劉謙，陳洛婷，楊琬，陳文藝，沈琦，路蕊，于莉

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科/干部醫(yī)療科，北京 100730；2.中央音樂(lè)學(xué)院音樂(lè)學(xué)系音樂(lè)治療專(zhuān)業(yè)

老年醫(yī)學(xué)的目的是預(yù)防和治療與老年相關(guān)的疾病，最大限度維持或恢復(fù)老年人的功能，提高老年人的生活質(zhì)量，老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)不僅涉及各專(zhuān)業(yè)的軀體疾病，還包括失能、心理情緒問(wèn)題、認(rèn)知功能障礙、生命末期照護(hù)問(wèn)題、家庭社會(huì)支持系統(tǒng)問(wèn)題等。除了藥物治療手段外，非藥物治療方法也普遍應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。音樂(lè)治療(MT)是非藥物治療方法之一，是指經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后取得資格的專(zhuān)業(yè)音樂(lè)治療師與個(gè)體建立治療關(guān)系，利用具有臨床和循證學(xué)證據(jù)的音樂(lè)干預(yù)方式完成個(gè)體化的治療目標(biāo)[1]。音樂(lè)治療前通過(guò)個(gè)體化評(píng)估，制定計(jì)劃；在音樂(lè)治療過(guò)程中，治療師根據(jù)患者的治療目標(biāo)、音樂(lè)背景及喜好，利用歌唱、歌曲寫(xiě)作、即興創(chuàng)作以及音樂(lè)聆聽(tīng)等方法手段，進(jìn)行音樂(lè)治療干預(yù)。美國(guó)于1950年率先成立了音樂(lè)治療協(xié)會(huì)，標(biāo)志著音樂(lè)治療學(xué)作為一門(mén)新興的學(xué)科由此誕生，1989年中國(guó)音樂(lè)治療學(xué)會(huì)成立，1996年中央音樂(lè)學(xué)院成立音樂(lè)治療研究中心。目前美國(guó)、加拿大、德國(guó)、英國(guó)等地已將音樂(lè)治療廣泛應(yīng)用于的臨床，而我國(guó)僅有極少數(shù)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展音樂(lè)治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員及民眾對(duì)于音樂(lè)治療的認(rèn)知度普遍較低。

已有證據(jù)證實(shí)音樂(lè)治療可以改善認(rèn)知功能[2]、降低住院患者譫妄的發(fā)生率[3]，協(xié)助卒中后的功能康復(fù)[4]，緩解焦慮抑郁情緒[5]和改善老年人的睡眠障礙[6]；在緩和醫(yī)療領(lǐng)域，無(wú)論性別年齡，音樂(lè)治療普遍有效[5,7]，并可提高老年惡性腫瘤患者臨終期的生命質(zhì)量[8]。但目前關(guān)于開(kāi)展音樂(lè)治療過(guò)程的研究非常少。自2017年12月中央音樂(lè)學(xué)院音樂(lè)治療專(zhuān)業(yè)師生為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科患者開(kāi)展義務(wù)音樂(lè)治療，在音樂(lè)治療資源稀缺的條件下，醫(yī)護(hù)人員如何與音樂(lè)治療師密切配合，以更高效率的發(fā)揮音樂(lè)治療的作用，成為我們關(guān)注的問(wèn)題。本文通過(guò)分析2018年個(gè)體音樂(lè)治療患者的情況和過(guò)程，從而探討老年醫(yī)學(xué)科開(kāi)展音樂(lè)治療的模式。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2018年1月1日至2018年12月31日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院患者。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：安寧緩和醫(yī)療(癌與非癌疾病終末期)預(yù)期生存期有限、存在軀體及靈性痛苦的患者，認(rèn)知功能障礙，睡眠障礙，焦慮抑郁情緒，缺乏家庭社會(huì)支持。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重聽(tīng)力障礙或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙影響交流，不愿意音樂(lè)治療。

