高 躍，孟慶豐，張智勇

股骨是人體內(nèi)最大的骨骼，也是最重要的負(fù)重骨[1]。強(qiáng)大的擠壓、撞擊等均會引起股骨骨折，而股骨不同部位骨折的移位機(jī)制各有差異[2]。其中股骨中下段骨折屬于臨床較為常見的一種骨折類型，此處發(fā)生骨折后常導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端向后側(cè)傾斜[3]。目前臨床上對于股骨中下段骨折主要采取保守治療和手術(shù)治療，但由于保守治療所需的時間較長且療效不理想，故更常采用手術(shù)治療[4]。股骨下段骨折具有不穩(wěn)定、類型復(fù)雜、骨皮質(zhì)較薄、髓腔大、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，因此對膝關(guān)節(jié)的復(fù)位要求高，治療難度大[5]。為探究更為有效的治療股骨中下段骨折的手術(shù)方式，本研究就逆行髓內(nèi)釘、加壓鋼板內(nèi)固定治療股骨中下段骨折的應(yīng)用進(jìn)行了對比分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院于2014年1月—2020年12月期間收治的股骨中下段骨折70例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者的診斷均滿足股骨中下段骨折的標(biāo)準(zhǔn)[6]；臨床資料完整者；無藥物過敏史；均經(jīng)X線、CT等檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在股骨上段骨折者；合并心肺等重要器臟損傷者；陳舊性骨折者；合并嚴(yán)重精神類疾病而無法配合本研究者。根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為觀察組40例和對照組30例。觀察組男30例，女10例；年齡20～69(36.42±2.89)歲；骨折原因：高空墜落傷20例，壓砸傷8例，交通傷8例，其他傷4例；合并股動脈損傷4例，合并胸腹臟器損傷6例；骨折按AO分型：C2型17例，C3型23例。對照組男18例，女12例；年齡20～69(37.21±3.22)歲；骨折原因：高空墜落傷16例，壓砸傷6例，交通傷5例，其他傷3例。合并股動脈損傷3例，合并胸腹臟器損傷5例。骨折按AO分型：C2型13例，C3型17例。2組性別、年齡、骨折原因、合并癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組采取逆行髓內(nèi)釘術(shù)：完善術(shù)前檢查及影像學(xué)，確診后患者取仰臥位，在心電監(jiān)護(hù)下行硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)在X線的透視下進(jìn)行，切口自脛骨結(jié)節(jié)處至髕骨近側(cè)10～12 cm處，逐層切開皮膚以及皮下，并往左右兩處剝離開。此外，沿著股四頭肌腱內(nèi)緣和髕骨內(nèi)側(cè)緣，切開關(guān)節(jié)囊和滑膜，并將髕骨向外進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，將患者擺至屈膝體位，以便暴露出骨折處以及股骨髁間窩，并在后交叉韌帶前方0.5 cm處，沿著股骨軸線至髓腔進(jìn)行打孔，并在直視下將骨折復(fù)位并臨時固定，逆向擴(kuò)髓后打入髓內(nèi)釘，安裝瞄準(zhǔn)器，于近遠(yuǎn)段均打入兩枚帶鎖髓針，最后將尾帽擰緊。于X線的透視下確認(rèn)固定成功后，再使用0.9%氯化鈉注射液1000 ml和200 ml的甲硝唑?qū)η锌谶M(jìn)行沖洗，同時放置負(fù)壓引流管，將關(guān)節(jié)囊縫合，并逐層將切口縫合。

1.2.2對照組采取加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)：完善術(shù)前檢查及影像學(xué)，確診后患者仰臥位，在心電監(jiān)護(hù)下行硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)前根據(jù)X線片結(jié)果制訂手術(shù)方案，自髂脛束和股外側(cè)肌間分離進(jìn)入，并向后方牽開髂脛束后，再從股外側(cè)肌和股二頭肌間分離部位進(jìn)入，將股外側(cè)肌、股中間肌牽向內(nèi)上方暴露骨折端。術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)血管，并盡量避免對于股中間肌的損傷，防止出現(xiàn)術(shù)后粘連。選擇適合的鋼板置于股骨外側(cè)，最后將尾帽擰緊，遠(yuǎn)端使用拉力螺釘固定。2組術(shù)閉均持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，給予抗感染、抗凝及支持治療。早期指導(dǎo)患者開展康復(fù)鍛煉，早期行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)等處屈伸活動，根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行相關(guān)負(fù)重行走練習(xí)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)情況：比較2組手術(shù)切口大小、手術(shù)時間、住院時間和手術(shù)出血量。

