唐菲,謝言虎,章敏,解明然,柯立

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院),a 麻醉科，b 胸外科，合肥 230001

終末期肺病患者生活質(zhì)量低、生存時(shí)間短，肺移植可明顯改善患者生活質(zhì)量、提高生存期，是治療終末期肺部疾患的有效方法[1]。肺移植的成功開(kāi)展依賴(lài)于多學(xué)科的共同協(xié)作，肺移植的麻醉面臨著一些的特殊要求與困難，如單肺通氣、體外膜肺氧合技術(shù)(ECMO)的選擇、精準(zhǔn)的液體治療、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與維持以及血管活性藥物的合理應(yīng)用等。中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2017年6月至2019年9月行肺移植手術(shù)麻醉共22例，現(xiàn)就相關(guān)臨床問(wèn)題進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2017年6月至2019年9月行肺移植手術(shù)麻醉共22例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅲ～Ⅳ級(jí);男性19例,女性3例;年齡范圍20～66歲，年齡(44.0±12.8)歲；身高范圍160～176 cm，身高(167.3±4.5)cm；體質(zhì)量43～72 kg；體質(zhì)指數(shù)(BMI)范圍14.37～24.80 kg/m2,BMI(19.9±3.1)kg/m2;行雙側(cè)肺移植8例、左側(cè)肺移植5例、右側(cè)肺移植9例，其中5例在體外膜肺氧合(ECMO)輔助下完成手術(shù)。

1.2 麻醉處理

1.2.1 麻醉方法 監(jiān)測(cè)患者血壓(BP)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)和有創(chuàng)動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo)方案為：咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.8 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg和羅庫(kù)溴銨0.8～1.0 mg/kg，待下頜松弛后行插管，所有患者均選擇左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡協(xié)作定位，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，選擇壓力控制模式，吸氣壓力設(shè)為18～35 cmH2O，呼吸頻率為12～18次/min。麻醉維持采用丙泊酚、順阿曲庫(kù)銨、舒芬太尼及七氟烷靜吸復(fù)合麻醉。

1.2.2 麻醉監(jiān)測(cè) 常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、ECG、SpO2及有創(chuàng)動(dòng)脈壓；支氣管麻醉后經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入脈搏指示連續(xù)心排量(PiCCO)專(zhuān)用帶溫度探頭的壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管并接監(jiān)護(hù)儀(GE，Healthcare Finland Ov，型號(hào)：B650)，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)，右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置Swan-Ganz導(dǎo)管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓(PA)。PiCCO監(jiān)測(cè)心排出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、每搏量指數(shù)(SVI)、外周血管阻力(SVR)、舒張末期容積指數(shù)(GEDI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBI)和血管外肺水指數(shù)(EVLWI)等指標(biāo)。

同時(shí)監(jiān)測(cè)潮氣量、呼吸頻率、氣道壓及呼氣末二氧化碳(ETCO2)等，持續(xù)檢測(cè)尿量和體溫，間斷行血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查。

1.2.3 麻醉觀察指標(biāo) 記錄麻醉后5 min雙肺通氣時(shí)(T0)、手術(shù)開(kāi)始后20 min單肺通氣時(shí)(T1)、肺動(dòng)脈阻斷10 min時(shí)(T2)、肺動(dòng)脈開(kāi)放后20 min時(shí)(T3)、恢復(fù)雙肺通氣20 min后(T4)和手術(shù)結(jié)束平臥位10 min后(T5)共6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括肺動(dòng)脈壓(PAP)、中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)，雙肺移植患者的T2、T3及T4值取2次的平均值。同時(shí)記錄各時(shí)間點(diǎn)的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，包括pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)判斷標(biāo)準(zhǔn)：50%～75%為輕度降低，35%～49%為中度降低，34%以下為重度降低；肺動(dòng)脈壓(PAP)判斷標(biāo)準(zhǔn)：26～35 mmHg為輕度升高，36～45 mmHg為中度升高，>45 mmHg為重度升高。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 22例行肺移植手術(shù)麻醉患者中，行左肺移植術(shù)5例(22.7%)，右肺移植術(shù)9例(40.9%)，雙肺移植術(shù)8例(36.4%)；ECMO輔助共5例(22.7%)。原發(fā)病為矽肺10例(45.5%)；間質(zhì)性肺炎合并肺纖維化6例(27.3%)，包括支氣管擴(kuò)張2例(9.1%)、慢性阻塞性肺疾病2例(9.1%)、肺淋巴管肌瘤病1例(4.5%)、呼吸道化學(xué)性損傷1例(4.5%)。