1.3 團(tuán)隊(duì)組成、分工與工作模式 (1)由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估癥狀、情緒、認(rèn)知功能、聽(tīng)力視力情況、家庭社會(huì)支持情況、靈性層次的痛苦；記錄喜歡的音樂(lè)類(lèi)型、歌曲；記錄入選患者的年齡、性別、教育程度、婚姻、宗教信仰、照護(hù)者、住院和出院時(shí)日常生活活動(dòng)能力(ADL)、是否入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、住院日；將ADL評(píng)分在70分及以下范圍的患者評(píng)定為中重度失能；應(yīng)用查爾森共病指數(shù)(CCI)評(píng)估共病狀況；計(jì)算入院時(shí)1年預(yù)后指數(shù)；出院時(shí)ADL得分減入院時(shí)ADL得分，分別判斷為無(wú)變化、上升和下降。(2)填寫(xiě)轉(zhuǎn)介單：包括患者的基本情況(年齡、性別、教育程度、語(yǔ)言、是否有宗教信仰)、主要診斷、軀體功能、情緒及認(rèn)知功能、音樂(lè)偏好、對(duì)音樂(lè)治療的期待。(3)音樂(lè)治療師制定音樂(lè)治療計(jì)劃。(4)音樂(lè)治療前醫(yī)生、護(hù)士和音樂(lè)治療師討論交流患者的情況。(5)實(shí)施個(gè)體音樂(lè)治療：每周1次，每周在病房中選擇2位患者，每位患者30～60 min。使用的樂(lè)器可選吉他、非洲鼓、串鈴、海洋鼓、排琴、沙蛋、響板、碰鈴等。應(yīng)用的主要技術(shù)：a.被動(dòng)式接受：患者聽(tīng)音樂(lè)治療師演奏歌曲、樂(lè)曲及音樂(lè)引導(dǎo)的想象；b.主動(dòng)式參與：患者與音樂(lè)治療師一起即興樂(lè)器演奏、唱歌、共同創(chuàng)作；c.談話(huà)：討論歌曲、音樂(lè)及感受，回憶過(guò)往，進(jìn)行生命回顧；d.引導(dǎo)患者繪畫(huà)并表達(dá)其中的意義。以上4種方式可結(jié)合運(yùn)用。(6)音樂(lè)治療結(jié)束后記錄音樂(lè)治療的方式、詢(xún)問(wèn)參與患者及家屬的感受。記錄患者參與音樂(lè)治療的次數(shù)。(7)醫(yī)生、護(hù)士與音樂(lè)治療師共同總結(jié)音樂(lè)治療的效果及進(jìn)一步干預(yù)的目標(biāo)。(8) 將音樂(lè)治療的過(guò)程及效果以文字形式反饋給安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行信息溝通。隨訪(fǎng)患者的轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 總體臨床特征 共有30例患者接受音樂(lè)治療，年齡85(81，91)歲，總體人群的臨床特征見(jiàn)表1。主要診斷分別是心腦疾病(n=12,40%)、惡性腫瘤(n=8,26.7%)、感染性疾病(n=4,13.3%)、消化系統(tǒng)良性疾病(n=4,13.3%)和糖尿病(n=2,6.7%)。80歲及以上占80%，住院天數(shù)17(12，30)d，入院ADL70(40，95)分，音樂(lè)治療次數(shù)1～5次，共病指數(shù)4(2.5，7.5)分，1年預(yù)后指數(shù)4(1，9)分。住院期間死亡1人，入院時(shí)1年預(yù)后指數(shù)14分；出院后1月內(nèi)死亡3人，住院時(shí)1年預(yù)后指數(shù)均為13分。

