李 娟，王佳茹，謝婷婷

近年來(lái)，女性不孕癥的發(fā)生率越來(lái)越高，其中輸卵管阻塞被認(rèn)為是造成女性不孕的主要原因[1-2]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在所有女性不孕癥患者中，由于輸卵管阻塞而導(dǎo)致不孕的比例>30%[3]。輸卵管發(fā)生阻塞主要與以下幾個(gè)因素有關(guān)：輸卵管內(nèi)組織碎片或黏液、輸卵管發(fā)生痙攣及炎癥病變所致的解剖性輸卵管閉塞等[4-5]。在臨床上通常采取輸卵管通液或手術(shù)方式進(jìn)行治療，但手術(shù)會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，且術(shù)后極易出現(xiàn)并發(fā)癥[6]。近年來(lái)，隨著介入放射技術(shù)的迅速發(fā)展，輸卵管介入再通術(shù)的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，主要是因?yàn)樵摷夹g(shù)具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等特點(diǎn)[7-8]。本研究在該背景下探討了輸卵管介入再通術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕癥的效果，并對(duì)影響術(shù)后妊娠率的相關(guān)因素進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年6月—2019年6月我院收治的輸卵管阻塞性不孕癥67例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：不孕因素為輸卵管阻塞所致者；經(jīng)輸卵管造影證實(shí)輸卵管確實(shí)存在阻塞者；患者及家屬對(duì)本研究具有知情權(quán)且同意簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：由其他因素造成的不孕者；輸卵管做過(guò)結(jié)扎手術(shù)或一側(cè)切除者；合并患有內(nèi)膜異位癥或子宮肌瘤者。依據(jù)治療方式不同分為觀察組34例和對(duì)照組33例。觀察組年齡22～38(28.42±3.57)歲；不孕時(shí)間1～5(3.47±1.04)年；不孕類型：原發(fā)性不孕14例，繼發(fā)性不孕20例；輸卵管病變：?jiǎn)蝹?cè)阻塞6例，雙側(cè)阻塞28例。對(duì)照組年齡21～39(28.73±3.21)歲；不孕時(shí)間1～5(3.51±1.01)年；不孕類型：原發(fā)性不孕16例，繼發(fā)性不孕17例；輸卵管病變：?jiǎn)蝹?cè)阻塞6例，雙側(cè)阻塞27例。2組年齡、不孕時(shí)間、不孕類型及輸卵管病變比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2方法

1.2.1輸卵管介入再通術(shù)：一般于月經(jīng)干凈后3～7 d開(kāi)始，患者取膀胱截石位，給予哌替啶注射液100 mg肌內(nèi)注射，常規(guī)消毒鋪巾后放置窺陰器，將子宮導(dǎo)管及真空吸杯固定放置于宮頸后部，行子宮輸卵管造影觀察輸卵管具體阻塞情況。然后將5.5 F和9 F的導(dǎo)管插入輸卵管內(nèi)口處，注入濃度為76%的泛影葡胺做選擇性輸卵管造影，進(jìn)一步確定輸卵管具體阻塞部位；再將3 F導(dǎo)管放置于阻塞部位，接通導(dǎo)絲，通過(guò)輕柔推拉導(dǎo)絲，直至阻力消失后將導(dǎo)絲退出。同時(shí)在導(dǎo)管內(nèi)注入碘佛醇，若最后觀察到輸卵管全段均顯影，且碘佛醇在盆腔內(nèi)彌散滿意，表明輸卵管已復(fù)通。最后再向輸卵管內(nèi)注入混合液體(地塞米松、糜蛋白酶、慶大霉素及0.9%氯化鈉注射液)30 ml，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2對(duì)照組采取輸卵管通液治療：一般于月經(jīng)干凈后3～7 d開(kāi)始，患者取膀胱截石位，給予哌替啶注射液100 mg，肌內(nèi)注射，常規(guī)消毒鋪巾后放置窺陰器，將宮頸鉗夾好后向外牽拉，使宮頸暴露，放置Foley尿管，將宮頸用末端接有30 ml注射器的氣囊進(jìn)行堵塞，同時(shí)在注射器內(nèi)注入混合液體(地塞米松、糜蛋白酶、慶大霉素及0.9%氯化鈉注射液)30 ml，若在注入過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有阻力，可對(duì)其進(jìn)行加壓，直至患者無(wú)法耐受即停止加壓，另外需要注意宮頸及通液管阻塞均為嚴(yán)密阻塞。2組均給予輸卵管注藥通液2～3次，通液3個(gè)月，并隨訪1年。

1.3觀察指標(biāo) 比較2組治療后輸卵管復(fù)通率、治療后受孕成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1輸卵管復(fù)通率比較 觀察組治療后輸卵管復(fù)通率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組輸卵管阻塞性不孕癥治療后輸卵管復(fù)通率比較[例(%)]

2.2受孕成功率比較 2組治療后受孕成功率分別為觀察組67.65%(23/34)、對(duì)照組39.39%(13/33)，觀察組治療后受孕成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組治療后并發(fā)癥發(fā)生率為觀察組11.76%、對(duì)照組36.36%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組輸卵管阻塞性不孕癥并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4單因素分析 將67例輸卵管阻塞性不孕癥按照治療后妊娠情況，分為妊娠組36例和非妊娠組31例。年齡、不孕類型、輸卵管病變側(cè)、輸卵管增粗和僵直及盆腔彌散情況與輸卵管阻塞性不孕癥患者受孕成功率均無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響輸卵管阻塞性不孕癥術(shù)后妊娠的單因素分析(例)