2.2 術(shù)前心臟射血分?jǐn)?shù)、靜息肺動(dòng)脈壓及氧合指數(shù) LVEF降低：輕度17例，中度5例；PAP升高：中度5例，重度17例；氧合指數(shù)為200～300共4例，<200共18例。

2.3 術(shù)中各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果 T2時(shí)的PAP明顯高于其他各時(shí)點(diǎn)(P<0.05)、而T3、T4、T5時(shí)的PAP較T0時(shí)明顯降低(P<0.05)；T1、T2時(shí)的CVP明顯高于其他時(shí)點(diǎn)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 22例行肺移植手術(shù)麻醉患者術(shù)中各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)饨Y(jié)果

3 討論

行肺移植的患者大部分是終末期肺病患者，多表現(xiàn)為呼吸衰竭癥狀，同時(shí)合并有不同程度的肺動(dòng)脈高壓[2]。肺移植手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中需單肺呼吸、阻斷及開(kāi)放肺動(dòng)脈等，對(duì)患者的心肺功能影響較大。因此，在肺移植手術(shù)麻醉中，如何維持充分的氧合、維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)是保證肺移植手術(shù)成功的前提之一。

3.1 麻醉監(jiān)測(cè) 患者在麻醉誘導(dǎo)前監(jiān)護(hù)BP、ECG、SpO2及有創(chuàng)動(dòng)脈壓、頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測(cè)CVP，同時(shí)右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置Swan-Ganz導(dǎo)管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓PA，需要注意的是若決定或較大可能需ECMO輔助時(shí)應(yīng)選用左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，本研究中5例選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈監(jiān)測(cè)CVP，右側(cè)頸內(nèi)靜脈近心端放置Swan-Ganz導(dǎo)管，遠(yuǎn)心端放置ECMO頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管。22例患者均選用左側(cè)股動(dòng)脈穿刺并置入PICCO專(zhuān)用帶溫度探頭的壓力監(jiān)測(cè)管以監(jiān)測(cè)CO、CI、SVI、SVR、GEDI和EVLWI等指標(biāo)。其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括有體溫、麻醉深度等。需要提醒的是，由于監(jiān)測(cè)有創(chuàng)操作較多，可多人同時(shí)以縮短供肺的缺血時(shí)間。

3.2 呼吸管理 肺移植手術(shù)均需單肺通氣完成，本研究中所有患者均選擇左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管，左側(cè)相對(duì)右側(cè)對(duì)位更簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確性更高且不易移位。麻醉過(guò)程中根據(jù)SpO2及血?dú)夥治鲞m當(dāng)?shù)恼{(diào)整呼吸參數(shù)，必要的時(shí)候需改手動(dòng)控制呼吸。在肺移植手術(shù)中，由于患者術(shù)前肺功能損害一般較重，麻醉過(guò)程中允許高碳酸血癥進(jìn)行通氣調(diào)節(jié)[3]，在本研究中在單肺通氣過(guò)程中其PCO2均高于正常值。術(shù)中若出現(xiàn)進(jìn)行性SpO2下降、動(dòng)脈血氧分壓持續(xù)降低，經(jīng)更改呼吸參數(shù)、調(diào)整支氣管導(dǎo)管位置、吸痰等處理無(wú)效時(shí)需及時(shí)行ECMO支持，因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估是否需ECMO支持顯得尤為重要。

在肺移植麻醉中，血?dú)夥治鼋Y(jié)果PO2非常重要，單肺通氣對(duì)PO2的影響非常明顯。本研究中在單肺通氣過(guò)程中其明顯低于其他時(shí)間點(diǎn)，另本研究中在肺動(dòng)脈夾閉和開(kāi)放時(shí)PO2改善并不顯著，可能與其通氣/血流比值及缺血性肺血管收縮等代償有關(guān)[4]。