表1 30例接受音樂(lè)治療患者的臨床特征

2.2 音樂(lè)治療目的及情況 30例患者音樂(lè)治療目標(biāo)分別為焦慮抑郁(n=14,46.7%)、安寧緩和醫(yī)療(n=7,23.3%)、認(rèn)知功能障礙(n=6,20.0%)、譫妄(n=2,6.7%)及喪親哀傷(n=1,3.3%)。具體音樂(lè)治療方式見(jiàn)表2。音樂(lè)治療過(guò)程中無(wú)患者退出，共有8位患者家屬共同參與，患者及家屬均對(duì)音樂(lè)治療結(jié)果表示滿(mǎn)意。其中1位患者原發(fā)疾病診斷為直腸癌、肝轉(zhuǎn)移，住院期間接受2次手術(shù)，曾入住ICU，住院49 d，術(shù)后擬進(jìn)行化療，患者及家屬情緒焦慮抑郁，對(duì)于疾病不能完全接受，存在軀體疼痛、睡眠障礙、情緒緊張，接受5次音樂(lè)治療，首先進(jìn)行背景音樂(lè)下語(yǔ)言引導(dǎo)身體放松，患者述精神緊張得到明顯緩解，之后先后應(yīng)用繪畫(huà)、談話(huà)、通過(guò)歌詞及音樂(lè)創(chuàng)作，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)生命中最珍視的事情，完成向妻子的道謝和道愛(ài)，增強(qiáng)了對(duì)未來(lái)化療的信心。

表2 30例接受音樂(lè)治療患者的具體治療情況

3 討論

通過(guò)1年中對(duì)30位患者共進(jìn)行了43次個(gè)體音樂(lè)治療，初步探索出“篩選-評(píng)估-轉(zhuǎn)介-制定計(jì)劃-討論-實(shí)施治療-反饋-總結(jié)”的模式[9]，根據(jù)患者、家屬及參與醫(yī)生的反饋，整體治療效果理想。

在篩選患者時(shí)，需要注意的問(wèn)題包括：首先要有音樂(lè)治療的目標(biāo)，主持本研究的科室為老年醫(yī)學(xué)科，具有安寧療護(hù)工作小組，因此目標(biāo)人群確定為癌與非癌疾病預(yù)期生存有限、存在軀體及靈性痛苦的患者，或存在焦慮抑郁情緒、認(rèn)知功能障礙、譫妄、缺乏家庭社會(huì)支持的患者，其次在篩選患者時(shí)需要征求患者的意愿，由于音樂(lè)治療在國(guó)內(nèi)尚未普及，大眾的認(rèn)知度較低，進(jìn)行音樂(lè)治療仍有一定阻礙，大部分患者認(rèn)為音樂(lè)治療只是表演或聽(tīng)歌曲，部分患者認(rèn)為醫(yī)院環(huán)境不適宜進(jìn)行音樂(lè)治療，經(jīng)過(guò)解釋音樂(lè)治療的方式和目的，大部分患者愿意嘗試，但有小部分患者仍然持拒絕態(tài)度，本研究中經(jīng)過(guò)篩選、解釋及征求患者意愿后均順利完成。再次，在以急性醫(yī)療為主的三級(jí)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科開(kāi)展音樂(lè)治療，應(yīng)充分考慮到患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、軀體功能，本研究患者的主要診斷為惡性腫瘤、心腦疾病及感染性疾病(占80%)，因此在選擇患者時(shí)主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的參與非常重要，應(yīng)選擇適宜的時(shí)機(jī)。

關(guān)于音樂(lè)治療轉(zhuǎn)介前評(píng)估問(wèn)題，因?yàn)橐魳?lè)治療師非全職工作于醫(yī)院環(huán)境，每周進(jìn)入醫(yī)院時(shí)間有限；同時(shí)，三級(jí)醫(yī)院老年科患者病情相對(duì)危重、復(fù)雜；全面了解患者關(guān)注的問(wèn)題和需求，對(duì)于制定音樂(lè)治療的干預(yù)措施至關(guān)重要[10]，音樂(lè)治療必須適應(yīng)個(gè)人喜好，才能從干預(yù)中獲益[11]，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持、醫(yī)護(hù)做好橋接作用非常重要，本研究分別從老年醫(yī)學(xué)角度和音樂(lè)治療角度對(duì)患者加以評(píng)估，以確定治療目標(biāo)，為音樂(lè)治療師制定計(jì)劃提供信息。醫(yī)護(hù)與音樂(lè)治療師的密切配合，充分溝通，保證了音樂(lè)治療的順利進(jìn)行。

