìn)一步完善和分析。

【點(diǎn)睛】本研究基于西安卒中登記研究，結(jié)果顯示西安地區(qū)ARCI患者的1年卒中復(fù)發(fā)、預(yù)后不良及死亡風(fēng)險(xiǎn)均較高，提示臨床醫(yī)師需重視卒中病因的篩查和防治，以降低該類患者的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。