1.3.2臨床指標(biāo)：包括骨折愈合率、骨折愈合時間、骨折即刻及末次隨訪時的股骨遠(yuǎn)端外翻角(DFVR)、術(shù)后即刻及末次隨訪時的股骨遠(yuǎn)端外翻角及股骨角變化量。

1.3.3膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況：根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分進(jìn)行評估[7]，根據(jù)支撐、跛行、交鎖、疼痛、腫脹、不穩(wěn)定、爬樓梯、下蹲各項(xiàng)評分，總分為100分，優(yōu)為≥80分，良為79～60分，差為<60分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥：包括傷口感染、膝關(guān)節(jié)功能障礙、畸形愈合、骨不連、內(nèi)固定斷裂等。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組比較，觀察組手術(shù)切口小，手術(shù)出血量少，手術(shù)時間和住院時間短(P<0.01,P<0.05)。見表1。

表1 2組股骨中下段骨折手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2臨床指標(biāo)比較 2組骨折愈合率、術(shù)后即刻股骨角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組骨折愈合時間、末次隨訪股骨角、股骨角變化量均低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組股骨中下段骨折術(shù)后恢復(fù)相關(guān)情況比較

2.3膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 觀察組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組股骨中下段骨折膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

2.4并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組股骨中下段骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

股骨中下段骨折是外部暴力造成股骨部分?jǐn)嗔眩枪强瞥Ｒ娂膊8]。由于股骨是全身最大的長骨，故骨折后患者不僅存在典型的骨折癥狀，還可伴有神經(jīng)損傷，甚至可發(fā)生脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、擠壓綜合征及休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]。因此在根據(jù)患者外傷史、骨折部X線片及CT等檢查確診股骨中下段骨折后，需及時進(jìn)行復(fù)位、固定或手術(shù)治療，以穩(wěn)定骨折、減輕疼痛及減少并發(fā)癥，手術(shù)方式不同，股骨中下段骨折的療效和預(yù)后也不相同[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)切口大小、手術(shù)時間、住院時間及手術(shù)出血量均優(yōu)于對照組，表明逆行髓內(nèi)釘對患者的創(chuàng)傷更小，且操作更為簡便，可有效縮短患者的住院時間和手術(shù)時間。本研究結(jié)果同時顯示，觀察組骨折愈合時間、末次隨訪股骨角與股骨角變化量較對照組低，表明逆行髓內(nèi)釘較加壓鋼板內(nèi)固定對周圍軟組織的損傷更小，更利于骨折的愈合，且具有更強(qiáng)的穩(wěn)定性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，這與既往研究結(jié)果一致，表明逆行髓內(nèi)釘治療效果更佳，且損傷程度低，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[13]。分析其原因?yàn)榧訅轰摪鍍?nèi)固定主要材料為鋼板及滑動螺釘，雖然能幫助骨折部位進(jìn)行固定復(fù)位，但是其鋼板和螺釘會壓迫骨質(zhì)，易導(dǎo)致鋼板下的皮質(zhì)骨壞死、吸收，從而引起骨質(zhì)疏松的情況出現(xiàn)，繼而導(dǎo)致內(nèi)固定的松動或移位，使其穩(wěn)定性不足[14]。在愈合過程中骨折端變大，骨痂的生成受到影響，可導(dǎo)致多種不良預(yù)后的發(fā)生[15]。逆行髓內(nèi)釘其生物力學(xué)主要是靜止固定的，因此具有一定的承載能力，可維持一定程度的抵抗變形力，加之骨折近端和遠(yuǎn)端均被螺釘固定，從而一定程度上避免了骨折端的旋轉(zhuǎn)和重疊移位，極大地提升了內(nèi)固定的強(qiáng)度，增加了骨折端的穩(wěn)定性[16]。

綜上所述，逆行髓內(nèi)釘較加壓鋼板內(nèi)固定治療股骨中下段骨折的療效更優(yōu)，且穩(wěn)定性更強(qiáng)，術(shù)后并發(fā)癥更少，更利于骨折的愈合和膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)。