從音樂(lè)治療師角度來(lái)說(shuō)，需具備較高的專(zhuān)業(yè)水平，在治療過(guò)程中需要一定程度的靈活性，不斷觀察和做出臨床判斷[5]，能夠根據(jù)患者的狀態(tài)、對(duì)音樂(lè)治療的反應(yīng)，靈活運(yùn)用專(zhuān)業(yè)技術(shù)，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了轉(zhuǎn)介信息，但仍需在音樂(lè)治療中不斷評(píng)估和調(diào)整，以達(dá)到治療目標(biāo)。

音樂(lè)治療在我國(guó)尚未普及，不僅患者對(duì)此了解甚少，醫(yī)護(hù)人員也是如此，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行音樂(lè)治療相關(guān)教育有助于順利進(jìn)行[5]；同時(shí)為了完善多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的工作模式，個(gè)案小結(jié)是向醫(yī)護(hù)人員普及音樂(lè)治療知識(shí)的非常好的途徑。本研究每周音樂(lè)治療結(jié)束后當(dāng)日，參與者將患者的情況、音樂(lè)治療的過(guò)程、患者或家屬的反應(yīng)、參與者本人的感受通過(guò)文字記錄下來(lái)，分享在工作微信群，使主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士更加了解患者的狀況，使團(tuán)隊(duì)成員逐漸了解音樂(lè)治療的相關(guān)信息。主管醫(yī)生在診治患者軀體疾病的同時(shí)，逐漸提高對(duì)心理情緒、軀體功能及家庭社會(huì)支持的關(guān)注度，轉(zhuǎn)介患者也更加有針對(duì)性和目標(biāo)性。

本研究為醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年醫(yī)學(xué)科開(kāi)展個(gè)體音樂(lè)治療提供了經(jīng)驗(yàn)，以“篩選-評(píng)估-轉(zhuǎn)介-制定計(jì)劃-討論-實(shí)施治療-反饋-總結(jié)”的模式，圍繞音樂(lè)治療目標(biāo)篩選患者，將老年綜合評(píng)估和音樂(lè)評(píng)估相結(jié)合，老年醫(yī)學(xué)科人員與音樂(lè)治療師密切配合有助于音樂(lè)治療的順利進(jìn)行并取得良好效果。但本研究存在一定局限性，是觀察性研究，非病例對(duì)照研究，未進(jìn)行定量指標(biāo)的音樂(lè)治療效果評(píng)估。目前音樂(lè)治療也存在一定的挑戰(zhàn)，醫(yī)護(hù)及患者對(duì)音樂(lè)治療的認(rèn)知度較低，醫(yī)院中沒(méi)有音樂(lè)治療師崗位；音樂(lè)治療資源非常缺乏，具有音樂(lè)治療資格的治療師數(shù)量非常少，我國(guó)設(shè)有音樂(lè)治療專(zhuān)業(yè)的高校少之又少，每年畢業(yè)人數(shù)有限；再次，醫(yī)療付費(fèi)系統(tǒng)中，沒(méi)有相應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目，更不在醫(yī)保范圍內(nèi)。未來(lái)需要進(jìn)一步開(kāi)展音樂(lè)治療在老年領(lǐng)域的臨床研究，尤其是針對(duì)不同老年問(wèn)題的療效評(píng)價(jià)，從而提供循證學(xué)證據(jù)。