3.3 ECMO應(yīng)用 肺移植麻醉過(guò)程中需要單肺通氣，嚴(yán)重低氧血癥及夾閉肺動(dòng)脈都可能會(huì)進(jìn)一步加重肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致右心心力衰竭，ECMO對(duì)于糾正低氧血癥、降低肺動(dòng)脈壓及維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)均具有明顯的治療作用[5]，但ECMO中肝素的使用會(huì)加重術(shù)中出血、增加手術(shù)時(shí)間、增加住院費(fèi)用等缺點(diǎn)。目前關(guān)于是否在肺移植手術(shù)中常規(guī)使用ECMO尚存在爭(zhēng)論，有研究提示ECMO可減輕移植肺的損傷[6]；一項(xiàng)回顧性研究提示：ECMO較體外循環(huán)在早期恢復(fù)更好、90 d死亡率也更低[7]。本研究中，術(shù)前綜合評(píng)估患者術(shù)前肺動(dòng)脈高壓、心功能、氧合指數(shù)及單肺通氣后SpO2情況，有5例患者在ECMO輔助下完成手術(shù)麻醉的，其中一例術(shù)中出現(xiàn)進(jìn)行性SpO2下降、動(dòng)脈血氧分壓持續(xù)降低，經(jīng)更改呼吸參數(shù)、調(diào)整支氣管導(dǎo)管位置、吸痰等處理無(wú)效后中轉(zhuǎn)行ECMO輔助。

3.4 循環(huán)管理及肺動(dòng)脈高壓處理 肺移植麻醉中循環(huán)的管理面臨著很多挑戰(zhàn)，患者一般情況差，肺動(dòng)脈高壓、出血、肺動(dòng)脈夾閉和開(kāi)放等均會(huì)對(duì)循環(huán)產(chǎn)生一定的影響。本研究中，發(fā)現(xiàn)在肺移植麻醉時(shí)，CVP在時(shí)間點(diǎn)T1、T2較基礎(chǔ)值升高，其主要原因可能是手術(shù)操作、單肺通氣等原因?qū)е碌漠惓Ｉ?，而PAP在T2時(shí)明顯升高，主要與肺動(dòng)脈阻斷有關(guān)。因此，在肺移植麻醉中以CVP反映容量負(fù)荷存在明顯的局限性，需結(jié)合麻醉過(guò)程中實(shí)際情況，排除相關(guān)影響因素。研究表明GEDI 、ITBI在反映心臟前負(fù)荷的敏感性及特異性方面要明顯優(yōu)于CVP及PAWP，且其不受機(jī)械通氣影響[8]。

本研究中輸液原則是以濃縮紅細(xì)胞、人工膠體、白蛋白或血漿為主，晶體為輔的原則，重點(diǎn)預(yù)防肺水腫的發(fā)生。EVLWI是目前反映肺水腫最為敏感的指標(biāo)，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)肺水腫及早期治療均具有一定的指導(dǎo)意義[9-10]。本研究中EVLWI 維持在3.0～7.0 mL/kg，過(guò)低時(shí)加快補(bǔ)液，過(guò)高則減慢補(bǔ)液，必要時(shí)使用呋塞米脫水治療。在肺移植手術(shù)麻醉中，部分手術(shù)操作對(duì)循環(huán)影響較大，如肺動(dòng)脈阻斷與開(kāi)放以及肺靜脈左房袖吻合，有報(bào)道在阻斷肺動(dòng)脈時(shí)發(fā)生心跳驟停[11]；本研究中均采用了前列地爾肺動(dòng)脈給藥以降低肺動(dòng)脈壓，其對(duì)移植肺亦有明顯的保護(hù)作用[12]，同時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓變化情況及時(shí)調(diào)整用量,這與文獻(xiàn)報(bào)道[13]相符。另有研究報(bào)道小劑量NO吸入可以降低肺動(dòng)脈壓，可提高肺移植術(shù)后肺氧合功能[14]。

本研究中22例圍術(shù)期間死亡2例，均為術(shù)后右心功能衰竭經(jīng)ECMO輔助治療后仍不能改善；術(shù)后早期，胸腔出血2例，原因是胸腔內(nèi)彌漫性粘連滲血；支氣管胸膜漏5例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；12例出現(xiàn)不同程度的氣管狹窄，均發(fā)生于術(shù)后1～3個(gè)月，接受氣管鏡下球囊擴(kuò)張治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后5例出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染，經(jīng)氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣治療后治愈。由于肺移植手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后使用免疫抑制劑等原因，肺移植患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，因此，肺移植手術(shù)的成功需要多學(xué)科的綜合治療。