2.5不同年齡輸卵管阻塞性不孕癥患者術(shù)后妊娠成功的單因素分析 將67例納入者按年齡分層，≥35歲者27例,<35歲者40例。結(jié)果顯示，年齡<35歲的患者中，術(shù)后妊娠率與輸卵管病變側(cè)、輸卵管增粗和僵直無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，與不孕類型及盆腔彌散情況有相關(guān)性(P<0.01，P<0.05)。在年齡≥35歲患者中，術(shù)后妊娠率與不孕類型、輸卵管病變側(cè)、增粗和僵直、盆腔彌散情況均無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同年齡輸卵管阻塞性不孕癥患者術(shù)后妊娠的單因素分析(例)

2.6多因素分析 對(duì)上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡<35歲患者中，不孕類型、盆腔彌散情況是影響輸卵管阻塞性不孕癥術(shù)后妊娠成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01，P<0.05)。在年齡≥35歲患者中，不孕類型、盆腔彌散情況與術(shù)后成功妊娠無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 影響不同年齡輸卵管阻塞性不孕癥患者術(shù)后成功妊娠的多因素Logistic回歸分析

3 討論

由于輸卵管阻塞而造成的不孕，多與患者的慢性婦科炎癥未徹底治愈有關(guān)；婦科炎癥會(huì)引起輸卵管充血、腫脹，從而導(dǎo)致輸卵管黏膜及肌層發(fā)生損傷，最終造成輸卵管通道阻塞[9-11]。因輸卵管阻塞造成的不孕，對(duì)患者的身心健康及家庭和諧造成了嚴(yán)重影響，使其生活質(zhì)量下降[12-13]。因此尋找有效疏通輸卵管的方法，對(duì)促進(jìn)輸卵管阻塞性不孕癥患者受孕及提高家庭幸福感均具有一定好處。

本研究結(jié)果顯示，觀察組輸卵管復(fù)通率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明輸卵管介入再通術(shù)治療輸卵管阻塞效果好，其機(jī)制為介入再通術(shù)可通過(guò)選擇性輸卵管造影，對(duì)輸卵管阻塞的部位、形狀及粘連等情況進(jìn)行定位，從而確定輸卵管阻塞的原因并采取合適的方式進(jìn)行治療[14-16]。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，觀察組受孕成功率高于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明輸卵管介入再通術(shù)不僅能有效疏通輸卵管，同時(shí)還能有效促進(jìn)患者受孕。袁娟和劉婧[17]研究顯示，將抗感染和抗粘連等藥物注入開(kāi)通的輸卵管內(nèi)能夠避免輸卵管再次發(fā)生阻塞。介入再通術(shù)主要通過(guò)導(dǎo)管將藥液直接注入，一方面有利于輸卵管內(nèi)流體靜壓力的增加，對(duì)輸卵管內(nèi)黏液栓具有沖刷的作用，另一方面也有利于輸卵管的擴(kuò)張。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，主要因?yàn)榻槿朐偻ㄐg(shù)能夠明確輸卵管發(fā)生病變的部位，通過(guò)導(dǎo)絲進(jìn)行精準(zhǔn)操作，對(duì)輸卵管所造成的創(chuàng)傷較小，具有更高的安全性，因此術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低[18-20]。

本研究結(jié)果示,術(shù)后妊娠率與年齡、不孕類型、輸卵管病變、輸卵管開(kāi)通情況及盆腔彌散情況均無(wú)相關(guān)性。雖與Chung等[21]的研究方法不太一樣，但結(jié)果基本一致，即年齡、不孕類型、輸卵管病變側(cè)及輸卵管開(kāi)通情況等均不影響患者妊娠率。年齡是影響女性生育的主要因素，女性的最佳生育年齡為25歲，隨后生育能力可能會(huì)隨著時(shí)間的變化逐漸降低，女性到35歲時(shí)，生育能力會(huì)顯著降低[22-24]；因此本研究將術(shù)后妊娠率按照年齡進(jìn)行了分層分析。結(jié)果顯示，年齡<35歲的患者，術(shù)后妊娠率與輸卵管病變側(cè)和輸卵管開(kāi)通情況均無(wú)相關(guān)性，但與不孕類型及盆腔彌散情況有顯著相關(guān)性；而在年齡≥35歲患者中，術(shù)后妊娠率與不孕類型、輸卵管病變側(cè)、輸卵管開(kāi)通、盆腔彌散情況均無(wú)顯著相關(guān)性。與AI-Omari等[25]研究結(jié)果基本一致，該研究中年齡<35不孕癥患者，不孕類型和病程對(duì)術(shù)后成功受孕影響較大。本研究結(jié)果顯示，病程對(duì)術(shù)后成功受孕影響不顯著，認(rèn)為可能與患者對(duì)不孕時(shí)間確定具有偏差有關(guān)，因?yàn)椴辉兄饕鶕?jù)患者發(fā)現(xiàn)不孕時(shí)間而確定，具有一定的主觀性。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，在年齡<35歲的患者中，不孕類型和盆腔彌散情況是影響其術(shù)后成功妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而在年齡≥35歲患者中，不孕類型和盆腔彌散情況則與術(shù)后成功妊娠無(wú)顯著相關(guān)性。

綜上所述，對(duì)輸卵管阻塞性不孕癥采取介入再通術(shù)，可有效疏通輸卵管阻塞，提高受孕成功率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。年齡<35歲的患者中，不孕類型及盆腔彌散是影響輸卵管介入再通術(shù)后成功受孕的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)給予充分關(guān)注。