王俊先,束鵬,曹玉萍,何微,李小萍

安徽省第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科,合肥 230011

消化性潰瘍是消化系統(tǒng)常見的疾病之一，而上消化道出血又是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。血清胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)水平與胃黏膜酸分泌功能及消化性潰瘍的發(fā)生密切相關[1]。胃泌素17(G-17)是胃泌素的活性形式，調(diào)節(jié)胃酸分泌的主要激素[2]。關于消化性潰瘍及消化性潰瘍合并出血患者血清PGⅠ、PGⅡ以及G-17變化的臨床研究較少。本研究通過觀察單純消化性潰瘍患者與合并出血患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ(PGR)以及G-17水平變化，探討消化性潰瘍患者血清G-17及PGR的變化對消化性潰瘍合并上消化道出血風險的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2015年7月至2019年11月就診于安徽省第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科并診斷為消化性潰瘍的患者199例，行血清G-17、PGⅠ、PGⅡ的檢測，并計算PGR值，其中男性138例，女性61例；年齡(50.4±16.2)歲。單純消化性潰瘍組107例，其中男性75例，女性32例；年齡(52.6±14.7)歲；十二指腸潰瘍49例，胃潰瘍45例，復合性潰瘍13例。消化性潰瘍伴上消化道出血組92例，其中男性63例，女性29例；年齡(47.9±17.4)歲；十二指腸潰瘍64例，胃潰瘍20例，復合性潰瘍8例。對胃潰瘍或復合性潰瘍患者進行常規(guī)病理學檢查排除高級別瘤變或癌變。所有患者經(jīng)14C尿素呼氣試驗(14C-UBT)確定為幽門螺旋桿菌陽性。消化性潰瘍合并出血組年齡相對較單純潰瘍組低(P=0.040)，而單純潰瘍組及潰瘍合并出血組患者在性別構(gòu)成比上差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 排除標準 (1)內(nèi)鏡病理提示有惡性腫瘤或重度不典型增生者；(2)幽門螺桿菌(H.pylori)為陰性或未行H.pylori檢測者；(3)有過胃、食管或十二指腸手術史者；(4)有嚴重心肺疾病等可能影響胃泌素或胃蛋白酶原分泌的；(5)長期服用阿司匹林、氯吡格雷或使用肝素等抗血小板藥、抗凝藥者；(6)長期服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥或糖皮質(zhì)激素者；(7)合并有其他嚴重消化系統(tǒng)疾病者；(8)應激性潰瘍或應激性潰瘍合并出血者；(9)其他原因引起的非潰瘍性上消化道出血；(10)長期服用質(zhì)子泵抑制劑者；(11)確診胃泌素瘤者。

1.3 PG和G-17檢測 空腹采集血約5 mL，靜置后分離血清后，即用于檢測。采用免疫熒光法檢測血清PGⅠ、PGⅡ、G-17水平，并計算PGR；血清胃蛋白酶原試劑盒購自必歐瀚生物技術(合肥)有限公司；酶標儀由購自奧地利Anthos公司。

上述指標正常參考值為：PGⅠ：70～165 μg/L，PGⅡ：3～15 μg/L，PGR：7～20，G-17：1～15 pmol/L。

1.4 統(tǒng)計學處理 用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；通過ROC曲線分析G-17對消化性潰瘍是否出血預測效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血清PGⅠ、PGⅡ、PGR以及G-17水平比較 兩組比較，PGR和G-17兩指標在消化性潰瘍合并上消化道出血組明顯偏高(P<0.05)。消化性潰瘍合并上消化道出血組的各亞組G-17均對應高于單純消化性潰瘍組的各亞組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR以及G-17水平比較

2.2 血清G-17水平與消化性潰瘍合并出血的關系 血清G-17水平高于正常參考值上限的消化性潰瘍患者中，約有73.2%的患者并發(fā)上消化道出血。而G-17≤15 pmol/L的患者中，僅有約27.4%的患者合并有上消化道出血，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。此外，PGⅠ、PGⅡ、PGR的改變與消化性潰瘍合并出血的比例無顯著關聯(lián)。

表2 各組患者血清G-17水平改變與消化性潰瘍合并出血的關系[例(%)]

2.3 血清G-17、PGⅠ、PGⅡ及PGR對消化性潰瘍合并出血的預測效能 對單純消化性潰瘍組和合并上消化道出血組血清G-17水平做ROC曲線分析，其曲線下面積(AUC)為0.866，依據(jù)約登指數(shù)確定G-17最優(yōu)臨界值為9.86 pmol/L。對應的預測敏感性為90.2%，特異性為68.2%，見圖1。

圖1 血清G-17對消化性潰瘍合并出血的預測效能

再對單純消化性潰瘍組和合并上消化道出血組血清PGⅠ、PGⅡ及PGR水平進行ROC曲張分析，其曲線下面積分別是0.599、0.496、0.598，三種指標對消化性潰瘍合并上消化道出血的預測效能均不佳(圖2)。

圖2 血清PGⅠ、PGⅡ及PGR對消化性潰瘍合并出血的預測效能

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，無論在胃或十二指腸潰瘍患者中，合并上消化道出血者，胃泌素水平均顯著升高。G-17水平升高的消化性潰瘍患者并發(fā)出血的比例明顯高于該指標正常的患者。因此，對于消化性潰瘍患者，完善血清胃泌素水平檢測可能對評估其并發(fā)出血的風險有一定的作用。G-17預測消化性潰瘍合并出血風險的效能做ROC曲線分析，最優(yōu)臨界值具有較好的敏感性，在內(nèi)鏡檢查前評估是否存在較高出血風險并指導進行及時干預，例如使用更高劑量質(zhì)子泵抑制劑治療、配合局部物理或化學止血等方法[3]，可減少出血發(fā)生率，改善整體預后。

胃蛋白酶原是由不同部位的胃黏膜組織所分泌的蛋白酶原，根據(jù)其免疫原性分類可以分為PGⅠ、PGⅡ兩個亞型，檢測PGⅠ、PGⅡ可以了解不同部位的胃黏膜的胃酸分泌功能[4]。激活后的胃蛋白酶可以參與消化性潰瘍的產(chǎn)生、破壞潰瘍合并出血時的凝血機制，可能會影響潰瘍出血的轉(zhuǎn)歸。本研究分析了血清PGⅠ、PGⅡ、PGR等指標在潰瘍合并出血患者中的變化，并未發(fā)現(xiàn)與G-17類似的結(jié)果，這可能是因為胃蛋白酶原的分泌受胃黏膜萎縮、異性增生等病變的影響較之出血更顯著等原因[5]。

盡管本研究排除了一些可能影響G-17和胃蛋白酶原分泌的因素，但其他如飲酒[6]、抽煙[7]、年齡[8]及胃黏膜本身病變[9-10]等因素都可能會影響血清G-17和胃蛋白酶原的水平，而我們的研究并未將這些因素的影響考慮在內(nèi)，本研究具有一定的局限性。

總之， G-17在消化性潰瘍合并出血患者中明顯升高，血清G-17水平預測消化性潰瘍是否合并出血，具有較高敏感性，這可能對評估消化道潰瘍患者出血風險具有一定的作用，而血清PGⅠ、PGⅡ及PGR水平變化對預測消化性潰瘍合并出血風險并無價值。